急性重度有機磷農藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的救治分析

劉 欣 闞民強 高 戎

南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院急診內科，江蘇南京 210014

急性重度有機磷農藥中毒（severe and acute organophosphorus pesticide poisoning，SAOPP）屬內科急危重癥，發(fā)病率、病死率在各類中毒中位居第一[1-2]，中毒后會導致呼吸、消化、循環(huán)及神經等系統(tǒng)遭到不同程度的損害[3]，并發(fā)癥中呼吸衰竭最常見[4-5]，其進展快、死亡率高，極易危及患者生命[6]。及時有效規(guī)范合理地綜合救治，對挽救生命、提高患者生存質量都具有重要的意義。南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診重癥監(jiān)護治療病房（EICU）2016 年1 月—2019 年11 月收治急性重度有機磷農藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者16 例，采取綜合治療措施，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

16 例患者全部經急診搶救室洗胃等搶救治療后轉入EICU，女11 例，男5 例；均為口服中毒；年齡24～83 歲；服毒種類為甲胺磷、敵敵畏等高毒類農藥；其中有機磷農藥中毒合并酒精中毒2 例，入搶救室8 min 后呼吸心跳停止者2 例，意識不清4 例；服毒量60～240 mL 不等；中毒距就診時間30 min～10 h。入院時查血膽堿酯酶（ChE）活力在75～865 U/L，結合病史、臨床表現(xiàn)及ChE 活力檢查，所有患者均達到重度有機磷農藥中毒診斷標準[7]。

1.2 基礎疾病

16 例患者中，有基礎疾病者5 例，其中慢性阻塞性肺病2 例；高血壓、糖尿病病史1 例；腦梗死后遺癥、老年性癡呆1 例；高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征1 例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查 白細胞（WBC）＞10×109/L 者10 例，WBC＜4×109/L2 例，中性粒細胞均高于正常參考值。超敏C 反應蛋白（h-CRP）在8～104 mg/L。

1.3.2 血氣分析 16 例患者入院后均多次監(jiān)測動脈血氣分析，均提示動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）伴/不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg。

1.3.3 細菌學檢查 綜合患者病情，分別行血、痰病原學培養(yǎng)，其中肺炎克雷白桿菌2 例；鮑氏不動桿菌2 例；銅綠假單胞菌1 例。

1.3.4 影像學檢查 3 例在洗胃后轉入EICU 前進行胸部CT 檢查，提示有肺部感染、肺水腫、間質性肺炎，9 例患者入EICU 后進行床邊胸部X 線胸片檢查，均有程度輕重不等的肺部感染、肺水腫征象。

2 結果

中毒患者入院后即刻清水洗胃，并留置小胃管，反復沖洗引流，至胃液澄清無味，保證洗胃徹底；迅速使用膽堿受體拮抗藥阿托品或長托寧，以及膽堿酯酶復能劑氯解磷定等。同時，監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度，持續(xù)吸氧，建立靜脈通道，注意維持水電解質和酸堿平衡，出現(xiàn)肺水腫或腦水腫者，給予速尿或甘露醇，發(fā)生抽搐靜推安定，呼吸衰竭者立即進行氣管插管機械通氣輔助呼吸，預防肺部感染、中間型綜合征（IMS）、應激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，有血液灌流適應癥者盡早血液灌流治療。16 例患者中，并發(fā)肢體麻木乏力者1 例；6 d 后放棄治療自動出院1 例；死亡3 例，1 例合并酒精中毒拒絕氣管插管呼吸機輔助呼吸，入院后29 h 死于呼吸衰竭；另2 例分別于入院后13、19 d 死于多臟器功能障礙綜合征（MODS），均為女性患者。其他11 例經治療后治愈出院，出院后1、3個月隨訪，均無特殊不適。住院時間最長29 d，最短2 d，平均住院17 d。具體情況見表1。

3 討論

急性有機磷農藥中毒（AOPP）的發(fā)生機制是有機磷農藥與體內真性膽堿酯酶酯解部位結合成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，使ChE 喪失分解乙酰膽堿能力，膽堿能神經遞質大量積聚，引起毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭或腦缺氧死亡[8]。口服中毒者臨床癥狀重，呼吸衰竭的發(fā)生概率高，且為主要致死原因[9]，故及時有效的綜合救治尤顯重要?？偨Y16 例救治經過，體會如下：

表1 16 例患者的一般資料、實驗室指標、治療方法及結果轉歸分布

3.1 及時、反復、徹底洗胃，有效清除胃腸道毒物

及時有效徹底清除殘留在胃腸道中的毒物是搶救治成功的關鍵環(huán)節(jié)，也是及防止IMS 等并發(fā)癥發(fā)生和反跳的關鍵。因此，對口服中毒者不論服毒時間長短，入院后首先要立即用清水洗胃，反復沖洗至胃液澄清無味為止，洗胃時需注意：①為防止發(fā)生誤吸，對于意識不清、紫紺、肺水腫明顯者先予氣管插管，保護氣道；②呼吸心跳停止者首先實施心肺復蘇，維持有效的呼吸、循環(huán)是搶救成功的關鍵措施[10]，在呼吸機支持下放置胃管徹底洗胃同步搶救，避免反復試插胃管延誤搶救時機；③急診初次洗胃后可留置胃管，采用“反復沖洗、持續(xù)引流”的方法[11]，在入院后2～3 d 內多次、間斷、反復洗胃，可徹底清除殘存在胃腸道黏膜皺襞中的毒物，防止“二次吸收中毒”，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證搶救效果[12]，且可在使用呼吸機后作為腸內營養(yǎng)的通道；④危重患者洗胃時需在心電監(jiān)護下進行，以便動態(tài)監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)心律及呼吸、脈氧等異常變化并盡早處理。

3.2 保持氣道通暢，及時、合理、有效呼吸支持治療

保持氣道通暢、及時氣管插管、正確有效使用呼吸機輔助呼吸，是提高SAOPP 并發(fā)呼吸衰竭搶救成功率的關鍵措施。重度中毒易并發(fā)呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因[13]，需及時糾正缺氧，解除呼吸抑制，改善患者呼吸功能和血氣指標，確保組織供氧，機械通氣輔助呼吸支持是救治成功的首要條件，準確判斷氣管插管的時機特別重要[14]。在救治過程中要密切觀察患者呼吸、心率等生命體征變化，實時動態(tài)監(jiān)測血氣分析，一旦出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難、發(fā)紺、血氧分壓下降，可能并發(fā)呼吸衰竭時則立即使用氣管插管等手段[15]機械通氣治療。本研究中3 例使用無創(chuàng)正壓通氣，其他均采用經口氣管插管。無自主呼吸者采用輔助/控制（A/C）通氣模式，呼吸部分恢復后改用同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式，參數(shù)設置為：呼吸頻率12～20 次/min、潮氣量8～15 mL/kg、吸入氧濃度30%～60%、吸呼比1∶1.5～1∶2.0，根據患者全身情況、呼吸動態(tài)監(jiān)測狀況以及血氣分析結果等，綜合分析，及時設置和調整呼吸機參數(shù)，確保血氧飽和度＞90%，防止通氣不足或過度、人機對抗。機械通氣期間，氣道的細致、專業(yè)護理也非常重要，嚴格手衛(wèi)生防止交叉感染，做好口腔護理，保持氣道通暢，充分濕化氣道，刺激患者自主咳嗽，及時清除分泌物，防止痰痂堵塞導管，規(guī)范精細化的呼吸道管理，是成功救治的重要保證[16]。對神志清醒后不能耐受經口氣管插管者及時行氣管切開或改經鼻氣管插管。當患者神志清醒，感染得到控制，生命體征及內環(huán)境穩(wěn)定，呼吸功能恢復，血氣分析結果正常，血ChE 活力＞50%時[17]，可逐漸降低呼吸機支持水平，直至脫機；當咳嗽、吞咽反射正常后，則拔除氣管插管，忌盲目調節(jié)通氣參數(shù)或撤機過早而影響搶救成功率。本研究中1 例83 歲女性患者入院13 d 后死亡原因即過早拔管脫機，重復插管2 次，致呼吸肌無力、麻痹，同時存在肝、腎、腦等多器官功能損害，最終因MODS 死亡。在機械通氣作為搶救措施應用的同時，也是患者呼吸道感染的首要危險因素，故要防止呼吸機相關性肺炎、急性肺損傷等較高風險并發(fā)癥的發(fā)生[18]。研究顯示[19]，早期予血液凈化治療能防治AOPP 合并IMS 的呼吸衰竭，使病程變短，提高生存率。

3.3 早期、規(guī)范、合理使用解毒藥

3.3.1 膽堿受體拮抗藥 早期、足量、規(guī)范、合理應用膽堿受體拮抗藥是搶救成功的重點，明確診斷后在洗胃的同時即刻靜注阿托品2～10 mg 每隔5～15 min 重復給藥，直至阿托品化。后期阿托品化后維持量的掌握也很重要，需密切觀察體溫、瞳孔、皮膚及心率、肺部干濕啰音變化，做到“邊使用邊觀察，邊觀察邊使用”，當觀察困難時，可根據血ChE 活性作為指導依據，一般認為，血ChE 穩(wěn)定在正常值50%～60%時，不會出現(xiàn)反跳[20]，可停藥觀察。近年我院急診內科采用鹽酸戊乙奎醚（長托寧）治療SAOPP 收到較好效果，重度中毒首次使用4.0～6.0 g 肌肉注射，然后2～4 h 給與半量重復。由于長托寧選擇性作用于膽堿M1、M3 受體，對心臟M2 受體作用弱，對心率變異影響小，當心率下降到約60 次/min 時需加阿托品提高心率至約80 次/min。本研究中1 例年輕女性6 d 后出現(xiàn)反跳亦因如此，可能是有機磷農藥中毒產生的M 樣作用致心率減慢，而長托寧對心率影響不顯著，誤以為維持量已足夠致停藥過早[21]，需引起重視。

3.3.2 ChE 復能劑 氯解磷定是目前臨床上首選的ChE 復能劑，在運用阿托品同時予靜注氯解磷定，重度中毒首劑靜注1.0～1.5 g，0.5 h 后重復2 次，間隔0.5 h，以后每隔4 h 注射0.5 g，ChE 達標后改為0.5 g，8 h 1 次，連用3 d 后停藥觀察。

3.4 對癥及支持治療

3.4.1 規(guī)范、合理使用抗生素控制感染 對原有基礎疾病、影像學等輔助檢查提示有肺部感染者，要盡早防治感染。洗胃、各種插管操作、機械通氣作為搶救措施的廣泛應用，也是患者呼吸道感染的首要危險因素，發(fā)生率為20%～50%[22]，且易造成患者死亡，故入院后可根據經驗性用藥原則首選頭孢菌素或碳青霉素系列抗生素抗感染治療，同時進行血、痰等病原學培養(yǎng)，根據培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素，積極有效控制感染，也是防治呼吸衰竭發(fā)生不可或缺的重要措施。

3.4.2 對癥及支持治療是救治成功的基石 有肺水腫、腦水腫者在用阿托品的基礎上加用糖皮質激素、脫水劑；休克者快速補充血容量，及時應用血管活性藥；糾正各種心律失常；維持水、電解質、酸堿平衡；盡早腸內外營養(yǎng)支持，可改善呼吸功能，降低感染率，縮短插管時間，減少住院天數(shù)[23-24]。重癥患者少量多次輸注新鮮血漿，給予外源性ChE 可在短時間內明顯提高ChE活性，減少病死率[25]；同時縮短機械通氣時間，促進血中毒素排出及ChE 復活。

3.4.3 血液灌流（HP）聯(lián)合血漿置換（PE）治療 近年來報道，HP 聯(lián)合PE 等治療方式可有效清除血液和組織中的有機磷農藥，被應用于SAOPP 合并呼吸衰竭者。研究顯示，HP 聯(lián)合PE 能有效提高臨床療效，抑制中毒患者炎癥因子的產生、加快毒物的清除速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[26]，縮短昏迷時間和住院天數(shù)，降低病死率。

對重度有機磷農藥中毒并發(fā)呼吸衰竭者采取及時有效的綜合救治，可挽救患者生命、提高生存質量，減少并發(fā)癥。