全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)在燒傷植皮患者中的應(yīng)用分析

高佳麗　陳曉娟

[關(guān)鍵詞]燒傷植皮;疼痛;心里困擾;應(yīng)對(duì)方式;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)]R622+.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0152-04

Application of Whole-Course Programmed Pain Management Combined with Positive Suggestive Incentive Intervention in Patients with Burns Undergoing Skin Grafting

GAO Jia-li，CHEN Xiao-juan

[Department of Plastic Surgery（Department of Burn），West China Hospital，Sichuan University/West China School of Nursing，Chengdu 610044，Sichuan，China]

Abstract： Objective? To observe the application effect of whole-process programmed pain management combined with positive suggestive incentive intervention on patients with burns undergoing skin grafting. Methods? Totally 108 cases of patients with burns undergoing skin grafting in our hospital were selected as the research subjects. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 54 cases in each group. Observation group was given routine nursing for burn patients with skin grafting， and control group was additionally given whole-course programmed pain management and positive suggestive incentive intervention nursing. The perioperative pain status， changes of psychological states， coping styles and quality of life before and after intervention were compared between the two groups. Results? 1 day after operation， the difference in VAS scores between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; after 3d and 7d after operation， the VAS scores of the two groups were significantly lower than that on the first day after surgery， and the difference was statistically significant. The decrease was more significant on the 7th day than on the 3rd day after the operation， and the decrease was more obvious in the observation group （P<0.05）. After 1 month of intervention， the Hamilton Anxiety Scale （HAMA）， Hamilton Depression Scale （HAMD） and Mental Distress Scale （DM） scores were significantly reduced in the two groups （P<0.05）. In the Jalowies Coping Style Scale， the scores of positive coping styles were significantly increased （P<0.05）， and scores of negative coping styles were significantly decreased （P<0.05）， and the comparison between the above-mentioned index groups was significantly different after intervention （P<0.05， Three months later， the scores of GQOLI-74 in the two groups were significantly increased， and the contrast between the groups was significantly different after the intervention （P<0.05）. Conclusion? Whole-process programmed pain management combined with positive suggestive incentive intervention can effectively alleviate the perioperative pain status，reduce the postoperative adverse emotions， improve the coping styles， and promote the quality of life of burn patients undergoing skin grafting.

Key words： burns with skin grafting; pain; psychological distress; coping styles; quality of life

燒傷是由于機(jī)體受到熱力灼傷皮膚而導(dǎo)致的特殊性疾病，往往伴隨著劇烈的灼痛感，其疼痛程度往往與燒傷面積、燒傷深度、病情進(jìn)展等因素相關(guān)，具有發(fā)病急、恢復(fù)周期長(zhǎng)、疼痛感強(qiáng)烈等特點(diǎn)[1]。臨床上深度燒傷患者常采取植皮手術(shù)進(jìn)行治療，然手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)面削痂、植皮、術(shù)后愈合等會(huì)引起患者術(shù)后劇烈疼痛，加之燒傷帶來(lái)的身體殘缺，患者術(shù)后易產(chǎn)生焦慮、抑郁、心理困擾等負(fù)面情緒，繼而降低患者治療信心，甚至中斷治療，不利于術(shù)后康復(fù)[2-3]。因此加強(qiáng)對(duì)燒傷患者圍術(shù)期疼痛管理及心理護(hù)理是臨床護(hù)理的重點(diǎn)。全程程序化疼痛管理是針對(duì)臨床疼痛反應(yīng)的轉(zhuǎn)型護(hù)理措施，通過(guò)合理評(píng)估患者病情及引起疼痛的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性護(hù)理措施，以緩解治療及康復(fù)過(guò)程的疼痛癥狀，減輕患者治療負(fù)擔(dān)，目前該方法已應(yīng)用于多種疾病治療中[4]。正性暗示激勵(lì)干預(yù)是一種新型心理護(hù)理模式，是指護(hù)理人員通過(guò)鼓勵(lì)、肯定等積極的暗示性語(yǔ)言、動(dòng)作、行為等，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，提高其治療信心[5]。研究表明，圍術(shù)期實(shí)施正性暗示語(yǔ)言干預(yù)，可改善患者心理狀態(tài)，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后[6]。本研究擬通過(guò)對(duì)筆者醫(yī)院燒傷植皮患者實(shí)施全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)，以探討其對(duì)疼痛、心理困擾及生活質(zhì)量的影響，為臨床護(hù)理提供參考，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年9月-2020年1月收治的108例燒傷植皮患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲;②燒傷面積為總體表面積的20%～80%;③患者各生命體征均穩(wěn)定，無(wú)生命危險(xiǎn)且符合植皮手術(shù)指征;④研究經(jīng)院方倫理會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙者;②治療依從性差、精神異常者;③嚴(yán)重并發(fā)癥患者。按照隨機(jī)數(shù)值表法分為觀察組和對(duì)照組，每組54例，兩組一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者均于住院3～5d內(nèi)實(shí)施植皮手術(shù)，根據(jù)患者燒傷情況行創(chuàng)面切削痂術(shù)，滿足即刻植皮手術(shù)指征者行即刻植皮手術(shù)，不滿足者于切削痂術(shù)后先進(jìn)行中厚型種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋，而后再進(jìn)行植皮。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組：給予燒傷患者常規(guī)護(hù)理。術(shù)前護(hù)理包括入院指導(dǎo)、吸氧、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，健康宣教等;術(shù)后護(hù)理包括生理狀態(tài)監(jiān)控、體位擺放、定期查看移植皮片情況、及時(shí)換藥、飲食、創(chuàng)面護(hù)理等;根據(jù)患者情況給予止痛、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，安撫患者情緒。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)護(hù)理，具體干預(yù)措施如下[7]：①術(shù)前評(píng)估：患者入院后建立疼痛管理檔案，全面評(píng)估患者燒傷面積、主要燒傷部位及疼痛程度，了解患者心理狀態(tài)、性格、心理承受能力、溝通時(shí)態(tài)度等，結(jié)合家屬對(duì)其性格描述制定合適的正性暗示激勵(lì)方案;②健康教育：術(shù)前1d對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一健康教育，包括植皮手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)性、安全性、手術(shù)環(huán)境、術(shù)后疼痛規(guī)律等，結(jié)合患者病情闡釋手術(shù)植皮的重要性，借用以往成功案例提高患者治療信心;心理咨詢師側(cè)面了解患者心里想法并給予針對(duì)性鼓勵(lì)，例如：您的身體素質(zhì)很棒，術(shù)后恢復(fù)很有優(yōu)勢(shì);您的手術(shù)是很常規(guī)的植皮手術(shù)，成功率很高等，以降低患者術(shù)前恐懼心理;③術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛緩解期護(hù)理，保持病房整潔、安靜，溫度、濕度適宜，以降低環(huán)境因素帶來(lái)的疼痛;密切監(jiān)控患者生理指標(biāo)，護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)盡可能動(dòng)作輕柔，避免因皮膚撕扯引起的疼痛加重患者負(fù)面情緒;通過(guò)音樂(lè)、聊天、觀看視頻等方式幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，以緩解傷痛帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān);重度或劇烈疼痛者根據(jù)醫(yī)囑給予嗎啡、芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物治療;按時(shí)給患者進(jìn)行創(chuàng)口護(hù)理，降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，幫患者按摩舒緩肌肉，降低臥床壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后疼痛恢復(fù)期護(hù)理，主管護(hù)士向患者講述恢復(fù)期護(hù)理要點(diǎn)，根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單肌肉放松訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者采用緩慢牽引方法或以?shī)A板固定法協(xié)助完成屈伸鍛煉;④正性暗示激勵(lì)：護(hù)理人員在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中需巧妙運(yùn)用心理學(xué)方法，通過(guò)眼神、面部表情、肢體動(dòng)作等向患者傳遞正性信息，積極與患者家屬溝通;通過(guò)述說(shuō)手術(shù)狀況、患者恢復(fù)情況等側(cè)面安撫患者情緒，如患者詢問(wèn)手術(shù)狀況，給予積極肯定的恢復(fù)，語(yǔ)言需簡(jiǎn)明扼要，避免重復(fù)贅述引起患者不安;⑤出院護(hù)理：出院后每月進(jìn)行兩次電話隨訪，了解患者居家護(hù)理情況，及時(shí)解答患者及家屬疑問(wèn)，給予合理的飲食及康復(fù)運(yùn)動(dòng)建議，提醒患者及時(shí)來(lái)院復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛狀況：采用模擬視覺(jué)疼痛評(píng)估法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后1d、3d及7d后的疼痛狀況。VAS共10分，分值越高表示疼痛程度越大。

1.4.2 負(fù)性情緒[8-9]：分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）及心理困擾量表（Distress management，DM）評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)后負(fù)性情緒。DM量表共10分，以大于7分為重度心理困擾，分值越高表示心理困擾越大。

1.4.3 應(yīng)對(duì)方式：采用Jalowies應(yīng)對(duì)方式量表[10]分別從樂(lè)觀、尋求支持、面對(duì)等8個(gè)方面評(píng)估患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式，積極應(yīng)對(duì)指標(biāo)評(píng)分越高表示患者采取積極應(yīng)對(duì)頻率越高，消極應(yīng)對(duì)指標(biāo)評(píng)分越高表示患者采取消極應(yīng)對(duì)頻率越高。

1.4.4 生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（Generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[11]分別從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)方面評(píng)估患者的生活質(zhì)量，分值越高代表生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，年齡、VAS評(píng)分、HAMA評(píng)分等計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;性別、燒傷原因等計(jì)數(shù)資料用例或%表示，采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 疼痛狀況比較：術(shù)后1d，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3d、7d，組內(nèi)對(duì)比，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)后1d顯著降低，且術(shù)后7d較術(shù)后3d降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3d、7d，組間比較，觀察組較對(duì)照組降低更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 負(fù)性情緒比較：干預(yù)前，兩組HAMA、HAMD、DM評(píng)分組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且干預(yù)后觀察組各項(xiàng)評(píng)分降低程度較對(duì)照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 應(yīng)對(duì)方式比較：干預(yù)后，組內(nèi)對(duì)比：兩組積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間對(duì)比：觀察組積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分較對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 生活質(zhì)量比較：干預(yù)后，組內(nèi)對(duì)比：兩組GQOLI-74各指標(biāo)評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間對(duì)比：觀察組GQOLI-74各指標(biāo)評(píng)分升高程度較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

燒傷植皮患者因劇烈疼痛、容貌損毀、部分身體部位功能障礙等易產(chǎn)生不良心態(tài)，極易影響治療信心，不利于術(shù)后康復(fù)[12]。早期研究指出，程序化疼痛管理在緩解外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀中有顯著優(yōu)勢(shì)[13]。據(jù)孫聰北等[14]人報(bào)道，燒傷患者易出現(xiàn)睡眠障礙、情緒失常等不良現(xiàn)象，引起其內(nèi)分泌功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致其身體應(yīng)急能力和免疫力降低，影響術(shù)后恢復(fù)。因而加強(qiáng)患者圍術(shù)期疼痛管理及心理疏導(dǎo)十分必要。

本研究采用全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)對(duì)筆者醫(yī)院燒傷植皮患者實(shí)施護(hù)理，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后干預(yù)3d及7d，疼痛狀況改善更為顯著，術(shù)后出現(xiàn)血腫及瘢痕量更少，創(chuàng)面愈合更快，康復(fù)所需時(shí)間更短，證實(shí)聯(lián)合護(hù)理的有效性。全程程序化疼痛管理是針對(duì)外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛反應(yīng)的專項(xiàng)護(hù)理措施，在有效緩解疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面應(yīng)用效果良好[15]。正性暗示激勵(lì)干預(yù)則是通過(guò)間接、含蓄的方式，對(duì)患者的行為、心理進(jìn)行針對(duì)性的誘導(dǎo)，使其逐漸產(chǎn)生健康積極的應(yīng)對(duì)方式的一種心理疏導(dǎo)方式，常用于緩解因疾病導(dǎo)致的負(fù)性情緒[16]。

本研究對(duì)筆者醫(yī)院燒傷植皮患者的干預(yù)主要有以下幾個(gè)方面：在術(shù)前評(píng)估階段，燒傷患者入院后，醫(yī)院疼痛管理小組積極了解患者基本狀況，包括燒傷原因、燒傷面積、疼痛狀況、心理狀態(tài)、既往病史等，建立疼痛管理檔案，為患者手術(shù)及藥物治療提供參考依據(jù)。在健康教育方面，醫(yī)院護(hù)理人員術(shù)前向患者及其家屬進(jìn)行疾病健康知識(shí)教育，詳細(xì)講述患者燒傷狀況、植皮治療的必要性、植皮治療內(nèi)容及植皮部位建議、術(shù)后防護(hù)等，耐心回答患者及家屬提出的問(wèn)題，打消患者顧慮。通過(guò)講解以往成功案例，來(lái)提高患者治療信心，植皮部位及擬植皮面積充分征得患者同意。在術(shù)后護(hù)理階段，醫(yī)院護(hù)理人員通過(guò)優(yōu)化患者術(shù)后修養(yǎng)環(huán)境，為患者術(shù)后休養(yǎng)提供安靜整潔的環(huán)境，以減少環(huán)境濕度不足引起的皮膚干痛。密切監(jiān)控患者體溫、心率等生理指標(biāo)，根據(jù)燒傷面積、植皮面積等評(píng)估術(shù)后疼痛狀況，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予止痛治療。護(hù)理人員每日按時(shí)評(píng)估患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、患處皮膚溫度及四肢肌力，檢查有無(wú)紅腫、感染等發(fā)生，護(hù)理動(dòng)作盡可能輕柔、專業(yè)，降低撕扯引起的附加疼痛，及時(shí)幫助疼痛緩解期患者進(jìn)行翻身、肌肉按摩，以減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的僵直感，降低壓力性創(chuàng)傷的發(fā)生。在正性激勵(lì)護(hù)理階段，根據(jù)患者術(shù)后心理狀態(tài)，合理傳遞積極消息，如在給患者換藥、按摩時(shí)適當(dāng)幽默詼諧，緩和患者術(shù)后緊張狀態(tài)，適當(dāng)肯定患者術(shù)后恢復(fù)狀況，間接傳遞手術(shù)成功信息，合理照顧患者情緒，如患者對(duì)手術(shù)狀況及術(shù)后康復(fù)提出疑問(wèn)，護(hù)理人員應(yīng)積極肯定地回復(fù)問(wèn)題，避免過(guò)多贅述引起患者疑慮，提高其治療信心;在患者態(tài)度轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)其加入到護(hù)理中來(lái)，提高其自我護(hù)理技能，進(jìn)而改善其應(yīng)對(duì)方式。通過(guò)一系列系統(tǒng)全面的疼痛管理，細(xì)致入微的心理激勵(lì)，患者負(fù)性情緒顯著降低，應(yīng)對(duì)方式逐漸改善，治療積極性大大提高，進(jìn)而使術(shù)后康復(fù)治療更為順利，故而觀察組恢復(fù)效果更好，生活質(zhì)量更佳。

綜上，全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)可有效緩解燒傷植皮患者圍術(shù)期疼痛狀況，降低患者術(shù)后不良情緒，改善其應(yīng)對(duì)方式，提高患者生活質(zhì)量。

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[收稿日期]2021-04-09

本文引用格式：高佳麗，陳曉娟.全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)在燒傷植皮患者中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：152-155.