支架取栓治療急性缺血性腦卒中的臨床研究

羅小輝， 龍 敏， 曹紅飛， 胡志斌， 黃 波

(新余市人民醫(yī)院腦血管病科， 江西新余 336600)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)發(fā)病率約占全部腦卒中的80%，發(fā)病隱匿且病情進(jìn)展迅速，是人類致死、致殘的主要原因之一〔1-2〕。臨床治療AIS的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，促進(jìn)血流恢復(fù)，挽救缺血半暗帶組織。靜脈溶栓是臨床治療AIS常用手段，但因其有嚴(yán)格的溶栓時(shí)間窗，血管再通率不高，且對(duì)于合并大動(dòng)脈閉塞再通率僅為13%～18%，臨床應(yīng)用受到一定限制〔3-5〕。近年來，血栓抽吸裝置、支架取栓裝置等新的血管內(nèi)治療器械相繼應(yīng)用于臨床，閉塞血管再通率明顯提高，支架取栓、動(dòng)脈溶栓等血管內(nèi)治療顯示出良好的應(yīng)用前景。本研究旨在分析支架取栓、動(dòng)脈溶栓治療AIS的臨床價(jià)值，為臨床治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2020年3月就診于我院的70例AIS患者。研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。試驗(yàn)組女12例，男23例；年齡36～75歲，平均年齡(56.32±4.23)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.20～4.50 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間(3.21±0.21)h。參考組女15例，男20例；年齡33～77歲，平均年齡(56.41±4.19)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.40～5.20 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間(3.29±0.18)h。兩組基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存在可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AIS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，并經(jīng)CT等檢查確診；簽署知情同意書；發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染；惡性腫瘤；肝、腎功能異常；腦出血；血液系統(tǒng)疾??；既往有頭顱手術(shù)史或腦卒中病史。

1.3 方法

試驗(yàn)組行支架取栓：取平臥位，局麻后，對(duì)股動(dòng)脈用Seldinger法穿刺，6F導(dǎo)管鞘置入，腦血管造影確定閉塞血管位置。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入閉塞血管遠(yuǎn)端。微導(dǎo)管造影確認(rèn)遠(yuǎn)端血管通暢。經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire AB型支架植入血栓部位，支架遠(yuǎn)端釋放，放置3～5 min后，回撤微導(dǎo)管、支架，必要時(shí)可多次取栓。

參考組行動(dòng)脈溶栓：取位、麻醉與穿刺法同試驗(yàn)組。靜脈給予肝素4000～5000 IU，維持活化全血凝血時(shí)間約220 s。經(jīng)雙側(cè)椎動(dòng)脈與頸動(dòng)脈實(shí)施腦血管造影，明確側(cè)支循環(huán)狀況和閉塞血管部位。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入閉塞血管遠(yuǎn)端，并穿過血栓造影，明確閉塞遠(yuǎn)端血管狀況和血栓長(zhǎng)度后給藥。在閉塞血管近端置入造影導(dǎo)管，注入10 mL生理鹽水+10萬U尿激酶，時(shí)間為10～30 min。觀察血管再通情況，若閉塞血管未開通，可重復(fù)給藥。如溶栓時(shí)間超過1 h或尿激酶用量>80萬U仍未開通，則停止治療。 術(shù)后兩組均給予常規(guī)控制收縮壓、營(yíng)養(yǎng)支持等輔助治療，術(shù)后24 h口服100 mg/d阿司匹林與75 mg/d氯吡格雷，連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)分別于術(shù)前、術(shù)后72 h采集兩組空腹靜脈血5 mL，離心取上清液，使用美國(guó)Awareness全自動(dòng)生化免疫分析儀測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)水平。(2)術(shù)前、術(shù)后14 d，用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估兩組神經(jīng)功能缺損情況，總分為45分，分值高低與神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)。(3)采用改良RANKIN量表(mRS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月殘障水平，分值為0～6分，0分為完全無癥狀，6分為死亡為6分。mRS評(píng)分為0～2分表示預(yù)后良好，3～6分表示預(yù)后不良。(4)以腦梗死溶栓再通血流分級(jí)(TICI)對(duì)兩組治療后血管再通情況進(jìn)行評(píng)估，血管再通失敗為0～Ⅰ級(jí)，血管部分再通為Ⅱ級(jí)，血管完全再通為Ⅲ級(jí)。血管再通率=Ⅲ級(jí)率+Ⅱ級(jí)率。(5)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：腦出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清指標(biāo)

兩組治療前血清指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組治療后NSE、S100β水平低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組血清指標(biāo)對(duì)比

2.2 神經(jīng)功能缺損程度、殘障水平

兩組治療前mRS、NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組mRS、NIHSS對(duì)比分)

2.3 血管再通情況

試驗(yàn)組血管再通率高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組血管再通情況對(duì)比〔n(%)〕

2.4 并發(fā)癥

參考組術(shù)中出現(xiàn)6例腦出血(17.14%)，試驗(yàn)組中無腦出血發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.557，P=0.010)。

3 討論

AIS作為臨床常見的高致殘、致死的腦血管疾病，可繼發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，誘發(fā)意識(shí)障礙、語言障礙和肢體癱瘓等〔7〕。AIS生理病理機(jī)制復(fù)雜，當(dāng)腦組織缺血且合并再灌注時(shí)，機(jī)體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生炎性細(xì)胞損害、能量耗竭、鈣離子超載、自由基釋放等一系列炎性反應(yīng)，損傷神經(jīng)細(xì)胞，造成腦細(xì)胞死亡〔8-11〕。AIS病灶是由缺血中心區(qū)和周圍缺血半暗帶組成，其中后者存在大量可逆的神經(jīng)元，若能在短時(shí)間內(nèi)重建缺血半暗帶血循環(huán)并開通阻塞血管，可促進(jìn)該區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞存活，恢復(fù)神經(jīng)功能。靜脈溶栓雖能改善患者病情，但其嚴(yán)格的時(shí)間窗，部分患者發(fā)病至開始治療時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過時(shí)間窗，治療效果欠佳。動(dòng)脈溶栓是臨床對(duì)AIS治療的常用介入手段，與靜脈溶栓相比，血管再通率高且臨床預(yù)后更好，具有患者接受度高、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)〔12-14〕。但對(duì)于合并顱內(nèi)血管急性栓塞患者，血管再通率欠佳，且治療中會(huì)因靜脈給藥而誘發(fā)顱內(nèi)出血，造成血管再次閉塞〔15〕。

NSE、S100β可調(diào)節(jié)腦細(xì)胞間聯(lián)系、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)、能量代謝、細(xì)胞結(jié)構(gòu)，促進(jìn)突觸生長(zhǎng)、神經(jīng)元分化、膠質(zhì)增生，一旦患者出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元損傷，兩者可經(jīng)細(xì)胞間液進(jìn)入血液與腦脊液，是反映中樞神經(jīng)細(xì)細(xì)胞損傷的特異性、敏感性指標(biāo)〔16-17〕。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組NSE、S100β、NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，血管再通率高于參考組，兩組mRS評(píng)分比較無明顯差異，與申東峰等〔18〕研究結(jié)果相似，提示支架取栓治療效果與安全性優(yōu)于動(dòng)脈溶栓。Solitaire AB型支架屬于自膨式鎳鈦支架，能完全回收，柔韌性良好且釋放回收簡(jiǎn)便，置入血栓段后，按照血栓段長(zhǎng)度將支架展開完全覆蓋血栓，以徑向支撐力向血管壁擠壓血栓，且在血栓內(nèi)留置血栓數(shù)分鐘后緩慢回收，能更徹底的將血栓取出，盡可能恢復(fù)閉塞段血流，縮短血管再通時(shí)間〔19-20〕。Solitaire AB型支架取栓無需使用溶栓藥物，可減少術(shù)中腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；可反復(fù)應(yīng)用于同一患者的取栓，最大程度開通閉塞血管，改善預(yù)后。

綜上所述，與動(dòng)脈溶栓相比，AIS行支架取栓治療安全性更高，能提高血管再通率，減輕神經(jīng)功能缺損，值得臨床推廣。