硬脊膜穿破硬膜外阻滯與直接硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較

晏 明 張玉鳳 李曉瓊 崔恩惠 丁 松 孫 劍

1.江蘇省淮安市婦幼保健院麻醉科，江蘇淮安 223002；2.江蘇省淮安市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇淮安 223002

分娩痛普遍存在于分娩過(guò)程中，分娩痛出現(xiàn)后產(chǎn)婦往往不能忍受，較為劇烈的疼痛可引發(fā)產(chǎn)婦過(guò)度通氣，且在一定程度上消耗產(chǎn)婦的體力，降低分娩力量，延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，增加胎兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰安全[1]。分娩鎮(zhèn)痛指經(jīng)不同渠道減輕分娩疼痛，目前分娩鎮(zhèn)痛方法較多，但無(wú)統(tǒng)一手段[2]。基于此，本研究為臨床上分娩鎮(zhèn)痛方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2020 年1 月江蘇省淮安市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)科行陰道分娩要求分娩鎮(zhèn)痛的112 名產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，每組56 名。A 組平均年齡（28.56±3.88）歲；平均孕齡（38.24±1.59）周；初產(chǎn)婦31 名，經(jīng)產(chǎn)婦25 名；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ級(jí)28 名，ASA Ⅱ級(jí)28 名。B 組平均年齡（29.10±3.21）歲；平均孕齡（38.72±1.52）周；初產(chǎn)婦30 名，經(jīng)產(chǎn)婦26 名；ASA Ⅰ級(jí)25 名，ASA Ⅱ級(jí)31 名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。產(chǎn)婦及家屬知情同意，自愿參與，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩前監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)正常；孕齡≥37 周；單胎妊娠；頭盆相稱。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過(guò)敏；鎮(zhèn)痛禁忌證；胎兒臍帶繞頸、羊水異常；滯產(chǎn)或急產(chǎn)；心肺等重要臟器功能；妊娠期合并癥；精神、溝通、認(rèn)知障礙。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 A 組行直接硬膜外阻滯，B 組行硬脊膜穿破硬膜外阻滯，鎮(zhèn)痛前常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，L2-3或L3-4椎間隙為硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功后A 組產(chǎn)婦頭向硬膜外腔置管4 cm，B 組產(chǎn)婦使用27 G 腰麻穿刺針自硬膜外穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)腦脊髓液流出后拔除穿刺針，頭向硬膜外腔置管4 cm。兩組給予內(nèi)含1∶200 000 腎上腺素的3 mL 1%利多卡因，5 min后若產(chǎn)婦未出現(xiàn)全脊麻癥狀后連接自動(dòng)輸注泵，藥物包括0.25 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg，生產(chǎn)批號(hào)：1180603）、0.1%羅哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL：150 mg，生產(chǎn)批號(hào)：PS05073），1 mL 為起始輸注量，以4～6 mL/h的速率輸注，鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min，在產(chǎn)婦宮口全開(kāi)時(shí)（10 cm）停止藥物泵入。監(jiān)測(cè)兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.2.2 產(chǎn)程、新生兒Apgar 評(píng)分 記錄兩組各產(chǎn)程時(shí)間，在新生兒出生后1、5 min 做新生兒Apgar 評(píng)分，評(píng)分為0～10 分，分值越低說(shuō)明新生兒窒息越重。

1.2.3 疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[3]評(píng)價(jià)兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1、5、10 min 及1 h 疼痛情況，記為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重。

1.2.4 疼痛物質(zhì) 在產(chǎn)婦各產(chǎn)程抽取靜脈血，分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)疼痛物質(zhì)5-羥色胺（5-HT）、P 物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽（NPY）水平，5-HT 試劑盒購(gòu)自滁州仕諾達(dá)生物科技有限公司（貨號(hào)：SNDH670）；SP 試劑盒購(gòu)自南京賽泓瑞生物科技有限公司（貨號(hào)：CCA393Mu03）；NPY 試劑盒購(gòu)自上海振譽(yù)生物科技有限公司（貨號(hào)：E-EL-H1893km）。

1.2.5 鎮(zhèn)痛效果 依據(jù)產(chǎn)婦主訴評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，其中產(chǎn)婦完全無(wú)痛感或者略有疼痛，但不影響正?；顒?dòng)為1 級(jí)；產(chǎn)婦存在可耐受的輕度疼痛為2 級(jí)；產(chǎn)婦存在難以忍受的疼痛為3 級(jí)；產(chǎn)婦存在難以忍受的疼痛，且大聲喊叫為4 級(jí)。其中鎮(zhèn)痛效果良好為1、2 級(jí)，鎮(zhèn)痛效果不良為3、4 級(jí)[4]。

1.2.6 不良事件發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組分娩過(guò)程中胎心減慢、惡心嘔吐、瘙癢等不良事件發(fā)生情況。

1.2.7 分娩方式、分娩滿意度 記錄分娩方式，分娩結(jié)束后采用我院自制的分娩滿意度調(diào)查量表調(diào)查產(chǎn)婦對(duì)分娩的滿意度，采取百分制，產(chǎn)婦在0～100 分標(biāo)出代表自身滿意度的相應(yīng)位置，≥80 分為分娩滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；按組別分層，進(jìn)行時(shí)間點(diǎn)間數(shù)據(jù)兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程、新生兒Apgar 評(píng)分比較

兩組產(chǎn)程、新生兒Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)程、新生兒Apgar 評(píng)分比較（）

表1 產(chǎn)程、新生兒Apgar 評(píng)分比較（）

2.2 兩組MAP、HR 比較

兩組MAP、HR 時(shí)間、組間、交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組VAS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較： 兩組鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于前一時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：鎮(zhèn)痛前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；鎮(zhèn)痛后B 組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組MAP、HR 比較（）

表2 兩組MAP、HR 比較（）

注：MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組鎮(zhèn)痛前比較，*P ＜0.05；與本組鎮(zhèn)痛后1 min 比較，△P ＜0.05；與本組鎮(zhèn)痛后5 min 比較，▲P ＜0.05；與本組鎮(zhèn)痛后10 min 比較，▽P ＜0.05；與A 組同期比較，#P ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.4 兩組疼痛物質(zhì)比較

B 組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程血清疼痛介質(zhì)5-HT、SP、NPY 水平低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

B 組鎮(zhèn)痛良好率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組不良事件發(fā)生率、分娩方式、分娩滿意度比較

兩組不良事件發(fā)生率、分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。B 組分娩滿意度高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

分娩疼痛屬于一種正常的生理現(xiàn)象，但在分娩過(guò)程中持續(xù)的分娩疼痛刺激可增加分娩時(shí)間，影響母嬰安全，因此安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式可消除產(chǎn)婦不良情緒，促進(jìn)分娩[5-7]。

表4 兩組疼痛物質(zhì)比較（ng/mL，）

表4 兩組疼痛物質(zhì)比較（ng/mL，）

注：t1/P1 為兩組第一產(chǎn)程比較；t2/P2 為兩組第二產(chǎn)程比較；t3/P3 為兩組第三產(chǎn)程比較。5-HT：5-羥色胺；SP：P 物質(zhì)；NPY：神經(jīng)肽

表5 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[例（%）]

表6 兩組不良事發(fā)生、分娩方式、分娩滿意度比較[例（%）]

硬膜外阻滯常用于分娩鎮(zhèn)痛，此種阻滯下所使用的局麻藥對(duì)母嬰的影響較小，且在此種阻滯干預(yù)下產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，可參與整個(gè)分娩過(guò)程[8-10]。隨著硬膜外阻滯應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，此種鎮(zhèn)痛模式起效較慢，鎮(zhèn)痛效果不理想，尤其是在第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦較易出現(xiàn)會(huì)陰脹痛等不良感[11]。硬膜外阻滯過(guò)程中當(dāng)阻滯藥物輸注過(guò)量時(shí)可抑制宮縮，增加產(chǎn)婦下肢無(wú)力風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)程[12]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯屬改良鎮(zhèn)痛阻滯方式，具有特有的優(yōu)勢(shì)，已逐漸得到臨床醫(yī)師和人們的重視和認(rèn)可[13-15]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯是將麻醉藥物注入至硬膜外腔后，蛛網(wǎng)膜下腔處麻醉藥物滲入，在硬膜外穿刺置管成功后，高容量的鎮(zhèn)痛藥物注入增加壓力，在硬膜外腔經(jīng)壓力梯度順著穿刺孔滲入至蛛網(wǎng)膜下腔后，發(fā)揮疼痛阻滯作用[16-18]。王一男等[19]研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜穿破硬膜外阻滯在妊娠期高血壓產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果、安全性均處于較高水平。本研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜穿破硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛價(jià)值理想且安全。

分娩疼痛與神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)指標(biāo)表達(dá)異常有關(guān)，目前多采用5-HT、SP、NPY 疼痛介質(zhì)指標(biāo)水平評(píng)估機(jī)體疼痛程度，5-HT 存在于神經(jīng)組織，在不同亞型的作用下，經(jīng)脊髓行投射易化，抑制疼痛傳遞[20]。SP 為與痛覺(jué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)的神經(jīng)肽，在神經(jīng)刺激下由中樞端末梢分泌后介導(dǎo)疼痛，誘導(dǎo)谷氨酸釋放，改變傷害感受神經(jīng)元活性，傳遞疼痛信號(hào)[21]。正常狀態(tài)下NPY 含量較低，但當(dāng)神經(jīng)受到刺激后其含量增加，可導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜穿破硬膜外阻滯可能經(jīng)抑制疼痛介質(zhì)表達(dá)，阻礙疼痛信號(hào)傳遞，發(fā)揮緩解疼痛，縮短產(chǎn)程的作用。

綜上所述，與硬膜外阻滯比較，硬脊膜穿破硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果理想。