強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期中醫(yī)辨證治療現(xiàn)狀

李澤 冷向陽(yáng)

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期病情進(jìn)展迅速，及時(shí)有效的治療往往決定著疾病的轉(zhuǎn)歸?？偨Y(jié)近年來(lái)中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家對(duì)本病活動(dòng)期辨證為濕熱痹阻證和寒濕痹阻證。治療上以祛濕熱或寒濕之邪為主，同時(shí)補(bǔ)益腎氣，使療效更加穩(wěn)定，預(yù)后更為良好。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;活動(dòng)期;中醫(yī)治療;辨證;綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥為主的疾病，其病因不明，早期多呈隱匿性，晚期致脊柱及受累關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直[1]。我國(guó)AS的發(fā)病率約為0.3%，男女比例為2∶1～3∶1，發(fā)病高峰在20～30歲[2]。AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”等范疇[3]。中醫(yī)對(duì)疾病主張未病先防，已病防變。AS發(fā)病初期較為隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)將近5年臨床上治療AS活動(dòng)期的經(jīng)驗(yàn)綜述如下，為其治療提供參考。

1 對(duì)AS活動(dòng)期的認(rèn)識(shí)

AS活動(dòng)期以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的炎性癥狀為主，患者癥狀較為明顯，出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利等癥狀。按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于AS活動(dòng)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合4項(xiàng)及以上者為活動(dòng)期：①晨僵≥30 min;②因疼痛、僵硬而影響睡眠;③外周關(guān)節(jié)炎;④紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥30 mm·h-1;⑤C反應(yīng)蛋白（CRP）≥20 mg·L-1;⑥免疫球蛋白A（IgA）≥3.9 g·L-1;⑦脊柱痛;⑧正常呼吸時(shí)感覺(jué)胸痛或頸部活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬;⑨晝或夜間雙臀痛。AS活動(dòng)期的出現(xiàn)表明病情處在變化階段，失治誤治可致脊柱強(qiáng)直、畸形等不可逆損傷。因此，近年來(lái)對(duì)AS活動(dòng)期的診治越來(lái)越引起人們重視。

2 AS活動(dòng)期的辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家大都認(rèn)為本病的病位在督脈，其病機(jī)多為先天不足，腎氣虧虛[5]。焦樹德[6]強(qiáng)調(diào)不論辨以何證，補(bǔ)腎強(qiáng)督必為基本治法。但各家對(duì)于AS活動(dòng)期的認(rèn)識(shí)卻有所差異，趙治友等[7]觀察120例AS患者證型與炎性指標(biāo)ESR、CRP及活動(dòng)性指標(biāo)Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI評(píng)分）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI評(píng)分）相關(guān)性后，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期以濕熱、寒濕2種證型居多，并且濕熱證的炎性反應(yīng)程度高。李興銳等[8]選取68例AS患者進(jìn)行觀察，將其辨證分為3種證型，比較腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，發(fā)現(xiàn)濕熱及寒濕2種證型的TNF-α水平遠(yuǎn)高于肝腎虧虛型，得出活動(dòng)期證型為風(fēng)濕熱痹阻及風(fēng)寒濕痹阻的結(jié)論。大多數(shù)醫(yī)家將活動(dòng)期辨證為以濕熱或者寒濕為主，但是亦有部分醫(yī)家認(rèn)為本病要以補(bǔ)腎為主進(jìn)行治療。

2.1 從濕熱論治 AS活動(dòng)期癥狀明顯，部分醫(yī)家認(rèn)為活動(dòng)期與濕熱之邪有著明確的關(guān)系，這一階段多伴有紅腫熱痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱之象。張吉等[9]對(duì)163例AS患者進(jìn)行聚類分析發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證為最常見(jiàn)的證候之一。徐子琦等[10]認(rèn)為，濕熱證是轉(zhuǎn)折的重要時(shí)期，急則治其標(biāo)，治療上要以清熱化濕為基礎(chǔ)。

部分醫(yī)家將西醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查與中醫(yī)辨證結(jié)合，宋欣偉[11]認(rèn)為，辨證為濕熱痹阻的同時(shí)，患者的CRP、ESR也會(huì)升高，臨床表現(xiàn)較為顯著，常出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，他強(qiáng)調(diào)治療上除了清熱除濕、活血通絡(luò)，同時(shí)也要兼顧補(bǔ)肝腎，選用四妙散、五味消毒飲等加減治療，善用石膏、黃柏等清熱除濕。李宇衛(wèi)[12]在治療時(shí)多參考CRP、IgA等指標(biāo)，認(rèn)為活動(dòng)期癥狀劇烈，疾病處于發(fā)展趨勢(shì)，要著重于清化濕熱，消除炎癥，以阻止其發(fā)展。常以祛風(fēng)補(bǔ)腎湯為基礎(chǔ)方，濕熱重者，加藿香、佩蘭;疼痛劇烈者，常加入重樓，解毒消腫，緩解疼痛。張延昌[13]認(rèn)為，活動(dòng)期的主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)蒸成毒，又因肝腎不足，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療上以清利濕熱、解毒止痛、補(bǔ)益肝腎為主，用方為治東海白水侯所奏方合治魯氏青行解解腹方。他認(rèn)為AS活動(dòng)期臨床表現(xiàn)重，這一時(shí)期多用湯劑，“湯者蕩也”，可以快速發(fā)揮藥效，并且便于加減變化。鎮(zhèn)萬(wàn)雄[14]治療濕熱證型的原則為清化濕熱、補(bǔ)腎強(qiáng)督，常用方為四妙散合宣痹湯加減，若疼痛劇烈，伴有全身發(fā)熱甚至高熱者，為濕熱郁而化毒，治療以清熱解毒為主，選方以白虎桂枝湯合五味消毒飲為基礎(chǔ)方，常用藥為滑石、金銀花等。王為蘭[15]認(rèn)為，AS活動(dòng)期主要病機(jī)為濕熱毒邪阻絡(luò)，常用自擬方清熱養(yǎng)陰除濕湯，除濕熱之邪、補(bǔ)益腎氣。王海東[16]在治療濕熱證型時(shí)，也考慮清濕熱與補(bǔ)肝腎的關(guān)系，以防祛濕傷陰，常用淡滲之品，如薏苡仁、澤瀉等。清熱也慎用大寒之品以防傷陽(yáng)，多用知母、忍冬藤等。郭會(huì)卿[17]認(rèn)為，這一時(shí)期是炎癥反應(yīng)期，患者疼痛主要為間斷性，對(duì)于風(fēng)濕熱痹治療原則為清熱化濕、祛風(fēng)止痛，常選用其自擬方補(bǔ)腎清熱治尪湯，但無(wú)論何種辨證，他強(qiáng)調(diào)都要重視補(bǔ)益肝腎，以增長(zhǎng)正氣。黃清春[18]治療風(fēng)濕熱痹時(shí)，治則為清熱祛風(fēng)、勝濕止痛，選用痹證1號(hào)方，藥物組成：生石膏（先煎）、知母、木瓜、雞血藤、絡(luò)石藤、地龍、桑枝、忍冬藤、防風(fēng)、薏苡仁、丹參、甘草。同時(shí)配伍方面，祛風(fēng)多用養(yǎng)血之品，除濕之時(shí)常配合健脾益氣法進(jìn)行治療。謝興文[19]治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型時(shí)，原則為清熱除濕、活血通絡(luò)，選用自擬熱濕痹方，同時(shí)還配合非甾體抗炎藥（NSAIDs）及針刀。劉英[20]多年臨床發(fā)現(xiàn)，AS活動(dòng)期邪氣重，濕熱之邪為主要的斗爭(zhēng)焦點(diǎn)，主張中西醫(yī)結(jié)合治療，認(rèn)為炎癥反映疾病處于變化階段，所以西醫(yī)治療以抗炎為主，中醫(yī)治則為清化濕熱，常選用四妙散加減，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼治，從而有效阻止疾病進(jìn)展。雖然對(duì)AS活動(dòng)期的辨證沒(méi)有統(tǒng)一，但從濕熱論治得到了大部分專家的共識(shí)，在臨床上也取得良好的療效。

2.2 從寒濕論治 AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！痹S多醫(yī)家治療AS從寒濕入手，主證是腰背冷痛，舌淡胖，脈弦緊或沉遲之象，治則為溫化寒濕、通痹止痛。李彥民[21]在治療上主張散寒祛濕，宣痹通絡(luò)。他善用川烏、細(xì)辛等辛散之品，此類藥物雖有毒性，但卻是痹證要藥，可溫通經(jīng)絡(luò)、祛濕散寒以達(dá)到通痹止痛，延緩病情進(jìn)展。楊惠民[22]認(rèn)為，這一時(shí)期以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為主，兼顧溫補(bǔ)腎氣，常用方為附子桂枝湯加減，同時(shí)他強(qiáng)調(diào)AS無(wú)論何種時(shí)期，都要重視腎氣。王海東[16]認(rèn)為，這一時(shí)期正邪斗爭(zhēng)劇烈，是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，一旦誤治病情會(huì)加速進(jìn)展，故在治療寒濕證型時(shí)，除散寒除濕之外，也要重視肝腎不足，慎用辛燥之品傷陰。郭會(huì)卿[17]認(rèn)為，此期與感受外邪有著一定的關(guān)系，治療原則為祛風(fēng)除濕、散寒止痛，常以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方。黃清春[18]治療風(fēng)寒濕痹型，治則為散寒除濕、溫通經(jīng)脈，選用痹證2號(hào)方，藥物組成：防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、雞血藤、制附子（先煎）、絡(luò)石藤、烏梢蛇、丹參、秦艽、薏苡仁、甘草、桂枝。配伍時(shí)散寒著重于補(bǔ)火助陽(yáng)，除濕配合健脾益氣法加減。謝興文[19]治療寒濕內(nèi)阻型，治宜散寒除濕、疏經(jīng)活絡(luò)，選用自擬寒痹方。尹曉霞等[23]觀察腎著湯治療AS患者51例，對(duì)照組為常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用腎著湯，療程為4周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎著湯可以有效改善脊柱疼痛，降低CRP、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。散寒除濕是治療痹證的基本治法，治療AS可以有效延緩病情，預(yù)后良好。

2.3 從腎論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腰者腎之府?！敝委烝S以腎為本已是多數(shù)醫(yī)家的共識(shí)，但是活動(dòng)期的治療卻稍有差異，因?yàn)檫@一階段癥狀較為劇烈，以邪實(shí)為主。故在治療之時(shí)，除補(bǔ)腎外還兼顧其他治療，如配伍中加入活血、溫陽(yáng)之品或配合常規(guī)西藥。黃勝光[24]創(chuàng)立補(bǔ)腎活血湯，藥物組成：桂枝、骨碎補(bǔ)、狗脊、熟地黃、黃芪、鹿角霜、川芎、赤芍、杜仲、牛膝、續(xù)斷、雞血藤、延胡索、甘草、續(xù)斷、黃芪。治療AS時(shí)，無(wú)論何種證型皆以此方為基礎(chǔ)加減。徐澤軍等[25]應(yīng)用益氣溫督方治療AS活動(dòng)期患者40例，以常規(guī)西藥治療為對(duì)照組，結(jié)果益氣通督方組總有效率為90.00%，對(duì)照組總有效率為72.50%，同時(shí)CPR、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也有所改善。吳晨燕等[26]應(yīng)用左歸丸及柳氮磺吡啶片治療15例AS活動(dòng)期患者，對(duì)照組單純應(yīng)用柳氮磺吡啶片治療，治療時(shí)間8周。結(jié)果治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為86.7%，且治療組患者BASDAI評(píng)分和BASFI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。秦董懷[27]將40例活動(dòng)期AS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組選用柳氮磺吡啶腸溶片加（或）沙利度胺治療，治療組在此基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎壯骨通絡(luò)湯。結(jié)果治療組總有效率為95%，對(duì)照組總有效率為60%;同時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎壯骨通絡(luò)湯可有限減輕疼痛，改善活動(dòng)度。陸繼娣等[28]將48例活動(dòng)期AS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組24例。治療組選用杜仲壯骨丸聯(lián)合西藥治療，對(duì)照組應(yīng)用沙利度胺等常規(guī)西藥治療。結(jié)果治療組總有效率為92%，對(duì)照組總有效率為74%;且治療組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR、CRP優(yōu)于對(duì)照組。從腎論治貫穿AS治療的始終，雖然活動(dòng)期多以祛邪為主，但補(bǔ)腎依然是治療AS的基本大法，在以祛邪為主的同時(shí)補(bǔ)益腎氣往往使療效更加穩(wěn)定，預(yù)后更為良好。

3 小 結(jié)

AS活動(dòng)期病情進(jìn)展迅速，正邪斗爭(zhēng)激烈，及時(shí)有效的治療決定著疾病的轉(zhuǎn)歸，故對(duì)于活動(dòng)期的辨證是重中之重。關(guān)于本病活動(dòng)期的辨證以濕熱痹阻型、寒濕痹阻型居多。AS起病緩慢，且較為隱匿，大多數(shù)患者初期以腰痛癥狀多見(jiàn)，容易被忽視，西醫(yī)治療以NSAIDs、改善病情抗風(fēng)濕藥、TNF-α拮抗劑為主，但不良反應(yīng)大且長(zhǎng)期療效不佳，同時(shí)長(zhǎng)期治療對(duì)患者心理及社會(huì)活動(dòng)造成很大的影響[29-30]。中醫(yī)重視患者的整體情況，以辨證論治為核心，對(duì)于本病治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，一是不良反應(yīng)少;二是重視辨證論治，使治療更為精準(zhǔn)。王守金等[31]發(fā)現(xiàn)，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中，證型并不是一成不變的，這更加突出了中醫(yī)辨證論治的重要性。中醫(yī)治療也存在一定的不足之處，不同醫(yī)家因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有別，病例沒(méi)有得到系統(tǒng)的總結(jié)與療效評(píng)價(jià)，對(duì)活動(dòng)期證型的辨證也沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);隨機(jī)對(duì)照研究的樣本數(shù)量過(guò)少，臨床試驗(yàn)真實(shí)可信度較低，缺少大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，導(dǎo)致中醫(yī)對(duì)疾病缺乏整體認(rèn)知，也沒(méi)有形成相應(yīng)的診療規(guī)范。希望未來(lái)對(duì)AS活動(dòng)期的治療形成系統(tǒng)的總結(jié)，對(duì)疾病診療規(guī)范做出進(jìn)一步研究，中西醫(yī)結(jié)合，使疾病的診斷有客觀化的指標(biāo)，對(duì)于證型的分布規(guī)律有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提升對(duì)疾病的認(rèn)知，發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，做到未病先防，已病防變。

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收稿日期：2021-06-20;修回日期：2021-08-02