基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門在慢性病管理中的作用探討

李運(yùn)華 雷騰

[摘? ? 要] 慢性病管理包括疾病的準(zhǔn)入、干預(yù)、治療、評(píng)估等環(huán)節(jié)，需要多部門之間的配合。當(dāng)前我國慢性病管理主要由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)項(xiàng)目，但因?yàn)榘l(fā)展存在不足，導(dǎo)致慢性病管理陷入困境。突出表現(xiàn)在衛(wèi)生行政部門未能主導(dǎo)建立完善的慢性病管理體系、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法提供完善的服務(wù)項(xiàng)目。針對(duì)慢性病管理中衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部變革動(dòng)力不足的問題，可以使第三方付費(fèi)者，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門積極主動(dòng)地參與到慢性病管理的環(huán)節(jié)中，發(fā)揮醫(yī)?；鸾?jīng)濟(jì)杠桿作用，在一定程度上解決慢性病管理中衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門存在的問題。在此基礎(chǔ)上，從病種準(zhǔn)入、支付方式、考核評(píng)估、信息化建設(shè)等管理環(huán)節(jié)來強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門作用的發(fā)揮，促進(jìn)慢性病管理的日臻完善。

[關(guān)鍵詞] 慢性病管理;醫(yī)療保險(xiǎn);基本醫(yī)療保險(xiǎn);作用機(jī)制

[中圖分類號(hào)] C913.7? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)] 1002-8129（2021）02-0031-08

我國慢性病發(fā)生率逐年攀升。慢性病給人們生命健康帶來威脅的同時(shí)，也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。慢性病具有進(jìn)程相對(duì)緩慢、并發(fā)癥相對(duì)多的特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)表明，在慢性病發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)階段采取全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理方式，可以延緩慢性病患者疾病進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。因此，強(qiáng)化對(duì)慢性病的管理，可以節(jié)約醫(yī)療資源，提升慢性病患者的健康水平，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

慢性病管理通過整合性醫(yī)療資源的介入與溝通，提高病人自我照護(hù)效果，以形成一個(gè)完整的體系[2]。慢性病管理組成包括人群鑒定過程、循證實(shí)踐導(dǎo)則、合作性的實(shí)踐模式、提供管理服務(wù)項(xiàng)目，過程和結(jié)果的監(jiān)督評(píng)估等[3]。慢性病管理主要特點(diǎn)就是通過管理手段，將相關(guān)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，避免患者已確診的疾病往重度發(fā)展。因此在慢性病管理中，應(yīng)對(duì)整個(gè)疾病發(fā)展過程提供相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目，包括對(duì)已確診疾病的干預(yù)及治療等。這就要求多部門展開合作，明確各個(gè)部門在慢性病管理環(huán)節(jié)上發(fā)揮的作用，形成慢性病管理體系。

我國慢性病管理起步時(shí)間較晚，目前尚沒有形成完整的理論框架，主要是以項(xiàng)目的形式在地方展開試點(diǎn)。在當(dāng)前的慢性病管理合作中，重視衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部之間的合作，實(shí)行以衛(wèi)生行政部門為主導(dǎo)者，醫(yī)療衛(wèi)生部門為健康管理服務(wù)項(xiàng)目的提供者的機(jī)制。我國慢性病管理在取得一定成績的同時(shí)，也面臨著困境。

一、我國慢性病管理面臨的困境

慢性病管理包括疾病的準(zhǔn)入、干預(yù)、治療、評(píng)估等環(huán)節(jié)，需要多部門之間進(jìn)行合作，各部門需要在慢性病管理各個(gè)環(huán)節(jié)承擔(dān)不同的職責(zé)，如行政部門牽頭建立完善的慢性病管理環(huán)節(jié)、明確慢性病管理的籌資渠道等;醫(yī)療衛(wèi)生部門提供慢性病管理過程中所需要的服務(wù)項(xiàng)目;建立統(tǒng)一的慢性病管理信息系統(tǒng)等。從部門合作的角度看，當(dāng)前我國慢性病管理存在的主要問題是衛(wèi)生部門不能有效提供管理服務(wù)項(xiàng)目;衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)能力弱，慢性病管理環(huán)節(jié)不健全、籌資機(jī)制不完善，未形成完善的慢性病管理信息系統(tǒng)。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生部門無法提供全面的慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目

醫(yī)療衛(wèi)生部門提供覆蓋整個(gè)疾病發(fā)展過程的服務(wù)項(xiàng)目是開展慢性病管理的前提，包括基層衛(wèi)生部門與上級(jí)衛(wèi)生部門共同提供預(yù)防、干預(yù)、治療等方面的服務(wù)。慢性病管理主要是在社區(qū)展開，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢性病管理服務(wù)的主要提供者，但我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不充分、基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診機(jī)制不明確，且公立醫(yī)院普遍重醫(yī)輕防，缺乏慢性病管理的意識(shí)，因此目前醫(yī)療衛(wèi)生部門還無法提供全面的慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目。

在基層開展慢性病管理是應(yīng)對(duì)慢性病威脅的有效途徑。但由于目前政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入過少，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展不均衡，主要表現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施落后，全科醫(yī)生人力基礎(chǔ)薄弱，服務(wù)內(nèi)容相對(duì)有限且服務(wù)水平低，致使慢性病患者最基本的醫(yī)療服務(wù)需求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中難以得到滿足。同時(shí)慢性病管理包括預(yù)防、干預(yù)、治療等環(huán)節(jié)，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都應(yīng)該參與到慢性病管理中并提供相對(duì)應(yīng)的服務(wù)，因此醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分工合作、上下聯(lián)動(dòng)很重要。基層醫(yī)院進(jìn)行慢性病管理，可以減輕上級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，便于對(duì)慢性病患者開展長期跟蹤;上級(jí)醫(yī)院有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，能夠向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)和人力支持，提高慢性病管理的質(zhì)量和效益。但在當(dāng)前慢性病管理中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間缺乏協(xié)同，轉(zhuǎn)診條件與轉(zhuǎn)診程序均不明確，分級(jí)診療未有效落實(shí)，使醫(yī)療衛(wèi)生體系無法實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病全過程進(jìn)行規(guī)范化管理。

另外，公立醫(yī)院開展慢性病管理主動(dòng)性弱，也是醫(yī)療衛(wèi)生部門無法提供全面的慢性病管理服務(wù)的原因之一。我國公立醫(yī)院的功能定位是以疾病的治療為主，在醫(yī)療資源有限的情況下，醫(yī)院內(nèi)部開展慢性病管理的主動(dòng)性必然會(huì)較弱。在慢性病領(lǐng)域，當(dāng)前公立醫(yī)院主要承擔(dān)的是疾病病例登記報(bào)告、患者診療等工作[4]。隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，需要拓展其服務(wù)功能以適應(yīng)人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務(wù)，從人力、財(cái)力、物力等方面加大對(duì)慢性病管理的支持力度。

（二）衛(wèi)生行政部門對(duì)慢性病管理的主導(dǎo)能力弱

我國衛(wèi)生行政部門是各轄區(qū)慢性病公共衛(wèi)生的實(shí)施者。在慢性病領(lǐng)域，功能定位是對(duì)未確診慢性疾病的預(yù)防，側(cè)重的是一種公共服務(wù)，而慢性病管理本義上針對(duì)的是已確診疾病，其中的預(yù)防是避免已確診疾病的惡化，故不能將二者混淆。由此可見，當(dāng)前由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的慢性病管理，與衛(wèi)生行政部門的功能定位不相符合，從而導(dǎo)致其對(duì)慢性病管理的主導(dǎo)能力偏弱，其不足主要表現(xiàn)在籌資機(jī)制不健全、對(duì)公立醫(yī)院的影響弱、未能建立完整的慢性病管理環(huán)節(jié)等方面。

當(dāng)前慢性病管理籌資渠道單一，資金不足。目前以試點(diǎn)形式開展的慢性病管理實(shí)踐屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系，由政府部門作為一種公共服務(wù)提供。因此主要的資金來源是國家基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，其他籌資來源較少，也缺乏可持續(xù)的籌資機(jī)制，進(jìn)而無法有效開展慢性病管理工作，慢性病管理服務(wù)提供者和社區(qū)居民均缺乏主動(dòng)參與慢性病管理的積極性。

公立醫(yī)院是慢性病管理服務(wù)的提供方，衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院影響弱，它作為主導(dǎo)部門無法發(fā)揮其應(yīng)有的指導(dǎo)作用。衛(wèi)生行政部門中的疾控部門主要承擔(dān)慢性病管理的組織工作，但疾控與監(jiān)督分離后，疾控機(jī)構(gòu)處于有職無權(quán)的狀態(tài)，對(duì)公立醫(yī)院的影響力漸弱，疾控機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病管理的主導(dǎo)能力不足，缺乏指導(dǎo)的權(quán)威性。

評(píng)估監(jiān)督機(jī)制未有效建立，慢性病管理環(huán)節(jié)缺失。慢性病管理過程中不僅需要針對(duì)慢性病患者提供服務(wù)項(xiàng)目，還需要對(duì)整個(gè)管理效果進(jìn)行有效監(jiān)督、評(píng)估。但在對(duì)慢性病管理監(jiān)督評(píng)估的階段，監(jiān)督主體尚不明確，有效的評(píng)估監(jiān)督機(jī)制也有缺失。

（三）慢性病管理信息系統(tǒng)發(fā)展不充分

完善的信息系統(tǒng)為慢性病管理提供技術(shù)上的支持，該信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋各個(gè)部門，覆蓋整個(gè)慢性病管理環(huán)節(jié)。建立完善的慢性病管理信息系統(tǒng)，可以在技術(shù)層面上促進(jìn)慢性病管理的多部門合作，使慢性病管理環(huán)節(jié)更完整。但當(dāng)前尚未建立完善的管理信息系統(tǒng)，慢性病管理環(huán)節(jié)在技術(shù)層面也是割裂的。

當(dāng)前的慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)僅停留在衛(wèi)生部門對(duì)疾病信息的掌握上，僅納入了醫(yī)療衛(wèi)生這一個(gè)部門，且未覆蓋整個(gè)慢性病管理環(huán)節(jié)，慢性病管理方面的信息系統(tǒng)還有待完善。目前涉及的慢性病管理信息系統(tǒng)停留在醫(yī)療衛(wèi)生部門提供慢性病管理服務(wù)這一階段，也存在不足。一方面基層信息系統(tǒng)的推廣應(yīng)用不充分，未有效建立電子健康檔案，無法與二級(jí)及以上醫(yī)院之間做好信息的銜接，還不足以支持醫(yī)生的臨床決策，不利于慢性病的檢測(cè)和跟蹤;另一方面，因?yàn)檩斎霐?shù)據(jù)和文書工作需要消耗大量時(shí)間，會(huì)為基層醫(yī)生帶來工作負(fù)擔(dān)[5]。同時(shí)由于各級(jí)醫(yī)院之間并未建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致慢性病患者在二級(jí)及以上醫(yī)院就診記錄、所患疾病信息并沒有被基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效利用。

通過整合的信息系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)提供者可以根據(jù)既定的流程來追蹤病人的病情發(fā)展，并根據(jù)病人的狀況不斷修正、改善治療方案，在復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)體系中為患者尋找到最適合的治療方案。建立完整的慢性病管理信息系統(tǒng)是多部門進(jìn)行合作在技術(shù)層面的體現(xiàn)。反過來，完善的慢性病管理信息系統(tǒng)可以有效促進(jìn)多個(gè)部門間的協(xié)調(diào)合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的整合、共享與利用，有效實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病的閉環(huán)管理。

由于醫(yī)療部門無法提供全面的慢性病管理服務(wù)，衛(wèi)生行政部門未能發(fā)揮主導(dǎo)作用，當(dāng)前慢性病管理發(fā)展面臨阻礙。為了解決當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的慢性病管理困境，需要加強(qiáng)其與外部部門之間的合作?；踞t(yī)療保險(xiǎn)部門是慢性病管理進(jìn)行多部門合作的主體之一，其做為第三方付費(fèi)者，當(dāng)前主要在慢性病治療環(huán)節(jié)發(fā)揮被動(dòng)支付的作用?？梢蕴接懟踞t(yī)療保險(xiǎn)部門積極主動(dòng)地參與到慢性病管理整個(gè)環(huán)節(jié)的合理性及作用機(jī)制，為當(dāng)前慢性病管理所面臨的困境提供一種解決思路。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門參與慢性病管理的合理性

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門有參與慢性病管理的積極性

醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)參保人的健康，而不應(yīng)僅僅是在疾病發(fā)生后進(jìn)行單純的費(fèi)用補(bǔ)償。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門主要是對(duì)治療疾病所花費(fèi)的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，局限在事后補(bǔ)救上，不利于疾病風(fēng)險(xiǎn)的控制[6]。而慢性病管理可以有效降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門參與到慢性病管理中，可以將疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傓D(zhuǎn)移到疾病風(fēng)險(xiǎn)控制上，以達(dá)成最小風(fēng)險(xiǎn)下的互助共濟(jì)。這既能夠改善、提高參保人的健康狀況，達(dá)到健康促進(jìn)的目的，又能夠減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

從慢性病發(fā)展來看，一般都要經(jīng)歷從輕癥到重癥的過程，而積極有效地管理慢性病，可以明顯改善疾病狀況。但當(dāng)前慢性病的預(yù)防、干預(yù)環(huán)節(jié)發(fā)展不健全，疾病風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在治療階段，不能起到控制疾病風(fēng)險(xiǎn)作用，這造成的結(jié)果是基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為治療服務(wù)的付費(fèi)方，需要承擔(dān)慢性病很大一部分的支出費(fèi)用[7]。所以從基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病的疾病負(fù)擔(dān)的角度看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有參與到慢性病的預(yù)防、干預(yù)環(huán)節(jié)的積極性，可以有效減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。

此外，慢性病管理還可以加強(qiáng)患者與醫(yī)生之間的聯(lián)系，增強(qiáng)患者對(duì)自身身體狀況的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療知識(shí)的理解，可以在一定程度上避免過度診療，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門可為慢性病管理提供資金支持

慢性病管理針對(duì)的是已患有疾病，具有個(gè)性化特征。每個(gè)慢性病患者對(duì)慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目的需求都不一樣，所以該服務(wù)項(xiàng)目并不是純粹的公共物品，在籌資上不應(yīng)像目前一樣，僅依賴于政府財(cái)政支出，個(gè)人也需要負(fù)擔(dān)服務(wù)項(xiàng)目的部分費(fèi)用。而在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人繳納了一定的費(fèi)用，因此醫(yī)療保險(xiǎn)基金若用于慢性病的管理，在資金構(gòu)成上是合理的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)部門為慢性病管理其他環(huán)節(jié)提供資金支持，可以拓寬慢性病管理的籌資渠道，其中個(gè)人繳費(fèi)的設(shè)計(jì)，可以規(guī)避一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)慢性病患者的自我管理意識(shí)，提高患者依從性。

慢性病管理實(shí)踐中有試點(diǎn)地區(qū)適當(dāng)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。例如青島市將預(yù)防保健項(xiàng)目納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，為參保人提供健康檔案、健康教育、疾病管理等服務(wù)[8]。這從實(shí)踐上佐證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門在慢性病管理的預(yù)防、干預(yù)上給予資金支持具有可行性。

在國際經(jīng)驗(yàn)上，盡管各國國情與醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同，但相繼探索了保險(xiǎn)部門在慢性病管理中的作用范圍，如德國將預(yù)防醫(yī)療理念融入到醫(yī)療保險(xiǎn)中，為參保人提供預(yù)防保健、疾病診治、醫(yī)療康復(fù)、健康促進(jìn)等服務(wù);法國在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中增加的慢性病管理的相關(guān)內(nèi)容包括實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者信息、提高慢性病防治質(zhì)量等[9];美國實(shí)施的管理式衛(wèi)生保健中規(guī)定，衛(wèi)生保健組織為參保人提供綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù)，涉及預(yù)防保健到臨床治療[10]。

因此基于我國的制度設(shè)計(jì)，當(dāng)前慢性病管理的實(shí)踐以及國外在此方面的經(jīng)驗(yàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以為慢性病管理提供資金上的支持，讓其參與慢性病的預(yù)防、干預(yù)等環(huán)節(jié)，而不僅僅局限于被動(dòng)支付治療費(fèi)用。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門影響大

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢性病管理服務(wù)的提供方，是開展慢性病管理的核心[11]。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能提供全面的慢性病管理服務(wù)，且衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門影響力弱。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系更緊密，二者之間的良性互動(dòng)直接影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量和價(jià)格水平，良好的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)院有激勵(lì)作用，最終影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的有效配置，從而促進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制的變革。因此與衛(wèi)生行政部門相比，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)公立醫(yī)院的影響更大，可以發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的作用[12]。同時(shí)，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以設(shè)置不同的支付比例，從而有效落實(shí)分級(jí)診療，引導(dǎo)慢性病患者進(jìn)社區(qū)。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門具有慢性病治療環(huán)節(jié)的管理經(jīng)驗(yàn)

在慢性病管理中，可以借鑒基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門在疾病治療環(huán)節(jié)中的管理經(jīng)驗(yàn)，使慢性病的管理環(huán)節(jié)更加完善。

在慢性病領(lǐng)域，各地均出臺(tái)了與慢性病相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)定了病種覆蓋范圍、資金來源、報(bào)銷比例等方面的內(nèi)容，因此醫(yī)療保險(xiǎn)部門在疾病的治療環(huán)節(jié)具備一定的管理經(jīng)驗(yàn)和管理能力。尤其在未開展門診統(tǒng)籌之前，有地方進(jìn)行門診慢性病管理的試點(diǎn)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。因此慢性病管理的其他環(huán)節(jié)可以借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)部門在此方面的經(jīng)驗(yàn)。

同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以在慢性病管理中發(fā)揮監(jiān)督評(píng)估作用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)部門作為慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目的第三方支付者，有權(quán)利對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督[13]。對(duì)慢性病管理服務(wù)的監(jiān)督既可以評(píng)估管理效果，又能保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的有效性。并且，在監(jiān)督評(píng)估方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門有相對(duì)完善的管理機(jī)制，可以實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)較為完善，掌握慢性病患者的就診信息，可以促進(jìn)慢性病信息共享，可以利用其信息系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)有效參與到慢性病管理中，與衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部建立統(tǒng)一的慢性病管理信息系統(tǒng)平臺(tái)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門具有慢性病管理的積極性，可以為慢性病管理提供資金支持、影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目、提供慢性病管理經(jīng)驗(yàn)。這在一定程度上會(huì)解決慢性病管理中衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門存在的問題，為當(dāng)前慢性病管理存在的困境提供一種解決思路。因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門積極主動(dòng)地參與慢性病管理服務(wù)是合理的，其可以在從病種準(zhǔn)入到評(píng)估監(jiān)督的整個(gè)慢性病管理體系中發(fā)揮作用。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門參與慢性病管理的作用機(jī)制

（一）準(zhǔn)入病種的選擇

確定適合干預(yù)的病種是進(jìn)行慢性病管理的前提?；踞t(yī)療保險(xiǎn)部門需要與衛(wèi)生部門、醫(yī)院合作建立統(tǒng)一的慢性病管理準(zhǔn)入病種，并將這一標(biāo)準(zhǔn)貫徹到各級(jí)醫(yī)院，而不僅僅是停留在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，暢通各級(jí)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診機(jī)制，培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)院的慢性病管理意識(shí)。

首先，慢性病管理的病種選擇需要兼顧效益與公平，從成本效益上看，慢性病管理的初衷是在改善醫(yī)療品質(zhì)的同時(shí)，降低醫(yī)療成本，因此一般來說慢性病管理大多選擇發(fā)病率高、治療費(fèi)用大、有較為明顯的預(yù)期干預(yù)效果的疾病，看其是否符合成本效益規(guī)律[14];同時(shí)也會(huì)參考其他因素，如公平性、因?yàn)?zāi)難性疾病導(dǎo)致的貧困以及所需的資金投入等，建立公平、合理、透明的病種評(píng)估體系。

其次，建立清晰統(tǒng)一的慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)。在慢性病管理的病種確認(rèn)中，因?yàn)楦鞯貙?duì)門診慢性病的定義和范圍有不同的理解，需要建立清晰統(tǒng)一的病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)。病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍的制定若欠規(guī)范，缺乏權(quán)威性，可能會(huì)降低地區(qū)之間的公平性。

之后，因地制宜選擇合適的病種進(jìn)行干預(yù)。由于各地間的慢性病差異，需要選擇在當(dāng)?shù)匕l(fā)病率和患病率較高、診斷和治療手段明確的慢性病作為管理對(duì)象。在資源有限的前提下，給予優(yōu)先需要干預(yù)的病種政策上的支持，提高管理的效率。

最后，做好與門診慢性病管理中病種的銜接。門診慢性病管理在門診統(tǒng)籌初期還會(huì)存在一段時(shí)間，其針對(duì)的是慢性病治療。在慢性病管理的實(shí)踐中，當(dāng)?shù)厮鶞?zhǔn)入的慢性病病種范圍可能與門診慢性病管理中的病種存在不一致的情況，因此需要做好病種的銜接。

確立慢性病病種需要有專門的醫(yī)學(xué)知識(shí)為支撐，因此需要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)下，醫(yī)院予以配合確定最適合進(jìn)行管理的病種進(jìn)行干預(yù)，出臺(tái)專門的慢性病疾病管理計(jì)劃，這樣可以加深醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解，同時(shí)明確慢性病管理的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處置措施，使慢性病管理具有更強(qiáng)的可操作性。

（二）支付方式

在慢性病管理中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門的主要職能是為慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，包括慢性病預(yù)防、干預(yù)、治療等環(huán)節(jié)，在擴(kuò)大其支付范圍的前提下，更需要重視支付方式的選擇。

目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)于慢性病的支付方式多樣，2017年6月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出“要全面推行以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式”。一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要針對(duì)慢性病選擇合適的支付方式。在社區(qū)慢性病管理的醫(yī)療保險(xiǎn)償付中，醫(yī)保部門可與全科醫(yī)生簽訂合同，依據(jù)人頭付費(fèi)和健康結(jié)果付費(fèi)等方式，引導(dǎo)全科醫(yī)生重視居民的預(yù)防保健。另一方面基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以針對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的支付比例，提高慢性病患者在社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例，并實(shí)行不同的個(gè)人自付比例，促進(jìn)慢性病患者的分級(jí)診療。同時(shí)需要避免支付方式過度復(fù)雜，過度復(fù)雜的支付方式會(huì)導(dǎo)致管理成本偏高[15]。

（三）考核評(píng)估

慢性病管理是一種高品質(zhì)的連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，慢性病管理模式的長期發(fā)展需要重視可連續(xù)性和延續(xù)性。考核機(jī)制可以有力保障整個(gè)慢性病管理模式可持續(xù)運(yùn)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門承擔(dān)考核機(jī)制這一監(jiān)督職能，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[16]。

在疾病管理過程中，可以邀請(qǐng)相關(guān)專家組成專家團(tuán)隊(duì)，在慢性病治療方案的監(jiān)控、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的反饋意見以及對(duì)慢性病計(jì)劃的實(shí)施效果等方面提供專業(yè)技術(shù)支持，并從服務(wù)項(xiàng)目、居民滿意度、醫(yī)保費(fèi)用等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)全科醫(yī)生給予獎(jiǎng)懲，達(dá)到充分激勵(lì)的目的，促進(jìn)醫(yī)院考核發(fā)揮最大有效性。

（四）慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門有較為豐富的疾病治療環(huán)節(jié)中的管理經(jīng)驗(yàn)，有相對(duì)完善的管理信息系統(tǒng)，因此可以借助醫(yī)療保險(xiǎn)部門信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步完善慢性病管理信息系統(tǒng)，通過發(fā)展技術(shù)層面，促進(jìn)慢性病管理的多部門合作，完善管理環(huán)節(jié)。

首先發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)下有關(guān)慢性病信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，整合有關(guān)慢性病患者的健康信息資源。慢性病患者的信息分散于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中，通過統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺(tái)可以使原來相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療信息、醫(yī)保信息相互利用，加強(qiáng)衛(wèi)生部門與醫(yī)療保險(xiǎn)部門的合作，提高整體運(yùn)行效率。

其次促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部不同級(jí)別醫(yī)院之間的患者信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的追蹤。基層醫(yī)院應(yīng)為慢性病患者建立電子健康檔案，使居民健康檔案系統(tǒng)與上級(jí)醫(yī)院的診療信息無縫對(duì)接，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間的協(xié)作。

最后此信息系統(tǒng)可以承接基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病管理效果的考核評(píng)估，完善慢性病管理的環(huán)節(jié)，構(gòu)建相對(duì)完整的慢性病管理信息體系。信息系統(tǒng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展慢性病管理的支持環(huán)境，可以統(tǒng)一追蹤、管理慢性病患者，同時(shí)可以提高管理效率、提升管理水平。

四、結(jié)論

當(dāng)前慢性病管理的試點(diǎn)工作主要在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)展開，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要在疾病的治療環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，基層醫(yī)療部門與上級(jí)醫(yī)療部門之間的合作尚不充分，且都缺乏對(duì)慢性病的防治意識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生部門不能全面提供慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目;衛(wèi)生行政部門作為慢性病管理的主導(dǎo)方，在當(dāng)前不能發(fā)揮強(qiáng)有力的主導(dǎo)作用;慢性病管理信息系統(tǒng)這一技術(shù)支持體系也未建立。基于以上原因，導(dǎo)致當(dāng)前慢性病管理工作不能有效地、可持續(xù)地開展。

鑒于當(dāng)前慢性病管理中面臨的困境，基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門積極主動(dòng)地參與到慢性病管理的整個(gè)環(huán)節(jié)，支付范圍覆蓋慢性病的預(yù)防、干預(yù)、治療環(huán)節(jié)是合理的。基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門可為慢性病管理提供資金支持、影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目、提供慢性病管理經(jīng)驗(yàn)。探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門在慢性病管理中的作用，可以為解決當(dāng)前慢性病管理的困境提供一種解決思路。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)參與從病種選擇到監(jiān)督評(píng)估的整個(gè)慢性病管理過程，可以選擇適合進(jìn)行管理的慢性病病種，探索合理的支付方式，重視對(duì)慢性病服務(wù)項(xiàng)目的考核評(píng)估，完善慢性病相關(guān)的信息系統(tǒng)。同時(shí)通過發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門的支付作用，促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的合作，促使其提供全面的慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目[17]。

厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門參與慢性病管理的合理性與作用機(jī)制，既有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提供完善的慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)部門間的合作，又有利于完善整個(gè)慢性病管理環(huán)節(jié)，促進(jìn)慢性病管理的深入發(fā)展，保障人民的身體健康。

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