醫(yī)保談判的博弈

韓璐 陳曉平

又一年的醫(yī)保談判結(jié)束了。

2020年12月28日，醫(yī)保談判結(jié)果出爐，共119種藥品被新增進(jìn)入醫(yī)保目錄，另有29種原目錄內(nèi)藥品被調(diào)出目錄。調(diào)整后，新版目錄的藥品總數(shù)為2800 種，其中西藥1426種，中成藥 1374 種，中藥飲片為892種，將在2021年3月1日起在全國(guó)正式啟用。

由于事涉癌癥、兒科、精神疾病等多個(gè)科目的藥品，且關(guān)系日常醫(yī)保支付，這項(xiàng)專業(yè)內(nèi)的談判，實(shí)則幾乎和每一個(gè)人息息相關(guān)。

就這一結(jié)果，藥企們有人歡喜有人憂。談判中已流傳著各種說法，比如，有藥企將獨(dú)家藥品降幅30%，也有腫瘤藥直接砍價(jià)80%，更有現(xiàn)場(chǎng)喊著進(jìn)不了醫(yī)保，“回去就得把廠子給賣了”……甚至有人從談判代表的現(xiàn)場(chǎng)表情對(duì)結(jié)果進(jìn)行猜測(cè)。

這一關(guān)系各方的博弈，到底是怎么談的？

三角平衡

最終誰能進(jìn)醫(yī)保，是一個(gè)多方因素博弈的結(jié)果。

2020年是醫(yī)保目錄回歸常態(tài)化調(diào)整的第一年，吉利德原中國(guó)區(qū)總經(jīng)理羅永慶曾參與多次醫(yī)保談判，他告訴記者，過往從業(yè)20多年，醫(yī)保目錄的更新周期或三年或五年，并不確定。今年回歸一年一次，這樣便于企業(yè)有充分準(zhǔn)備。

“醫(yī)保談判的目標(biāo)很明確，老百姓用得上，政府負(fù)擔(dān)得起，企業(yè)可以持續(xù)投入研發(fā)，這三者要達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)。”羅永慶說。

今年是醫(yī)保目錄回歸常態(tài)化調(diào)整的第一年，與往年相比，在數(shù)量和范圍上，都有了較大程度的增加。

2020年9月，醫(yī)保局公布《2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過形式審查的申報(bào)藥品名單》，共有751個(gè)品種通過形式審查，這個(gè)量幾乎是2019年的5倍，其中，“目錄外西藥和中成藥”獨(dú)家產(chǎn)品共361個(gè)。值得一提的是，本次目錄名單中特意新增12款《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的藥品。

頭豹研究院醫(yī)療分析師余思遙告訴《21CBR》記者，按照醫(yī)保支付的規(guī)劃，未來30%會(huì)用于支付仿制藥，70%用于支付罕見病用藥和重大疾病、臨床急需的新藥。

醫(yī)保保的是基本，針對(duì)重大疾病、臨床需求大的藥物，國(guó)家醫(yī)保目錄會(huì)持續(xù)調(diào)整結(jié)構(gòu)，逐步放入。

最終能否進(jìn)入目錄，具體取決于企業(yè)的定價(jià)策略和降價(jià)幅度，尤其在獨(dú)家產(chǎn)品方面，醫(yī)保的談判依據(jù)是替代性——替代性越強(qiáng)，壓價(jià)幅度越大。

2020年，共 138 個(gè)目錄外獨(dú)家品種和 24 個(gè)目錄內(nèi)續(xù)約品種（共計(jì)162 個(gè)品種）參與談判，其中 119 個(gè)品種談判成功，包括96個(gè)目錄外品種和23個(gè)目錄內(nèi)品種，談判總成功率為 73.46%。

興業(yè)證券醫(yī)藥分析師黃翰漾告訴《21CBR》記者，藥品進(jìn)入醫(yī)保后，固然降價(jià)幅度不小，但參考過去幾輪談判，無論品種的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境如此，通過談判納入醫(yī)保后均能快速放量，在收入和利潤(rùn)層面帶來增長(zhǎng)空間。

靈魂砍價(jià)

余思遙告訴記者，今年醫(yī)保談判的整個(gè)過程，分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判和競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果5個(gè)階段，相較往年在工作程序上實(shí)現(xiàn)了優(yōu)化，特別是擴(kuò)大評(píng)審范圍，更多創(chuàng)新藥有機(jī)會(huì)進(jìn)入到醫(yī)保談判。

2019年，一個(gè)內(nèi)部砍價(jià)視頻火遍全網(wǎng)，被譽(yù)為“靈魂砍價(jià)手”的醫(yī)保局專家們，將藥企代表的開價(jià)幾乎攔腰斬半。

在醫(yī)保談判中，存在一套特有的“喊價(jià)”邏輯。

2020年藥企與醫(yī)保局的談判，改變以前的競(jìng)價(jià)方式，用的是比價(jià)談判。就談判藥物，醫(yī)保局先確定一個(gè)支付預(yù)期價(jià)格，企業(yè)代表有兩次報(bào)價(jià)機(jī)會(huì)：第一輪報(bào)價(jià)，醫(yī)保專家也不知道預(yù)期價(jià)格;第一輪報(bào)價(jià)結(jié)束，專家打開價(jià)格信封，給企業(yè)一定價(jià)格提示。

如果兩次均超過預(yù)期價(jià)格的15%，直接出局;若在15%以內(nèi)，就算談判成功。即便藥企報(bào)價(jià)進(jìn)入15%的范圍內(nèi)，不影響專家們持續(xù)壓價(jià)。

談判的關(guān)鍵，是揣摩醫(yī)保局的官方價(jià)格。因此，有企業(yè)代表說，報(bào)價(jià)要研究專家的表情和語氣。

2019年，就腫瘤、眼病、肝膽、心血管、腦部疾病等治療用藥，展開的談判最為激烈，2020年的情況預(yù)計(jì)也相似。

據(jù)悉，此次評(píng)審專家還遴選價(jià)格或費(fèi)用偏高、基金占用較多的14種目錄內(nèi)的獨(dú)家藥品（單藥的年銷售金額均超過10億元）進(jìn)行降價(jià)談判，14種藥品均談判成功并保留在目錄內(nèi)，平均降價(jià)43.46%。

從過往數(shù)年的價(jià)格降幅看，2017-2019年，談判成功藥品的平均降幅持續(xù)升高，2019年，新增藥品為70個(gè)，平均降幅高達(dá)60.7%。

余思遙表示，這種邏輯延續(xù)到了2020年，“藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后，節(jié)省大量營(yíng)銷成本，價(jià)格就有大幅下降的空間”。

最終公布的談成藥品平均降幅為50.64%。從患者負(fù)擔(dān)看，通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，預(yù)計(jì)2021年可累計(jì)為患者減負(fù)約280億元。

貴族藥降價(jià)

就藥企來說，每一個(gè)藥物是否參與談判，價(jià)格底線如何制定，是一個(gè)龐大的計(jì)算系統(tǒng)，要顧及企業(yè)發(fā)展、醫(yī)保負(fù)擔(dān)以及患者需求。

“對(duì)醫(yī)保局來說，一是價(jià)格，一是可承受，企業(yè)要考慮的是以醫(yī)保局的價(jià)格是否有利潤(rùn)?！绷_永慶向記者透露，就跨國(guó)藥企而言，談成的先決條件是總部得認(rèn)可一個(gè)底價(jià)，否則再好的談判技巧也沒用。

2019年，羅永慶代表吉利德參與醫(yī)保談判，兩款丙肝治療藥物均成功納入醫(yī)保，價(jià)格平均降幅達(dá)85%。在談判前，他和同事做了各方面的考量，做了計(jì)劃書，進(jìn)行了前景預(yù)判，分析清楚各種情況，得到了總部的認(rèn)可。

“這樣的認(rèn)可是不容易的，你要說明情況怎么樣，未來如何發(fā)展？在中國(guó)的價(jià)格低于海外尤其低于周邊市場(chǎng)，都要去說服總部?！绷_永慶解釋說。

黃翰漾告訴記者，醫(yī)保談判背后是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，談判價(jià)格兼顧產(chǎn)品價(jià)值、患者獲益、醫(yī)保支出等多個(gè)核心因素，也會(huì)考慮適應(yīng)癥范圍等，最終是量?jī)r(jià)關(guān)系的一種平衡——關(guān)注最終談判價(jià)格，以及相關(guān)產(chǎn)品潛在的放量空間。

此次談判，7款PD-1/PD-L1的“貴族藥”尤其為人所矚目。

2019年，信達(dá)生物的信迪利單抗進(jìn)入醫(yī)保目錄，是唯一的一款PD-1產(chǎn)品，談判前，信迪利單抗價(jià)格為7838元（10ml：100mg/瓶），年治療費(fèi)用為贈(zèng)藥前26.6萬元，贈(zèng)藥后18.8萬元;談判后，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)降為2843元（10ml：100mg/瓶）。

余思遙告訴記者，隨著醫(yī)保范圍持續(xù)擴(kuò)大，對(duì)于很多企業(yè)而言，一款藥物如果沒有被納入醫(yī)保目錄，銷售市場(chǎng)非常小，生存機(jī)會(huì)十分渺茫。

黃翰漾同樣認(rèn)為，創(chuàng)新藥剛上市的高定價(jià)，往往制約患者的滲透率，藥物招標(biāo)、進(jìn)院采購(gòu)等環(huán)節(jié)周期又過長(zhǎng)，未納入醫(yī)保亦會(huì)導(dǎo)致在入院和推廣方面受到一定阻礙，所以如果未通過談判納入醫(yī)保目錄，則可能相比較已進(jìn)入醫(yī)保的競(jìng)品，制約放量速度。

不過，也有藥企高管向《21CBR》記者表示，醫(yī)保并非華山一條路?！叭绻愕膭?chuàng)新藥臨床價(jià)值高，即便沒有參與醫(yī)保談判，還有別的機(jī)制，比如組團(tuán)去談，商業(yè)保險(xiǎn)也是一個(gè)可選項(xiàng)，不是說創(chuàng)新藥不進(jìn)醫(yī)保就沒辦法做?！?/p>

以君實(shí)生物在國(guó)內(nèi)第一款獲批的PD-1產(chǎn)品特瑞普利單抗為例，原始定價(jià)相對(duì)較低，加上所針對(duì)的適應(yīng)癥（黑色素瘤）患者人數(shù)有限，在2019年就沒選擇大幅降價(jià)進(jìn)醫(yī)保。

資本效應(yīng)

每次醫(yī)保談判聯(lián)動(dòng)的不只藥價(jià)，還有股價(jià)。

2020年醫(yī)保談判中，最受關(guān)注的PD-1藥品角逐前后，恒瑞醫(yī)藥、百濟(jì)神州、信達(dá)生物、君實(shí)生物等相關(guān)公司，均出現(xiàn)股價(jià)異動(dòng)。

除去已進(jìn)入醫(yī)保目錄的信迪利單抗外，共有7款PD-1、PD-L1藥物進(jìn)入談判名單，大體分為國(guó)產(chǎn)和外資兩大陣營(yíng)，前者有恒瑞醫(yī)藥卡瑞利珠單抗、百濟(jì)神州的替雷利珠單抗，特瑞普利單抗也在其中;后者分別是默沙東K藥和百時(shí)美施貴寶的O藥、阿斯利康的Imfinzi及羅氏的Tecentriq。

結(jié)果，國(guó)產(chǎn)的三款PD-1藥品均談判成功，其中恒瑞醫(yī)藥的卡瑞利珠單抗4個(gè)適應(yīng)癥全被納入醫(yī)保目錄，跨國(guó)藥企產(chǎn)品全軍覆沒。

根據(jù)企業(yè)和醫(yī)保局簽訂的保密協(xié)議，談判成功品種尚未公布對(duì)應(yīng)的價(jià)格和降幅，具體價(jià)格要到2021年3月新版醫(yī)保目錄啟用時(shí)才知道。有消息稱，3款入選的國(guó)產(chǎn)PD-1降幅在80%左右。

余思遙表示，恒瑞醫(yī)藥的卡瑞利珠單抗適應(yīng)癥為霍奇金淋巴瘤、肝細(xì)胞癌、非鱗非小細(xì)胞肺癌、食管鱗癌，其中三大適應(yīng)癥（肝細(xì)胞癌、非鱗非小細(xì)胞肺癌、食管鱗癌）均是國(guó)內(nèi)獨(dú)家，醫(yī)保報(bào)銷后具有顯著的性價(jià)比優(yōu)勢(shì)。

“預(yù)計(jì)恒瑞PD-1進(jìn)入醫(yī)保后的年治療費(fèi)用，可能在4.5萬-5萬元左右，略好于市場(chǎng)預(yù)期，如果真是如此，2021年卡瑞利珠單抗有望維持高速增長(zhǎng)，市占率有望大幅提升。進(jìn)入醫(yī)保后，400億的市場(chǎng)，恒瑞至少占比三成?！庇嗨歼b分析道。

黃翰漾告訴《21CBR》記者，談判價(jià)格將直接影響到公司相應(yīng)品種未來的業(yè)績(jī)，預(yù)期則會(huì)在股價(jià)中反映。

面對(duì)外界猜測(cè)，恒瑞醫(yī)藥公告稱，一切以官方結(jié)果為準(zhǔn)。在資本市場(chǎng)上，資金早已按捺不住。2020年12月15日起，橫盤多時(shí)的恒瑞醫(yī)藥連續(xù)數(shù)日高開，股價(jià)創(chuàng)新高，結(jié)果出爐后的次日，股價(jià)稍有回調(diào)，市值仍然高達(dá)5700多億元。港股中的百濟(jì)神州、君實(shí)生物的股價(jià)，同期也連日上揚(yáng)。

一個(gè)可借鑒的案例是信達(dá)生物，2019年，主打產(chǎn)品信迪利單抗進(jìn)入醫(yī)保目錄，2020年上半年，這款以價(jià)換量的產(chǎn)品銷售額達(dá)9.21億元，相當(dāng)于2019年全年業(yè)績(jī)，第三季度單季突破6億元，余思遙預(yù)計(jì)，其全年銷售將超20億元，公司在2020年股價(jià)漲幅約為180%。

無論藥企增長(zhǎng)如何，此次談判，最終有96種獨(dú)家藥品調(diào)入，患者受益面無疑更廣泛，他們始終是這場(chǎng)博弈最大的贏家。