針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用機制研究進展

楊禮泛 饒飛 安育松 徐新志 文茜 莫小琴 范郁山

【摘 要】 總結(jié)針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用機制，發(fā)現(xiàn)針灸能夠改善患者的微循環(huán)、血液流變、嘌呤代謝，同時減輕患者疼痛，降低炎癥反應(yīng)，減少痛風(fēng)石形成，并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減輕滑膜損傷和修復(fù)軟骨，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能。針灸治療不破壞患者整體結(jié)構(gòu)，僅對病變微細組織結(jié)構(gòu)進行改善，能夠疏通病變部位經(jīng)脈，調(diào)整病變關(guān)節(jié)達到一個新的動態(tài)平衡，從而起到治療作用。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;針灸;作用機制;研究進展;綜述

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于單鈉尿酸鹽（MSU）沉積于骨關(guān)節(jié)，而引發(fā)關(guān)節(jié)及其周圍組織的急、慢性炎癥和損傷[1];其主要原因是嘌呤代謝障礙，促使血尿酸升高，導(dǎo)致MSU沉積關(guān)節(jié)[2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作取決于MSU晶體介導(dǎo)所激發(fā)的固有免疫應(yīng)答，長期反復(fù)的MSU沉積導(dǎo)致單核細胞、上皮細胞、巨大細胞浸潤而形成痛風(fēng)石[3]。MSU沉積致關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍組織紅腫，伴有撕裂樣、刀割樣劇痛;炎癥反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)處贅生結(jié)節(jié)，骨質(zhì)受損，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動障礙[4]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的金標準是在關(guān)節(jié)滑液或者痛風(fēng)石中偏振光顯微鏡發(fā)現(xiàn)單水MSU結(jié)晶[5]。超聲和CT也被作為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的輔助措施，雙能CT對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷敏感度和特異度比超聲高，但也需要觀察周圍軟組織情況，所以選擇超聲或MRI作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最適合的影像及高尿酸的核心，藥物治療的目標是促進晶體溶解和防止晶體形成[8]。大量文獻數(shù)據(jù)證明，針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效[9-10];特別是針灸具有療效好、不良反應(yīng)小的特點被推廣[11]。

1 針灸改善痛風(fēng)關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)及血液流變

1.1 改善微循環(huán) 微循環(huán)調(diào)節(jié)是一個復(fù)雜的、綜合性的調(diào)節(jié)過程，血管舒張和收縮因子的失衡是其中重要因素之一[12]。一氧化氮（NO）是內(nèi)源性血管舒張因子，可以有效調(diào)節(jié)血管緊張性和內(nèi)皮細胞連續(xù)性，從而擴張血管，改善關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)[13]。針刺、艾灸、放血療法等可以減少血液中NO含量[14-15]，進而抑制血管舒張，減少組織液滲出，減輕水腫。內(nèi)皮素（ET）是一種內(nèi)源性損傷因子，ET具有強烈的收縮血管作用;針灸后ET含量可以在血液中增加，導(dǎo)致血管收縮，并且誘導(dǎo)巨噬細胞定點向關(guān)節(jié)周圍靠攏，清除炎癥，進而修復(fù)受損的關(guān)節(jié)、軟骨、組織[16];針灸通過調(diào)節(jié)NO和ET變化間接性調(diào)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者周圍微循環(huán)。

1.2 影響血液流變 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作后，患者血中的全血黏度（ηb）、血漿黏度（ηp）、紅細胞沉降率（ESR）、紅細胞電泳（EP）、纖維蛋白原（Fib）都會不同程度升高[17]，針灸后血液中的ηb、ηp、ESR、EEP、Fib可在一定程度上降低[18-20]，減少血液在微血管中的停留和細胞的沉降，而達到改善局部的血液流變。有研究對同一次放血的開始與終末的血液流變學(xué)做分析，發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)拔罐放血可使ηb即刻降低，出血量達到50 mL時，指標明顯下降，血液流變的調(diào)節(jié)可能與放血量有關(guān)[21]。

2 影響嘌呤代謝

針灸影響嘌呤代謝，降低尿酸產(chǎn)生。嘌呤參與構(gòu)成DNA、RNA以及ATP等多種物質(zhì)并分布于人體的各組織器官中。嘌呤代謝最終產(chǎn)物是尿酸，其3-磷酸甘油醛（GA3P）所激活的糖分解系統(tǒng)GA3P脫氫酶（GA3PDH）可通過胰島素活性被強化;當發(fā)生胰島素抵抗時，GA3PDH活性降低，使嘌呤合成途徑與甘油三酯合成途徑活躍，而引起高尿酸與高脂血癥。胰島素抵抗（IR）與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者相關(guān)，多數(shù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者存在IR[22]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者更容易激活GA3P系統(tǒng)而導(dǎo)致血液中的尿酸升高。針灸可以改善患者的胰島素抵抗情況和干預(yù)脂質(zhì)代謝相關(guān)的多種酶的功能，抑制嘌呤合成途徑，降低嘌呤代謝，減少尿酸形成[23]。

3 對鎮(zhèn)痛作用的影響

針刺療法用于鎮(zhèn)痛的機制尚未完全明確，主要有脊髓響應(yīng)機制。針灸激活C類傳入神經(jīng)纖維，減少脊髓背角中c-Fos免疫反應(yīng)神經(jīng)元數(shù)量等抑制疼痛信號的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。針刺鎮(zhèn)痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，其中的丘腦、脊髓、腦干、皮層和尾核均參與針刺鎮(zhèn)痛過程[24]。也有學(xué)者認為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)肌肉運動不協(xié)調(diào)，產(chǎn)生劇烈疼痛。針灸可以有效改善肌張力和肌肉的順應(yīng)性，減輕部分疼痛[25]。影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，針灸后改變痛敏的遞質(zhì)阿片肽（如腦啡肽、內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽、強啡肽）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、膽囊收縮素-8（CCK-8）、γ-氨基丁酸（GABA）等體內(nèi)含量變化，改變疼痛閾值[26]。

4 降低炎癥反應(yīng)

4.1 細胞因子的影響 針灸可以改變體內(nèi)的細胞因子含量從而減輕炎癥反應(yīng)。白細胞介素（IL）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）、集落刺激因子（CSF）、生長因子（GF）、趨化性細胞因子等是炎癥的重要介質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清中可檢測到高水平的IL-1β、IL-8、TNF-α、前列腺素E2（PGE2）、環(huán)氧合酶-2等[27]。針灸可有效降低血清中的IL-1β、IL-8、TNF-α、PGE2含量，減輕炎癥反應(yīng)，降低對關(guān)節(jié)的損害[28]。

有研究發(fā)現(xiàn)，針灸對于機體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）的含量以及活性均有著明確的提升作用[29]，SOD除了能清除自由基延緩衰老，還具有降低炎癥反應(yīng)的作用。

4.2 離子通道影響 針灸可改變離子在細胞內(nèi)、外環(huán)境含量。嘌呤家族中的P2X受體與Na+、Ca2+、K+離子通道交換異常，而影響血管內(nèi)皮細胞代謝異常，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生病變關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、過敏[30]。針刺刺激產(chǎn)生組織移位達100 mm，組織的移動會刺激細胞中胞質(zhì)Ca2+增多，Ca2+振幅增大存儲，導(dǎo)致體內(nèi)血漿中Ca2+釋放[31];細胞內(nèi)Ca2+信號是細胞受到眾多理化刺激后產(chǎn)生的響應(yīng)，激活不同的下游信號通路，對基因表達與蛋白分泌進行調(diào)控[32]。電壓門控的Na+通道（VGSCs）分布在細胞膜，介導(dǎo)Na+內(nèi)流，使細胞膜去極化，形成動作電流，產(chǎn)生神經(jīng)信號經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至中樞系統(tǒng)產(chǎn)生痛覺[33]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴可以上調(diào)VGSCs[34]。此外，針灸在短時間內(nèi)可以引起針刺局部的K+升高，提高痛閾[35]。

5 對痛風(fēng)石的影響

刺絡(luò)拔罐放血可以快速減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)周圍尿酸，進而減少痛風(fēng)石。痛風(fēng)石形成后外科取石不能逆轉(zhuǎn)MSU結(jié)晶的繼續(xù)沉積[36]?！?016中國痛風(fēng)診療指南》表明，幫助痛風(fēng)石溶解，應(yīng)將患者血尿酸水平控制在360 μmol·L-1（6 mg·dL-1）以下[37]。由于尿酸具有抗氧化作用，可能對神經(jīng)系統(tǒng)疾病有保護作用，不推薦長期血尿酸低于180 μmol·L-1 [38]。刺絡(luò)拔罐放血療法能快速改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)MSU沉積和炎癥浸潤情況[39]，可以明顯降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的尿酸、CRP、ESR水平[40]。對患者進行定期的刺絡(luò)放血療法，可以維持尿酸理想狀態(tài)，幫助痛風(fēng)石溶解。

6 對免疫的調(diào)節(jié)

針灸可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者免疫球蛋白（IgM、IgE、IgA）、CRP水平明顯升高，總IgG、IgG1、IgG3、IgG4水平顯著降低[41]，IgA與骨質(zhì)破壞有關(guān)[42]，針灸可以降低IgM、IgA、CRP水平，減輕炎癥，減少對關(guān)節(jié)的損害[43]。MSU晶體是痛風(fēng)的關(guān)鍵誘導(dǎo)因素，也是Nod樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域3（NLRP3）炎性小體的激動劑[44];NLRP3在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)展時也同樣升高。研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以抑制NLRP3通道[45]，減輕炎癥反應(yīng)。

7 對滑膜、軟骨的影響

溫針灸可以修復(fù)軟骨和減輕對滑膜的損傷。軟骨細胞死亡與細胞間隙增大、機械損傷、活性氧物質(zhì)多種因素有關(guān)[46]。溫針灸對關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)作用主要與生長因子有關(guān)聯(lián)[47]，主要是軟骨轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）和胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ），兩者高濃度表達時加重關(guān)節(jié)損傷，一定濃度促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù);TGF-β1抑制關(guān)節(jié)軟骨的變性、凋亡，IGF-Ⅰ激活多種酶和通路，從而促進軟骨細胞增殖和分化[48]。研究證明，溫針灸可以調(diào)控沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)酶1（SIRT1），SIRT1可抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生，如IL、TNF等[49]，減少對軟骨、滑膜的破壞。針灸也可減少滑膜間隙積液量，提高滑膜厚度，縮短細胞間隙，修復(fù)受損的滑膜、軟骨。

8 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能

針灸改善關(guān)節(jié)對位、對線，恢復(fù)正?；顒臃秶?。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)嚴重畸形，影響關(guān)節(jié)活動;主要原因是骨質(zhì)的破壞、骨贅的增生，或是痛風(fēng)石的形成。通過小針刀或放血療法，鏟除痛風(fēng)石，清除游離體，將痛風(fēng)石引導(dǎo)出關(guān)節(jié)外，改變關(guān)節(jié)之間的對位、對線[50]。小針刀可直接松解關(guān)節(jié)囊，排出部分組織液，防止粘連和解除MSU沉積[51]，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能障礙。

9 小 結(jié)

針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎引起的效應(yīng)不是單一的，它們之間相互作用、相互關(guān)聯(lián)，嘌呤代謝與鎮(zhèn)痛關(guān)聯(lián)，例如腺嘌呤核苷酸受體（P2）主要分布于感覺神經(jīng)末梢，其分型中的P2X4、P2X7、P2X3受體主導(dǎo)參與電針鎮(zhèn)痛作用。炎癥反應(yīng)與疼痛效應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)，滑膜、軟骨的損傷程度密切相關(guān)，在治療調(diào)整某一方面時，其他方面也得到改善。針灸治療不破壞患者整體結(jié)構(gòu)，僅對病變微細組織結(jié)構(gòu)進行改善，能夠疏通病變部位經(jīng)脈，緩解腫脹、疼痛，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整病變關(guān)節(jié)達到一個新的動態(tài)平衡。

治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的藥物主要干預(yù)嘌呤代謝和尿酸排泄，但不適合長時間使用。針灸具有它本身的優(yōu)越性，不良反應(yīng)少，適合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎日常的治療。毫針針刺等輕刺激療法通過神經(jīng)末梢的刺激和神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，促使機體產(chǎn)生局部和全身效應(yīng)，促進神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、代謝等方面發(fā)生改變，使疼痛得到緩解，控制尿酸在一個理想的水平。小針刀、放血療法、火針、刺絡(luò)拔罐放血等大刺激量療法，可以直接排除關(guān)節(jié)周圍的尿酸、MSU、炎性反應(yīng)物，以及消除腫脹的關(guān)節(jié)囊、組織等。

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收稿日期：2021-08-20;修回日期：2021-09-18