正畸-牙周聯(lián)合治療對替牙期兒童錯(cuò)位伴繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷牙齒牙周組織的療效

張 靜 李晨晨 陳 彬 喬 芬 孟 箭

江蘇省徐州市中心醫(yī)院口腔科 徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，江蘇徐州 221009

牙齒錯(cuò)位是臨床上最常見的一種錯(cuò)合畸形，由于牙齒排列位置異常造成局部牙齦形態(tài)、位置異常，菌斑容易滯留，從而伴發(fā)局部炎癥、造成牙周組織的病理性損害[1-2]。兒童在替牙期生長發(fā)育加快伴隨乳、恒牙在此期替換的復(fù)雜性，錯(cuò)合畸形的發(fā)病率明顯增高：上海地區(qū)7～9 歲兒童錯(cuò)合畸形發(fā)病率為79.4%[3]，并且隨著時(shí)間的延長，造成的影響逐漸加重[4]。錯(cuò)位牙與對合牙齒如存在異常的合干擾可造成局部繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷[5]，表現(xiàn)為患牙敏感、松動(dòng)，如果同時(shí)伴隨牙周組織炎癥可出現(xiàn)牙齦出血及退縮，牙周袋形成，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)硬骨板破壞、牙槽骨吸收，而咬合創(chuàng)傷作為局部促進(jìn)因素將加速牙周組織的破壞[6-9]。因此，在替牙期對錯(cuò)位伴繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷牙齒及時(shí)進(jìn)行矯正顯得極其重要。本研究采用正畸聯(lián)合牙周對替牙期兒童錯(cuò)位伴咬合創(chuàng)傷牙齒進(jìn)行治療，觀察治療前后錯(cuò)位牙局部牙周狀況的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2018 年1 月在江蘇省徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）正畸門診就診的50 例替牙期兒童，其中男27 例，女23 例；年齡7～10 歲，平均（7.94±0.71）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)別恒牙錯(cuò)位，伴或不伴咬合創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身系統(tǒng)疾病患者；②近3 個(gè)月有牙周治療史或接受抗菌治療的患者；③有咬合及正畸治療史；④不能或不愿接受治療；⑤有正畸及咬合調(diào)整治療史；⑥有顱頜面及系統(tǒng)性疾病史。其中研究組（n=25）為口內(nèi)萌出錯(cuò)位恒牙同時(shí)伴繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷的兒童，男13 例，女12 例；平均年齡（7.96±0.78）歲；對照組（n=25）為萌出恒牙錯(cuò)位但不伴咬合創(chuàng)傷，男12 例，女13 例；平均年齡（8.00±0.81）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。口內(nèi)臨床表現(xiàn)為個(gè)別恒牙錯(cuò)位，伴或不伴牙體伸長，局部有菌斑堆積，牙齦顏色發(fā)紅出血。其中研究組兒童錯(cuò)位牙松動(dòng)度Ⅱ度，部分伴牙齦退縮，牙周袋探針深度>3 mm，平均附著喪失>2 mm，影像學(xué)顯示患牙局部牙周膜間隙增寬伴不同程度的牙槽骨吸收。

1.2 方法

1.2.1 牙周正畸聯(lián)合治療 牙周治療：研究組患兒正畸前先行牙周維護(hù)，對伴有咬合創(chuàng)傷的錯(cuò)位牙配合齦下刮治以消除局部刺激物。同時(shí)教會(huì)患兒維護(hù)口腔衛(wèi)生的正確方法，待局部牙齦炎癥消退時(shí)再行正畸治療。

正畸治療：采用2×4 矯治技術(shù)配合合墊打開咬合、解除合干擾，細(xì)絲輕力逐漸將錯(cuò)位牙排列至正常位置。治療期間視患牙局部牙周情況給予牙周基礎(chǔ)維護(hù)，在矯治過程中對出現(xiàn)咬合干擾的牙尖可配合局部調(diào)及時(shí)消除合干擾、避免合創(chuàng)傷。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 咬合創(chuàng)傷的檢查 ①應(yīng)用咬合紙?jiān)谡泻稀⑶吧旎騻?cè)方咬合時(shí)均可觀察到顏色較深的咬合點(diǎn)；②將手指放于錯(cuò)位牙頸部，囑患者行正中或側(cè)方咬合時(shí)可觸到明顯動(dòng)度[10]。

1.3.2 局部牙周狀況的檢查 由同一位牙周專科醫(yī)師對所有患者正畸治療前、后錯(cuò)位牙的牙周狀況進(jìn)行檢查、記錄。內(nèi)容包括：牙周探診深度（probing pocket depth，PD）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、出血指數(shù)（bleeding index，BI）、菌斑指數(shù)（plaque index，PI）和牙齒松動(dòng)度（tooth mobility，TM）。牙周探針采用UNC-15（Hu-Friedy，Chicago，IL，USA），PD 檢查位點(diǎn)分別為患牙唇、舌側(cè)近中、中、遠(yuǎn)中6 個(gè)位點(diǎn)，BI 的檢查位點(diǎn)為頰、舌正中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后錯(cuò)位牙各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)的比較

治療前研究組錯(cuò)位牙平均牙周指標(biāo)PD、GI、BI、PI 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后兩組錯(cuò)位牙局部牙周狀況均有明顯改善，各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組治療后PD、GI、BI、PI 各指標(biāo)與治療前相比降低 （P <0.05），但兩組治療后的PD、GI、BI、PI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。兩組患者錯(cuò)位牙排列至正常位置、與鄰牙鄰接關(guān)系及咬合關(guān)系恢復(fù)正常，研究組錯(cuò)位牙穩(wěn)固性增加，動(dòng)度均在正常范圍，牙齦探診未見明顯出血。

2.2 典型病例

患者，男，8 歲，因“牙齒不齊、下前牙伸長”來我院就診。?？茩z查：混合牙列期，11、12，21、22、31、32、41、42、16、26、36、46 已萌出，其余為乳牙。21，31 反合，21 腭側(cè)錯(cuò)位，31 唇向錯(cuò)位，11、12、21、22、31、32、41、42 區(qū)菌斑堆積，31 牙齦紅腫明顯，唇側(cè)頸部牙齦退縮至膜齦聯(lián)合，牙根部分暴露，根面骨開窗；探針出血，臨床附著喪失3.5 mm，X 線示31 近遠(yuǎn)中牙周膜間隙增寬，31 牙齒動(dòng)度Ⅱ°。治療過程：齦上潔治+齦下刮治，待局部炎癥消退后上下頜采用2×4 矯治技術(shù)配合合墊打開咬合，解除21、31 合干擾，排齊牙齒，治療中給予牙周基礎(chǔ)維護(hù)，治療結(jié)束后患牙局部炎癥消退，牙齒穩(wěn)固性增加，牙齦退縮改善明顯，1 年后全景片復(fù)查顯示31 牙周膜及骨質(zhì)未見明顯異常。見圖1、2。

表1 兩組治療前后錯(cuò)位牙各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)的比較（）

表1 兩組治療前后錯(cuò)位牙各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)的比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。PD：牙周探診深度；GI：牙齦指數(shù)；BI：出血指數(shù)；PI：菌斑指數(shù)

圖1 患者治療前、中、后口內(nèi)照比較

圖2 患者治療前、后期及1 年后全景片

3 討論

當(dāng)前大部分兒童恒牙萌出的時(shí)間較以往略早，因此替牙期兒童在乳恒牙交替過程中易發(fā)生恒牙錯(cuò)位萌出。如果繼替恒牙唇向或舌向錯(cuò)位明顯，與對合牙在牙尖交錯(cuò)位時(shí)接觸不緊密，無咬合創(chuàng)傷，影像學(xué)上局部骨質(zhì)可無明顯異常。但部分替牙期兒童如果錯(cuò)位牙與對合牙齒在咬合時(shí)接觸緊密、存在咬合干擾，那么可造成該牙的咬合創(chuàng)傷。兒童由于牙齦上皮薄、角化程度差，口腔衛(wèi)生欠佳，受細(xì)菌感染或外傷刺激后易發(fā)生炎癥，并且隨年齡的增長有增加傾向。本研究中選取的患者為替牙期有錯(cuò)位牙的兒童，部分錯(cuò)位牙伴咬合創(chuàng)傷，造成局部牙齦退縮、牙根暴露、根面骨開窗，臨床檢查患牙均有一定松動(dòng)度[11]。因此加大對替牙期兒童乳恒牙脫落、萌出時(shí)機(jī)的監(jiān)控及牙齒健康知識(shí)的普及力度，使家長了解兒童替牙期定期口腔檢查的重要性，對萌出錯(cuò)位的牙齒盡早處理不僅有利于牙齒及牙周組織健康，而且可避免牙齦炎癥向牙周炎發(fā)展造成牙周組織的進(jìn)行性破壞[12-13]。

咬合創(chuàng)傷是牙周病的常見并發(fā)癥，由于局部過度的咬合壓力造成牙周組織的損傷[14-15]。研究顯示僅有咬合創(chuàng)傷時(shí)可造成局部牙槽骨密度減低，但不引起牙周附著喪失、牙周袋形成[16]，但局部有炎癥或刺激因素時(shí)，咬合創(chuàng)傷將加重牙周組織的損傷，使炎癥易于向根方進(jìn)展，從而造成牙槽骨的垂直吸收，牙周支持組織的破壞[17-19]。牙周炎伴創(chuàng)傷性咬合可加速牙周附著的喪失并激活牙槽骨中破骨細(xì)胞的活性從而加速骨吸收[7]。然而最近研究顯示，當(dāng)牙菌斑引起的牙周炎和咬合損傷同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，有微弱的證據(jù)表明咬合損傷可能增加結(jié)締組織的丟失率[19-20]。咬合創(chuàng)傷的治療是通過調(diào)磨面上的異常咬合點(diǎn)使牙齒在發(fā)揮功能時(shí)合力分布均勻，維護(hù)牙周組織健康、保持正常的功能性牙列[21]。然而對于年齡較小或調(diào)合無法解決的復(fù)雜咬合創(chuàng)傷在牙周狀態(tài)許可且能接受正畸治療的患者，可通過正畸改變牙齒的位置關(guān)系并在治療中配合調(diào)合徹底解除異常的咬合干擾，同時(shí)排列整齊的牙齒有助于患牙局部的清潔，從而達(dá)到單純牙周或調(diào)合治療不能獲得的效果。本研究中研究組患兒局部既存在牙齒位置的異常、咬合創(chuàng)傷，還伴隨著錯(cuò)位牙局部牙周組織的炎癥，部分患兒局部牙齦退縮明顯伴唇側(cè)牙槽骨喪失。因此，對于這種既存在牙周、咬合，又有著錯(cuò)合畸形的患者在治療上應(yīng)及早干預(yù)，采取牙周、正畸、調(diào)合等多學(xué)科聯(lián)合治療[22-24]。研究組患兒經(jīng)牙周-正畸聯(lián)合治療后患牙牙齦紅腫消失（P > 0.05），牙周袋探針深度減小，牙齒觸診無明顯動(dòng)度、穩(wěn)定性增加，與對照組相比各項(xiàng)牙周指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），提示牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合正畸矯治能夠有效改善患牙牙周狀況[25]。

牙周基礎(chǔ)治療的目的是破壞菌斑生物膜，減少牙周致病菌，而錯(cuò)位牙的正畸治療通過牙齒的移動(dòng)去除產(chǎn)生咬合創(chuàng)傷的病因，重建咬合平衡。因此，錯(cuò)合畸形伴牙周炎患兒的正畸治療應(yīng)包括在正畸治療前、中、后全面、適當(dāng)?shù)难乐茏o(hù)理和咬合重建[26]。本研究中錯(cuò)位牙兒童正畸治療前先行全口潔治配合局部齦下刮治，同時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。在完善的牙周基礎(chǔ)治療之后，采用細(xì)絲、輕力逐漸使錯(cuò)位牙齒移動(dòng)到正確的位置，必要時(shí)配合調(diào)合消除咬合干擾，最終恢復(fù)牙齒的美觀和正常的咀嚼功能，促進(jìn)牙周組織的改建。牙齒動(dòng)度反映牙齒對咬合力的耐受能力，動(dòng)度的增加與牙周組織的生理和病理性變化密切相關(guān)[21]。進(jìn)行性牙齒動(dòng)度增加是咬合創(chuàng)傷的一個(gè)臨床指證。本研究結(jié)果顯示，對照組兒童錯(cuò)位牙由于無咬合干擾因此牙齒僅存在局部炎癥，未見明顯松動(dòng)。研究組患者在治療后與治療前相比牙齒動(dòng)度持續(xù)性的減輕，顯示牙周正畸聯(lián)合治療不僅可使錯(cuò)位牙局部炎癥消退，同時(shí)消除了合創(chuàng)傷，建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，牙周組織產(chǎn)生新附著，牙槽骨密度增加。

當(dāng)前盡管人們生活水平得到明顯提高，但仍存在“乳牙遲早要掉”“換完牙再矯正”的觀念，對出現(xiàn)的錯(cuò)合畸形不干預(yù)不治療，導(dǎo)致患病情況加重。兒童替牙期牙齒錯(cuò)位與多種因素有關(guān)，除了早期預(yù)防、采取積極主動(dòng)的干預(yù)措施，使危害到牙周組織健康的錯(cuò)合畸形在早期得到矯正，才能不影響恒牙列的建合。