不同封管方法在老年患者的血液透析臨時性導(dǎo)管中的應(yīng)用

王瓊才 陳楊清 李榮華 蔣淑蘭 黃統(tǒng)生

(1.高州市人民醫(yī)院血液凈化中心 茂名 525200；2.深圳福永人民醫(yī)院內(nèi)二科 深圳 518103)

隨著人類的壽命不斷延長，高血壓腎病、糖尿病腎病、梗阻性腎病等導(dǎo)致的慢性腎臟病老年患者不斷增加，目前在老年患者的首次透析和內(nèi)瘺閉塞后重建中，優(yōu)先考慮使用臨時性中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路。因此，對臨時性中心靜脈導(dǎo)管進行針對性管理顯得十分重要，并且這屬于透析患者管理的重要內(nèi)容，對透析質(zhì)量的影響極大[1～2]。同時由于老年患者伴發(fā)病較多，諸如糖尿病、高血壓、高血脂等導(dǎo)致外周血管粥樣鈣化病變，血流量緩慢，容易導(dǎo)致血栓形成，從而導(dǎo)管栓塞。更嚴重的是，老年患者容易發(fā)生多重耐藥等感染[3]。因此，需要對透析導(dǎo)管恰當(dāng)?shù)姆夤茏o理，減少血栓及感染的發(fā)生率，采用安全有效的抗凝劑對導(dǎo)管進行封管顯得異常重要。本研究從老年人血管的特點及臨時性透析導(dǎo)管的并發(fā)癥考慮，采用4mg的肝素鈉與2.5%枸櫞酸鈉封管液對比，以探討對老年的血透患者更有效、安全的封管方法。

1 研究對象和實驗方法

1.1 病例選擇

選擇2018年12月～2019年4月在高州人民醫(yī)院進行血液透析治療的60歲以上老年患者作為研究對象。入組患者共70例，其中包含慢性腎炎42例、糖尿病腎病15例，高血壓腎病3例和多囊腎患者5例、其他5例。按隨機分組的方法把70名患者分為肝素鈉組與枸櫞酸鈉組各35例。肝素鈉組中男17例,女18例，年齡(66.75±6.00)歲；枸櫞酸鈉組中男16例,女19例，年齡(66.82±6.29)歲。兩組差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：均行臨時性中心靜脈導(dǎo)管透析；無肝素禁忌癥，且沒有嚴重出血性疾病；簽署知情同意書。排除標準: 凝血功能障礙或血小板減少；入組前存在感染情況；患者急性病程，預(yù)計透析時間少于30d。

1.3 材料

患者均使用艾貝爾雙腔中心靜脈導(dǎo)管(廣東省佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司)，型號為13.5F，封管的肝素鈉使用中國昆明積大制藥有限公司的產(chǎn)品，2.5%枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管器選用眾徠康有限公司的產(chǎn)品(由0.9%氯化鈉和2.5%枸櫞酸鈉溶液組成)。

1.4 封管方法

兩組均采取經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的臨時性導(dǎo)管的方式實施透析，使用的導(dǎo)管為雙腔靜脈導(dǎo)管(愛貝爾)，導(dǎo)管的動脈端容積和靜脈端容積分別是1.0ml和1.1ml。枸櫞酸鈉組使用枸櫞酸鈉封管器進行封管，肝素鈉組使用5% 肝素鈉(12500U，2ml /支) 封管，稀釋濃度為1ml鹽水含有4mg的肝素鈉。兩組患者均接受常規(guī)的透析治療，透析液中的鈣離子濃度是1.5mmol /L，透析前將中心靜脈導(dǎo)管中注入60IU/kg的低分子肝素鈉，在透析實施過程中不再追加抗凝劑。透析完成后使用20ml的生理鹽水迅速沖洗導(dǎo)管腔，隨后依據(jù)導(dǎo)管標識的容積，使用2.5ml的注射器，抽取相應(yīng)容量的封管液注入導(dǎo)管腔內(nèi)。為避免不同操作人員因操作習(xí)慣等因素導(dǎo)致誤差，所有操作均由固定的護士實施。其中兩組患者均為血液透析每次治療時間為4h，每周2～3次。

1.5 觀察指標

1.5.1比較兩組患者不良指標與封管器的費用

具體不良指標包括出血傾向、心律紊亂、低鈣抽搐等，同時，統(tǒng)計患者封管器的費用。

1.5.2觀察兩組患者封管后的凝血功能及鈣離子濃度

在透析結(jié)束前，停止超濾，將血泵流速調(diào)整為100ml/min，在30s之后于導(dǎo)管動脈端抽取血液進行檢測。封管完成5min之后，再抽取患者的外周靜脈血液，再次進行相同項目的檢測。具體觀察指標包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血清鈣離子濃度。

1.5.3導(dǎo)管通暢情況指標及封管后不良情況

導(dǎo)管使用前，在管腔內(nèi)快速抽吸2ml的血液，將其滴在紗布上，觀察是否有血栓形成的情況。同時，監(jiān)測并記錄在導(dǎo)管使用過程中，出現(xiàn)的導(dǎo)管功能不良事件以及導(dǎo)管使用天數(shù)(包括血栓形成、導(dǎo)管堵塞、感染等所有會影響透析順利完成的情況)。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

枸櫞酸鈉組35例患者累計使用1032導(dǎo)管日，共透析345次；肝素鈉組35例患者累計使用1050導(dǎo)管日，共透析350次。兩組患者在封管后均未出現(xiàn)出血傾向、心律紊亂、低鈣抽搐等不良反應(yīng)。

2.1 肝素鈉封管與枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管器費用比較

以每位患者封管時需使用1支肝素鈉，加上生理鹽水和兩個注射器的總費用計算，平均費用為17元/次。使用1支2.5%枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管器的費用為14元/次，則每次使用枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管器費用可減少17.6%。

2.2 肝素鈉可影響患者封管后的凝血功能及鈣離子濃度

對兩組患者封管前后抽血進行生化檢驗，結(jié)果見表1。枸櫞酸鈉組患者封管前后的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血清鈣離子濃度等指標均無顯著改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而肝素鈉組患者封管后的活化部分凝血酶時間(APTT)顯著延長，血清鈣離子濃度也顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩種導(dǎo)管封管方法封管前后各指標情況

2.3 兩種封管方法對導(dǎo)管不良事件的影響

枸櫞酸鈉組35例患者共有1例患者發(fā)生導(dǎo)管感染，肝素鈉組35例患者累計2例患者發(fā)生導(dǎo)管感染，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因?qū)Ч軆?nèi)血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞或低血流量、靜脈壓高等導(dǎo)管功能不良事件的，枸櫞酸鈉組15例次(14.53次/1000導(dǎo)管日)，肝素鈉組17例次(16.47次/1000導(dǎo)管日)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展和成熟，我國透析患者群體逐漸進入老齡化階段，目前我科接診的維持性血液透析老年患者約占50%。老年患者在初次透析及內(nèi)瘺成熟前應(yīng)優(yōu)先考慮使用臨時性中心靜脈導(dǎo)管。葉敏慧等[4～5]對臨時導(dǎo)管感染發(fā)生的危險因素進行分析，發(fā)生臨時導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素為年齡≥ 55歲、臨時置管時長>1周等。不僅如此，臨時留置導(dǎo)管患者的感染率明顯高于長期留置導(dǎo)管的感染率，可能與導(dǎo)管質(zhì)地和構(gòu)造有關(guān)[6]。因此，老年血液透析患者的臨時留置導(dǎo)管本身存在的感染風(fēng)險較高，降低其導(dǎo)管相關(guān)性感染，延長導(dǎo)管使用時間，保持導(dǎo)管的通暢關(guān)乎患者的透析質(zhì)量，是血液凈化醫(yī)師需要解決的首要問題。

隨著慢性腎臟病的進展，患者體內(nèi)血小板被暴露在尿毒癥相關(guān)毒素下，出現(xiàn)血小板功能失調(diào)，患者更容易發(fā)生出血等并發(fā)癥[7]。尤其是當(dāng)老年尿毒癥患者合并多種疾病時，同時在服用阿司匹林等抗凝藥，出血的基礎(chǔ)風(fēng)險顯著升高[8]。然而，在對臨時導(dǎo)管進行封管時，可能存在封管液溢出導(dǎo)管并進入血液的風(fēng)險，而溢出過多的封管液會對患者的凝血功能產(chǎn)生一定的影響。有研究指出，當(dāng)封管液注入導(dǎo)管腔約80%后，將開始從導(dǎo)管溢出，封管液和導(dǎo)管腔內(nèi)血液進行混合后，溢出量甚至?xí)_到封管液的5%～30%[9～10]。使用肝素抗凝時，即使少量肝素溢出進入血液，都會導(dǎo)致出凝血時間延長。尤其是對于有出血傾向的高?；颊?，使用肝素鈉鹽水封管的方式可能會誘發(fā)或加重出血。因此，老年透析患者使用封管液時應(yīng)選擇安全、出血風(fēng)險相對較小的抗凝劑。本研究嘗試在老年透析患者臨時性中心靜脈導(dǎo)管的封管中使用2.5%的枸櫞酸鈉，以此來觀察能否降低出血風(fēng)險。研究結(jié)果表明，使用5%肝素鈉封管，會導(dǎo)致凝血時間延長，而較低濃度的枸櫞酸鈉封管，凝血時間不會發(fā)生明顯的變化，也沒有出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)，在封管前后，血漿鈣離子水平未發(fā)生顯著變化[11]。熊迎春等[12]研究中，利用2.5 %枸櫞酸鈉進行封管，研究發(fā)現(xiàn)臨時性中心靜脈導(dǎo)管的透析血流量、導(dǎo)管阻塞情況等均和肝素鈉封管相似。因此，嘗試使用2.5 % 枸櫞酸鈉封管器用于老年透析患者的臨時導(dǎo)管封管，探討其實際使用的安全性與可行性。在本次研究中，4mg/ml濃度的肝素封管后APTT明顯延長，這點與其他研究者的結(jié)果一致，這提示低濃度的肝素封管仍有可能會影響患者體內(nèi)的凝血功能，患者出血風(fēng)險增高。而2.5%枸櫞酸鈉封管液封管后不影響老年透析患者的凝血功能，對老年患者更加安全，可減少透析后出血并發(fā)癥的發(fā)生[13]。此外，低濃度的枸櫞酸封管較4%的濃度溶血風(fēng)險更低，更安全[14]。

在本研究中，與使用肝素鈉封管液相比，使用枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管器費用可減少17.6%，也節(jié)省了人力等支出?？梢钥闯?，肝素鈉封管相對枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管器的費用更高。Grudzinski 等[15]使用 4% 枸櫞酸鈉封管得出費用下降了 85% 的結(jié)論。而此次使用的是枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管器雖然費用上僅減少17.6%，但比現(xiàn)配的枸櫞酸鈉封管節(jié)省了更多的人工操作時間，并且減少人工操作的誤差，可以有效減少感染的風(fēng)險。

枸櫞酸鈉封管液具有顯著的干擾細菌細胞壁生成及影響導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜形成的效果，因此具有顯著的抑菌作用[16～17]。據(jù)國內(nèi)報道封管用枸櫞酸鈉注射液對留置導(dǎo)管感染常見病原菌具有良好的抑菌作用，有望成為替代肝素的新一代理想封管液[18～19]。中低濃度的枸櫞酸鹽封管液與5 000μ/ml濃度的肝素封管液在保持透析患者導(dǎo)管通暢率相當(dāng)，而在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染方面可能會更有利。中低濃度的枸櫞酸封管液能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險，而使用高濃度的枸櫞酸鈉封管不能起到預(yù)防導(dǎo)管感染的作用，甚至還可能導(dǎo)致相關(guān)的副作用[20]。有關(guān)報道封管液可選用低濃度的枸櫞酸鈉封管液[21]。2.5%枸櫞酸鈉封管液設(shè)計為預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，避免護士手工配置，也可降低污染風(fēng)險。本研究表明2.5%枸櫞酸鈉封管器在控制導(dǎo)管感染的風(fēng)險與肝素封管相當(dāng)。但由于本次研究患者樣本少，缺乏代表性，待更進一步的實驗檢驗。

綜上所述，2.5%枸櫞酸鈉封管液封管后不影響老年透析患者凝血功能，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。枸櫞酸鹽體外使用具有良好的抑菌作用，為臨床護理人員科學(xué)選擇封管液來預(yù)防老年透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染提供一定的參考依據(jù)。2.5%的枸櫞酸鈉作為封管液，有其安全性、有效性以及經(jīng)濟性，可作為封管液在老年透析患者的臨時中心靜脈導(dǎo)管中應(yīng)用。