早期負(fù)重對跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)影響的臨床研究

李 陳,董 斌

(1.安徽省淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232000 2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

急性閉合性跟腱斷裂屬于常見的下肢運(yùn)動損傷，人群發(fā)生率約為0.032%。手術(shù)治療因能夠縮短恢復(fù)周期，降低再斷裂風(fēng)險(xiǎn)，仍被臨床普遍采用，手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后常以非負(fù)重踝跖屈30度位短腿石膏固定，6周后跟腱靴保護(hù)下逐漸負(fù)重鍛煉[1]。但近年來多項(xiàng)基礎(chǔ)研究及臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示跟腱斷裂術(shù)后早期負(fù)重鍛煉能促進(jìn)跟腱愈合，提高患者滿意度[2]。但也有研究表明早期負(fù)重能增加跟腱長度，臨床上跟腱延長率與術(shù)后恢復(fù)效果又存在緊密關(guān)系[3]。這就存在著跟腱斷裂術(shù)后多久能負(fù)重行走的問題，目前尚無相關(guān)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究。我們假定，在肌腱愈合的早期階段限制負(fù)重，只允許踝關(guān)節(jié)的有限伸屈運(yùn)動，將產(chǎn)生更好的功能恢復(fù)和最小肌腱延長率的結(jié)局設(shè)計(jì)此項(xiàng)研究，探討急性閉合性跟腱斷裂術(shù)后早期負(fù)重對臨床愈后效果的影響，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月至2019年3月在我科行跟腱斷裂手術(shù)治療患者40例為研究對象，按手術(shù)先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為早負(fù)重組和對照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在外傷暴力病史；②跟腱部腫痛，足跖屈無力；③查體Thompson試驗(yàn)、Matles試驗(yàn)陽性；④經(jīng)MRI檢查或超聲明確為閉合性跟腱斷裂；⑤入院后全身檢查無明顯手術(shù)禁忌證;⑥患者及其家屬對于術(shù)后康復(fù)方案均知情，同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書;⑦本研究采用的分組方法符合醫(yī)學(xué)倫理委員會要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性跟腱斷裂患者;②陳舊性跟腱斷裂患者;③合并多種疾?。喝缒δ墚惓?、風(fēng)濕免疫性疾病等患者;④患有精神類疾病不能配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)患者;⑤不遵循醫(yī)囑，不配合治療患者。手術(shù)均在傷后1周內(nèi)進(jìn)行。早負(fù)重組20例，男18例，女2例；年齡29～56(41.20±8.13)歲。對照組20例，男19例，女1例；年齡31～61(44.40±10.03)歲。本研究采用單盲(因患者知情同意及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)原因，本研究僅對于數(shù)據(jù)分析采用盲法)，兩組患者年齡、性別、傷后時間及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組跟腱斷裂患者臨床資料比較

1.2方法：兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。采用椎管內(nèi)麻醉，俯臥位，在其患側(cè)大腿上扎止血帶。以患者跟腱的凹陷處為中心，沿著其跟腱的內(nèi)側(cè)緣做一個長10cm的縱向手術(shù)切口，找到跟腱的斷端，打開腱周膜，修整跟腱的斷端，采用傳統(tǒng)的Bunnell或Kessler法進(jìn)行跟腱縫合，直視下拉緊遠(yuǎn)近端縫線，見跟腱斷端緊密接觸(縮短約10%)，并在斷裂跟腱的周圍組織進(jìn)行間斷性的加強(qiáng)縫合。在完成手術(shù)操作后關(guān)閉腱周膜和手術(shù)切口，見圖1。

1.2.1早負(fù)重組:術(shù)后6周內(nèi)穿戴跟腱保護(hù)靴，為了使踝關(guān)節(jié)跖屈，在開始的4周內(nèi)要加入3楔塊(每個2cm)，從第5周起每周移除1個。0～4周部分負(fù)重，5周開始全部負(fù)重，從第3周開始，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動(每次重復(fù)25下，每天5次，背伸角度<0度)，從第7周開始主動踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動。

1.2.2對照組:前6周石膏固定，患者被完全限制負(fù)重，第7周更換為跟腱靴，在第7至8周允許使用拐杖部分負(fù)重，第8周后允許全部負(fù)重。踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉同上。

1.3觀察項(xiàng)目與評判標(biāo)準(zhǔn)：記錄治療過程中兩組的切口延遲愈合、感染及跟腱再斷裂發(fā)生數(shù)情況。分別于術(shù)后第2日及第2月行患者雙側(cè)(健側(cè)及患側(cè))跟腱靜息角ATRA的測量(2名評估員取平均值)(圖1)，并根據(jù)此數(shù)值計(jì)算出兩組R-ATRA(R-ATRA=ATRA(患側(cè))-ATRA(健側(cè)))，分別于術(shù)后第2、12月采用ATRS評分從病人力量、疲勞性、僵硬程度、疼痛、日?；顒?、在平地上行走、上坡行走、跑步、跳躍能力等方面進(jìn)行評價(jià)，總分為0～100分。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后并發(fā)癥比較：早負(fù)重組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，均為切口愈合延遲；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，1例為跟腱再次斷裂(發(fā)生于術(shù)后第7周)，1例為切口愈合延遲，兩組3例切口愈合延遲，經(jīng)過換藥，切口最終愈合，未對后續(xù)康復(fù)計(jì)劃產(chǎn)生影響。兩組跟腱再斷裂及切口愈合延遲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組跟腱斷裂患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組跟腱斷裂患者健側(cè)與患側(cè)術(shù)后不同隨訪時間ATRA測量值比較度)

表4 兩組跟腱斷裂患者術(shù)后不同隨訪時間R-ATRA測量值比較度)

表5 兩組跟腱斷裂患者術(shù)后ATRS評分比較分)

2.2兩組健、患側(cè)ATRA及兩組R-ATRA比較：兩組患者健側(cè)與患側(cè)ATRA(單位度)比較：術(shù)后第2日健側(cè)顯著大于患側(cè)(P<0.05)，術(shù)后第2月，患側(cè)顯著大于健側(cè)(P<0.05)；兩組R-ATRA比較：術(shù)后第2日及術(shù)后第2月早負(fù)重組與對照組R-ATRA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、表4。

2.3兩組ATRS評分比較：術(shù)后2月及12月兩組患者ATRS評分(單位：分)比較,早負(fù)重組均顯著大于對照組(P<0.05)，見表5。

2.4兩組失訪情況:術(shù)后2月，對照組出現(xiàn)一例跟腱再斷裂：早負(fù)重組(n=20)，對照組(n=19)；術(shù)后12月，早負(fù)重組與對照組各有一例患者無法聯(lián)系，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法采集：早負(fù)重組(n=19)，對照組(n=18)。

圖1 a：患者術(shù)前磁共振顯示跟腱斷裂；b：傳統(tǒng)跟腱旁內(nèi)側(cè)切口開放縫合跟腱；c：術(shù)后患者拄拐，跟腱靴保護(hù)下負(fù)重；d：ATRA的測量(患者俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，放松腳踝，腓骨長軸和腓骨尖端到第五跖骨頭之間的夾角。)

3 討 論

跟腱是人體最強(qiáng)壯的肌腱，起始于小腿中部，止于跟骨結(jié)節(jié)，近端由腓腸肌與比目魚肌的止腱愈合而成，遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，這種旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致局部血管分布較少，因此保護(hù)血運(yùn)對于跟腱愈合是非常必要的。過往的理念，早期負(fù)重會破壞血運(yùn)影響切口及跟腱愈合，增加再斷裂風(fēng)險(xiǎn)并影響切口愈合。我們的研究表明，早負(fù)重并不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Eliasson等關(guān)于早期和晚期負(fù)重研究中發(fā)現(xiàn)再斷裂率是2.7%[3]，與我們的研究結(jié)果基本一致。本次研究再斷裂病例發(fā)生在對照組，可能與應(yīng)力促進(jìn)肌腱急性損傷的愈合，在肌腱形成、穩(wěn)態(tài)和修復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。切口延遲愈合方面早負(fù)重組較對照組多一例，可能早期負(fù)重會增加切口皮膚局部磨損，增加切口愈合難度，但兩組患者切口不愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Valkering等[5]報(bào)道肌腱最易斷裂時間發(fā)生于術(shù)后的前2周，因此我們在兩組康復(fù)方案中選擇術(shù)后第三周開始伸屈活動，且背伸不超過0度。跟腱康復(fù)目標(biāo)既能恢復(fù)其張力又不限制其滑動，因此我們的方案從被動伸屈開始，既能防止局部粘連，又能避免主動運(yùn)動需要克服的過度負(fù)荷(以及肌腱斷裂的可能性)。當(dāng)被動鍛煉達(dá)到一定程度是，將允許施加主動鍛煉。同時我們也注意到過度負(fù)重將產(chǎn)生負(fù)面影響，因此早負(fù)重組康復(fù)計(jì)劃采用負(fù)重逐漸增加的原則。

目前相當(dāng)多的注意力集中在預(yù)防跟腱斷裂后的肌肉萎縮和力量喪失上，但對跟腱延長關(guān)注卻很少，其導(dǎo)致的功能障礙，包括跖屈力減弱，跑跳的生物力學(xué)改變等[3]。以往肌腱延長率測量方法包括：MRI、超聲測量法等，但都需要借助影像學(xué)設(shè)備，成本較高，病人接受度低。ATRA法被用作肌腱長度的替代方法。本研究采用ATRA法，簡便易行。研究表明，跟腱被拉長主要發(fā)生在最初6～7周，拉伸長度約為8～14mm，因此我們對照組設(shè)計(jì)選擇此期間不負(fù)重。健側(cè)ATRA的平均值48.2度與之前基于健康受試者ATRA的平均值49.9度相當(dāng)，表明本次測量存在臨床可比性。踝背伸每增加12度，跟腱長度增加1cm，根據(jù)此比例計(jì)算，術(shù)后2月早負(fù)重組跟腱延長約15mm，對照組跟腱延長約13mm，大致與8～14mm的既往研究結(jié)果相符。研究發(fā)現(xiàn)大部分肌腱延長發(fā)生在修復(fù)部位，而不是正常肌腱的髓內(nèi)重建[4]，這一發(fā)現(xiàn)具有潛在的外科意義。術(shù)中斷端縫合張力對預(yù)后尤為重要，如果跟腱斷端張力越大,局部的血液供應(yīng)就越差,再次發(fā)生跟腱斷裂的可能性就越大,如果張力過低也會造成跟腱的萎縮，本研究采用Yoneda等推薦的肌腱縮短率10%來規(guī)范跟腱斷端的張力。最后早期負(fù)重是否會增加跟腱延長率，我們的研究結(jié)果顯示，在術(shù)后前2月，兩組患側(cè)較健側(cè)跟腱均有延長，但兩組的延長率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果表明，晚負(fù)重并不能防止跟腱延長。

ATRS是一種患者自行打分評價(jià)其功能康復(fù)的指標(biāo)。該方法方便、易操作，被認(rèn)為是唯一相關(guān)的、有效的跟腱斷裂結(jié)局指標(biāo)，可有效反應(yīng)患者的術(shù)后滿意程度。從術(shù)后2月到術(shù)后12月，患者的滿意度明顯改善，但仍與健側(cè)100分差距明顯，表明與受傷前，斷裂跟腱仍存在一定功能缺陷。術(shù)后兩次測量結(jié)果早負(fù)重組均高于對照組，可能術(shù)后早期負(fù)重能防止跟腱局部粘連，增加跟腱強(qiáng)度，進(jìn)而提高患者滿意度。

綜上所述，與我們假定相反，跟腱斷裂術(shù)后在跟腱保護(hù)靴保護(hù)下早期逐步負(fù)重結(jié)合踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，患肢的功能恢復(fù)更佳，患者滿意度更高，值得臨床推廣。但本研究亦存在一定缺陷：如術(shù)式僅使用開放術(shù)式，其他微創(chuàng)入路術(shù)式并未納入；隨訪時間較短等。今后有待大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對照研究提高研究的準(zhǔn)確性。