肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)存在肩胛骨動(dòng)力障礙的偏癱肩痛患者康復(fù)效果的影響

鄧思敏，陳偉杰，陸宇瑤，張蒙蒙，郭現(xiàn)輝

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523000）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是腦卒中后常見(jiàn)的致殘性后遺癥之一[1]。HSP患病率在16%～84%，約70%的患者具有明顯的臨床癥狀[2]。該病通常發(fā)生于腦卒中后2～3個(gè)月[3]。HSP嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，減少其肢體活動(dòng)，降低其生活質(zhì)量[4]。臨床對(duì)于HSP的病因仍存在爭(zhēng)議且其影響因素較多[5]，但常見(jiàn)的病因包括肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馑沙?、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肌肉張力增加、撞擊綜合征、肩周炎、臂叢損傷和丘腦綜合征[6]。肩胛骨參與構(gòu)成肩關(guān)節(jié)，HSP患者因肩周軟組織張力異常，導(dǎo)致肩胛骨的位置或運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)異常，出現(xiàn)肩胛骨動(dòng)力障礙（scapular dyskinesis，SD）。SD是指肩胛骨靜息態(tài)位置或運(yùn)動(dòng)模式異常[7]。雖然有研究探討了肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)HSP患者的影響[8]，但關(guān)于肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)存在SD的HSP患者康復(fù)效果的影響的研究較少。因此，該研究選取2019年7月—2021年2月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的19例存在SD的HSP患者為對(duì)象，探討肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的19例存在SD的HSP患者為研究對(duì)象，通過(guò)抽簽法將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組9例，5例男性，4例女性；平均年齡（59.11±9.10）歲；平均身高（166.11±6.41）cm；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.32±1.34）kg/m2；平均病程（3.11±0.99）個(gè)月。對(duì)照組10例，6例男性，4例女性；平均年齡 （56.60±10.61）歲；平均身高（166.50±6.82）cm；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.12±1.91）kg/m2；平均病程（2.85±1.11）個(gè)月。對(duì)照組與研究組患者的性別、年齡、身高等一般資料進(jìn)行比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?shū)。該研究方案獲得了東華醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，均行CT/MRI檢查確診為腦出血或腦梗死；（2）單側(cè)肢體偏癱，伴隨肩痛；（3）生命體征平穩(wěn)，無(wú)認(rèn)知功能障礙，能配合康復(fù)訓(xùn)練；（4）年齡在20～80歲之間；（5）病程在6個(gè)月以?xún)?nèi)；（6）采用視觸診結(jié)合法[10]，按照Uhl等[11]提出的Yes or No分型，Yes表示肩胛骨存在動(dòng)力障礙，NO表示肩胛骨不存在動(dòng)力障礙，所有研究對(duì)象均為Yes型，均存在SD且三位臨床醫(yī)生評(píng)定結(jié)果一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙或既往對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)存在疾患者；（2）既往患有其他腦部疾病或有腦部手術(shù)史者；（3）心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙或衰竭者；（4）脊柱畸形者，如側(cè)彎、后凸等；（5）其他原因?qū)е律现δ苷系K者；（6）有肩胛骨骨折、腫瘤等病史者；（7）入組前1年內(nèi)有肩關(guān)節(jié)脫位或肩部手術(shù)史者；（8）入組前1個(gè)月內(nèi)有頸部或上肢直接外傷史者；（9）下肢活動(dòng)受限，長(zhǎng)期拄拐患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療，主要包括肢體擺放、運(yùn)動(dòng)療法（主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、神經(jīng)促通技術(shù)等）和物理因子治療（如功能性電刺激等），每次60 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d，共干預(yù)4周。

研究組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括：（1）肩胛骨上旋，患者取坐位，肩外展90°，肘屈曲90°，囑患者肩外展到180°時(shí)保持；（2）后擺抬臂：患者取四點(diǎn)跪位，囑患者緩慢向后擺動(dòng)身體，直到臀部接觸到雙腳跟后抬高手臂；（3）肩胛骨平面肩外展120°以上：患者取坐位，在肩胛骨平面120°以上進(jìn)行肩外展；（4）聳肩：患者取坐位，囑患者將雙肩移動(dòng)到盡可能高的位置，然后降低，囑不能屈肘或移動(dòng)身體；（5）肩胛提肌和胸小肌伸展：①肩胛提肌伸展：患者取坐位，手放在肩胛間區(qū)域，并向頸側(cè)屈曲；②胸小肌伸展：角/墻拉伸。根據(jù)患者上肢功能恢復(fù)情況采用被動(dòng)、助力或主動(dòng)活動(dòng)，上述訓(xùn)練10～15次為1組，每次共訓(xùn)練3組，每次60 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d，共干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：分別于干預(yù)前后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，要求患者在0～10 cm的視覺(jué)尺度上標(biāo)記其感受到的疼痛程度，分別對(duì)應(yīng)0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表難以忍受的疼痛[12]。

（2）上肢功能：分別于干預(yù)前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）[13]進(jìn)行評(píng)定，主要涉及上肢的反射活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)控制和肌肉力量等內(nèi)容，共33項(xiàng)，各項(xiàng)最高分為2分，總分66分，評(píng)分越高表示上肢功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料，如年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、病程、VAS評(píng)分和FMUE評(píng)分等均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別等，用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛程度對(duì)比

干預(yù)前，對(duì)照組與研究組患者的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與各組干預(yù)前相比，對(duì)照組與研究組患者的VAS評(píng)分均降低，且與對(duì)照組相比，研究組VAS評(píng)分明顯更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.2 兩組干預(yù)前后上肢功能對(duì)比

干預(yù)前，對(duì)照組與研究組患者的FMA-UE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與各組干預(yù)前相比，對(duì)照組與研究組患者的FMA-UE評(píng)分均升高，且與對(duì)照組相比，研究組FMA-UE評(píng)分明顯更高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后FMA-UE評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后FMA-UE評(píng)分比較[（±s），分]

?

3 討 論

偏癱患者出現(xiàn)肩痛和上肢功能障礙的原因復(fù)雜[14]，與運(yùn)動(dòng)功能降低[3]、活動(dòng)范圍縮小[15]和軀體感覺(jué)障礙[16]有關(guān)。常規(guī)康復(fù)治療包括肢體擺放、運(yùn)動(dòng)療法（如主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、神經(jīng)促通技術(shù)等）和物理因子治療（如功能性電刺激等）。肢體擺放可以有效預(yù)防因偏癱后肌肉力量和感覺(jué)的減退而出現(xiàn)的肩周問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)療法可以有效地改善患者肩周的運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及軀體感覺(jué)。功能性電刺激是通過(guò)電流的傳導(dǎo)產(chǎn)生不同頻率的脈沖，從而影響神經(jīng)通路的疼痛傳導(dǎo)機(jī)制，通過(guò)對(duì)外加電流的頻率及強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以激活不同的疼痛反應(yīng)機(jī)制，當(dāng)對(duì)患者施加低頻率、高強(qiáng)度的外加電流時(shí)，可以激活阿片類(lèi)傷害性感受器，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)；當(dāng)對(duì)患者施加高頻率、低強(qiáng)度的外加電流時(shí)，快速作用的Aβ傳入(機(jī)械感受器中的感覺(jué)刺激)可以抑制疼痛刺激，通過(guò)緩慢運(yùn)動(dòng)的傳入Aδ和C通路[17]。因此，經(jīng)常規(guī)康復(fù)治療，患者的疼痛程度和上肢功能均較干預(yù)前得到一定改善。

該研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加了肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練，肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練與既往的肩胛帶控制訓(xùn)練不同，其主要糾正SD[18]。SD為肩胛骨靜息狀態(tài)的位置和運(yùn)動(dòng)模式異常[19]。Kibler等[20]將Yes型SD分為三型：Ⅰ型為肩胛骨下內(nèi)側(cè)緣異常突起，Ⅱ型為整個(gè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)突起，Ⅲ型為肩胛骨上界發(fā)生上移或肩胛骨向前移位緊貼胸壁。不同類(lèi)型的SD涉及不同的肌肉群，在肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練中需要根據(jù)SD的類(lèi)型選擇針對(duì)性的訓(xùn)練方式，具體SD分型如下：Ⅰ型表現(xiàn)為前鋸肌和下斜方肌激活不足，胸小肌過(guò)度激活；Ⅱ型表現(xiàn)為中斜方肌和下斜方肌激活不足，肩胛下肌和大圓肌過(guò)度激活；Ⅲ型中肩胛骨上界上移，表現(xiàn)為上斜方肌和肩胛提肌過(guò)度激活，胸小肌和前鋸肌激活不足，而肩胛骨向前移位緊貼胸壁表現(xiàn)為胸小肌和前鋸肌過(guò)度激活[21-22]。在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，針對(duì)激活不足的肌肉需要加強(qiáng)力量訓(xùn)練，對(duì)于過(guò)度激活的肌肉需要進(jìn)行牽伸訓(xùn)練。

肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練包括肩胛骨上旋、后擺抬臂、肩胛骨平面肩外展120°以上、聳肩、肩胛提肌和胸小肌伸展。肩胛骨上旋運(yùn)動(dòng)起始位為肩外展90°，按照盂肱節(jié)律，肩胛骨按比例參與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，在90°以上繼續(xù)外展的過(guò)程中主要訓(xùn)練的肌肉為前鋸肌和上斜方肌。后擺抬臂，起始位為四點(diǎn)跪位，患者在后擺至臀部時(shí)肩胛骨壓低下旋，主要訓(xùn)練的肌肉為肩胛提肌、胸小肌和下斜方肌，同時(shí)牽伸肩胛下肌和大圓肌，再抬臂肩胛骨外展抬高上旋，主要訓(xùn)練的肌肉為胸小肌、肩胛提肌、前鋸肌和上斜方肌。肩胛骨平面肩外展120°時(shí)肩胛骨抬高主要訓(xùn)練的肌肉為肩胛提肌和中上斜方肌。聳肩主要訓(xùn)練肩胛提肌和上斜方肌。肩胛提肌和胸小肌伸展主要為牽伸訓(xùn)練，放松過(guò)度激活的肌肉。通過(guò)肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練能夠協(xié)調(diào)肩胛骨周?chē)募∪海_(dá)到糾正SD的目的。

該文研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，與各組干預(yù)前比較，對(duì)照組與研究組患者的VAS評(píng)分均降低，F(xiàn)MA-UE評(píng)分均升高，且與對(duì)照組相比，研究組VAS評(píng)分明顯更低，F(xiàn)MA-UE評(píng)分明顯更高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練在改善存在SD的HSP患者的疼痛程度和上肢功能方面優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療。

綜上所述，對(duì)于存在SD的HSP患者，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練，能夠明顯緩解患者的疼痛程度，改善其上肢功能，值得推廣應(yīng)用。