保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者腋窩拔管時(shí)間、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及遠(yuǎn)期療效的影響

王春姝 李 欣 溫 健▲ 李萍萍

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710061；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心，陜西西安 710061

乳腺癌是一種惡性程度較高的女性惡性腫瘤，隨著人口老齡化的加劇及人們生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1-2]。研究認(rèn)為，乳腺癌早期微轉(zhuǎn)移就已經(jīng)發(fā)生，曾有學(xué)者考慮胸骨旁內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，因而提出擴(kuò)大根治術(shù)，但臨床研究顯示表明，手術(shù)范圍的擴(kuò)大患者生存率并未隨之提高[3]。隨著臨床研究的不斷深入，手術(shù)范圍不斷縮小，并出現(xiàn)了多種手術(shù)方式，但腋窩淋巴結(jié)清掃是必不可少的。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后腋窩淋巴回流受到影響，故常見傷口疼痛、積液及上肢水腫、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。因此保證患者療效的基礎(chǔ)上，外科手術(shù)治療的目標(biāo)開始關(guān)注如何減少術(shù)后并發(fā)癥，如何提高患者的生活質(zhì)量[5]，并同時(shí)滿足女性患者美觀度需求。本研究旨在探討保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者預(yù)后、并發(fā)癥、乳房美容滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2015 年10 月—2017 年10 月收治的92 例早期乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行研究，其中44 例行保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（觀察組），48 例行改良根治術(shù)（對(duì)照組）。觀察組均為女性，年齡26～64 歲，平均（48.34±12.63）歲；隨訪時(shí)間（24.12±8.73）個(gè)月；病理類型：浸潤性小葉癌7 例，浸潤性導(dǎo)管癌37 例；腫瘤最大徑≤2.0 cm 者19 例，＞2.0～3.0 cm 者25 例；AJCC分期Ⅰ期35 例，Ⅱ期9 例；腫瘤位置：內(nèi)上象限13 例，內(nèi)下象限4 例，外上象限21 例，外下象限6 例。對(duì)照組均女性，年齡28～65 歲，平均（48.15±14.27）歲；隨訪時(shí)間（24.65±9.27）個(gè)月；病理類型：浸潤性小葉癌9 例，浸潤性導(dǎo)管癌39 例；腫瘤最大徑≤2.0 cm 者21 例，＞2.0～3.0 cm 者27 例；AJCC 分期Ⅰ期36 例，Ⅱ期12 例；腫瘤位置：內(nèi)上象限12 例，內(nèi)下象限6 例，外上象限25 例，外下象限5 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：穿刺活檢或腫瘤切除后活檢病理診斷為乳腺癌；原發(fā)腫瘤，AJCC 分期Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤最大徑≤3.0 cm；術(shù)后均在我院接受放療或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；男性患者；妊娠期、哺乳期女性；術(shù)前接受放療或其他治療者；高血壓、冠心病、糖尿病、精神疾病患者；有腋下手術(shù)史者；臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組行改良根治術(shù)：全身麻醉，結(jié)合患者乳房形態(tài)、腫瘤位置及腫瘤大小，在距離腫瘤邊緣3.0 cm以上處做橫向或縱向梭形切口，切除腫瘤周圍3.0 cm的皮膚；對(duì)全乳房淋巴結(jié)以及胸大小肌間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，解剖鎖骨下血管，清掃腋窩淋巴結(jié)至第二組，保留胸大肌與胸小肌，對(duì)BergⅠ、Ⅱ水平淋巴結(jié)徹底清掃；術(shù)后沖洗并以蒸餾水浸泡創(chuàng)面5 min，吸除蒸餾水，于腋下處留置引流管；行間斷縫合，局部加壓包扎，引流管負(fù)壓吸引。

1.3.2 觀察組行保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：全身麻醉，結(jié)合患者乳房形態(tài)、腫瘤位置及腫瘤大小，在腫瘤邊緣2.0 cm 處做一個(gè)弧形或放射狀切口，對(duì)腫瘤邊緣2.0 cm 范圍內(nèi)的皮膚進(jìn)行切除，對(duì)上、下、左、右、基底切緣5 個(gè)位置進(jìn)行標(biāo)記，快速送檢，若病理檢測(cè)為陰性，則采用美容線進(jìn)行逐層縫合；若腫瘤邊緣2.0 cm 范圍內(nèi)的皮膚病理檢測(cè)為陽性，則對(duì)腫瘤周圍皮膚進(jìn)行擴(kuò)大切除后再次送檢，送檢結(jié)果為陽性者，則改行腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢：于乳腺腫瘤周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)，注射2～4 mL 1%亞甲藍(lán)[6]（濟(jì)川藥業(yè)）；切開腋毛區(qū)下緣5 cm 處皮膚與皮下組織，朝著腋窩方向分離皮瓣，沿胸大肌外，平行于肌束方向，找到染成藍(lán)色的淋巴管，自內(nèi)向外，自下至上，在腋窩方向找到的已染成藍(lán)色的淋巴結(jié)，即為前哨淋巴結(jié)，切除前哨淋巴結(jié)，快速冰凍活檢，若檢測(cè)為陰性，則可縫合切口，若為陽性，則需行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.3.3 患者術(shù)后7～10 d 開始化療：化療方案為環(huán)磷酰胺500 mg/m2+甲氨蝶呤50 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2靜脈滴注，28 d 為1 個(gè)周期，化療6 個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較兩組患者圍術(shù)期參數(shù)（手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、總引流量、腋窩拔管時(shí)間、住院時(shí)間），術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲），并發(fā)癥發(fā)生率，乳房美容滿意度，總體預(yù)后及術(shù)后1 年內(nèi)隨訪結(jié)果。

1.4.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，①乳房美容滿意度：采用我院自制乳房美容滿意度調(diào)查問卷，評(píng)分0～100 分，0～59 分為不滿意，＞59～79 分為基本滿意，＞79 分為非常滿意?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。采用Cronbach’s α 系數(shù)檢驗(yàn)量表的信度、內(nèi)容效度指數(shù)。②總體預(yù)后：采用乳腺癌人群特異性問卷（QLQ-BR23）對(duì)總體預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，問卷包含癥狀（乳房癥狀、上肢癥狀、脫發(fā)煩惱、治療副作用），功能（體象、性功能、性愉悅、對(duì)未來的看法）2 個(gè)維度，共9 個(gè)條目，癥狀維度各條目評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重，功能維度評(píng)分越高則功能越好[5，7]。③復(fù)發(fā)：同側(cè)乳腺內(nèi)手術(shù)未完全切除或放療殺滅的腫瘤組織再次生長或殘余腫瘤組織乳腺上皮惡變導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。④轉(zhuǎn)移：影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)處疾病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)分析檢測(cè)量表的信效度，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)比較

觀察組手術(shù)耗時(shí)長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、總引流量均少于對(duì)照組，腋窩拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)后6 個(gè)月，兩組肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度均較術(shù)前減?。≒ < 0.05），但觀察組均大于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)2 例皮下積液，發(fā)生率為4.55%（2/44）。對(duì)照組出現(xiàn)7 例皮下積液，2 例輕度皮瓣壞死，3 例上肢水腫，發(fā)生率為25.00%（12/48）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=7.445，P=0.006）。

表1 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

注：t1、P1 值為兩組術(shù)后6 個(gè)月比較

2.4 兩組患者乳房美容滿意度比較

觀察組術(shù)后6 個(gè)月乳房美容滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。自制乳房美容滿意度調(diào)查問卷量表的信效度：Cronbach’s α 系數(shù)為0.854，重測(cè)信度為0.836。對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行檢測(cè)內(nèi)容效度指數(shù)為0.817。見表3。

表3 兩組患者乳房美容滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組患者QLQ-BR23 問卷評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6 個(gè)月QLQ-BR23 問卷體象、性功能、性愉悅、對(duì)未來的看法評(píng)分均高于對(duì)照組，乳房癥狀、上肢癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組脫發(fā)煩惱、治療副作用評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

2.6 兩組患者術(shù)后1 年生存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較

術(shù)后隨訪1 年，兩組生存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

3 討論

手術(shù)切除目前仍是治療乳腺癌的主要手段[8]，隨著臨床研究的不斷深入，延長患者生命不再是評(píng)估療效的唯一指標(biāo)，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)滿足女性患者美觀度需求[9]，已逐漸成為外科治療的目標(biāo)。早期乳腺癌的手術(shù)治療模式也從“最大可耐受的治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛?，在保證療效的基礎(chǔ)上，盡可能減少對(duì)生理功能、形態(tài)美觀的影響[10-12]。

表4 兩組患者QLQ-BR23 問卷評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者QLQ-BR23 問卷評(píng)分比較（分，）

注：QLQ-BR23 問卷：乳腺癌人群特異性問卷

表5 兩組患者術(shù)后1 年生存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較[例（%）]

保乳術(shù)在國內(nèi)已廣泛開展，相關(guān)研究顯示，乳腺癌TNM 分期、切緣陽性與否，均為影響保乳術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[8，13]。本研究選取腫瘤直徑不超過3.0 cm的早期乳腺癌患者，如何確定術(shù)中切緣距腫瘤瘤體邊緣距離以保證切緣陰性這一問題，目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。李立新等[14]研究顯示，切緣2.0 cm 可獲得與3.0 cm有相當(dāng)?shù)寞熜瑫r(shí)更為美觀[15]。隨著人們健康意識(shí)的提高及乳腺癌早期篩查的普及，乳腺癌早期檢出率逐年提高[12]。大部分乳腺癌早期患者并未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于這部分患者進(jìn)行大范圍的腋窩淋巴結(jié)清掃會(huì)造成腋窩淋巴回流被破壞，并可能出現(xiàn)疼痛、麻木、上肢活動(dòng)受限等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[16-17]。因此評(píng)估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，確定淋巴結(jié)清掃范圍十分必要[18]。前哨淋巴結(jié)是淋巴回流途徑中首先被腫瘤侵犯的淋巴結(jié)，也是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，此為前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉和榮等[18]研究一致，提示保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可獲得與改良根治術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В粫?huì)增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比兩組手術(shù)參數(shù)及術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況，觀察組術(shù)中出血量、總引流量均小于對(duì)照組，腋窩拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)耗時(shí)長于對(duì)照組。兩組患者術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度均較術(shù)前減小，但觀察組均大于對(duì)照組，提示保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)較改良根治術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后恢復(fù)快。觀察組術(shù)后僅出現(xiàn)2 例皮下積液，對(duì)照組出現(xiàn)7 例皮下積液，2 例輕度皮瓣壞死，3 例上肢水腫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過度的淋巴結(jié)清掃是導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛、積液及上肢水腫、活動(dòng)受限的主要原因[22]，因此相比改良根治術(shù)，保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可較大程度減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥[7，23]。采用QLQ-BR23 量表評(píng)價(jià)總體預(yù)后，顯示觀察組術(shù)后6 個(gè)月QLQ-BR23 問卷體象、性功能、性愉悅、對(duì)未來的看法條目評(píng)分均高于對(duì)照組，乳房癥狀、上肢癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，與賀新偉等[24]的報(bào)道一致，提示保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能夠提高患者生活質(zhì)量[21]。改良根治術(shù)雖然保留了胸大小肌但乳房結(jié)構(gòu)完整性被破壞，而保乳術(shù)最大限度保留非病灶處乳房組織，控制術(shù)后患側(cè)與健側(cè)乳頭高度差，滿足女性審美需求[25-26]。

綜上所述，早期乳腺癌患者采用保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與改良根治術(shù)相比療效相當(dāng)[27-28]，但術(shù)后恢復(fù)方面則有明顯優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥少，美容效果好，患者生活質(zhì)量更佳。