張驃教授治療小兒上氣道咳嗽綜合征經(jīng)驗(yàn)

倪晨陽，張驃

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

0 引言

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)，既往稱為鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PNDS)，是引起兒童慢性咳嗽的主要病因之一，各種鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大等上氣道疾病均能引起這一疾病[1]。國內(nèi)有研究[2-3]顯示兒童慢性咳嗽的病因中，上氣道咳嗽綜合征可占22.4%-28.1%。西醫(yī)對UACS的治療根據(jù)其基礎(chǔ)疾病的不同而有所差異，大多參照指南[4]進(jìn)行，選用激素類、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、減充血?jiǎng)┘翱股?，其療效短期?nèi)較為顯著，但從長遠(yuǎn)來看，患兒病情常反復(fù)發(fā)作，日久不愈，給患兒及其家庭帶來較大痛苦和較重負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療本病具有很大優(yōu)勢，通過其獨(dú)特的整體觀念和辨證論治，標(biāo)本兼顧，在改善患兒臨床癥狀的同時(shí)，調(diào)和臟腑陰陽氣血，增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)率。

張驃教授是江蘇省名中醫(yī)，兒科主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，從事兒科醫(yī)、教、研工作30余年，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)藥治療小兒上氣道咳嗽綜合征亦有獨(dú)到見解，并取得顯著療效。筆者有幸?guī)煆拈T下，聆聽張師教誨，現(xiàn)將張師治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)歷代文獻(xiàn)上并無本病病名的詳細(xì)記載，根據(jù)其咳嗽咳痰、鼻塞流涕、咽干咽癢等臨床表現(xiàn)，參閱文獻(xiàn)后，可知本病大致屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”、“鼻鼽”、“鼻淵”范疇。正如《諸病源候論·咳嗽病諸候》中述“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”，《瘍醫(yī)大全》所述“風(fēng)邪客于皮毛，是以津液不收，致流清涕，頭楚若鋸者，名曰鼻鼽”，《靈樞·氣厥論篇》曰“鼻淵者，濁涕下不止也”?，F(xiàn)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識(shí)多有異同。史鎖芳教授認(rèn)為本病病因多與風(fēng)、痰有關(guān)，病久肺傷，乃至脾腎，風(fēng)痰留伏、咽喉不利、肺氣上逆為本病的共性病機(jī)[5]。袁斌教授認(rèn)為風(fēng)痰瘀為本病之病理因素，其病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)痰戀肺，肺失宣降[6]。陳文霞教授認(rèn)為風(fēng)、火、痰共同組成本病病機(jī)，痰居首位[7]。

張師認(rèn)為，本病病位在鼻、咽喉、肺，更與肝、脾密切相關(guān)?！鹅`樞·五閱五使》云“鼻者，肺之官也”，《靈樞·憂患無言》又云“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也”，另《素問·咳論》中云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。鼻、咽喉、肺三者作為參與呼吸的重要器官，互相依賴，密不可分。鼻竅宣達(dá)，咽喉通利，則肺氣宣降得宜。《醫(yī)學(xué)心悟》中“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”。鼻、咽喉、肺三者互相牽制，鼻、咽病變?nèi)站?，肺氣宣降功能失司，則病勢纏綿，咳嗽久久不愈。

張師認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，素體不足或調(diào)護(hù)失宜為本病之內(nèi)因，外因多與風(fēng)、痰、熱有關(guān)，其中，痰為本病病因之關(guān)鍵?！帮L(fēng)為百病之長”，小兒形氣未充，衛(wèi)表未固，易感外邪，本病先由外邪侵襲口鼻，首犯于肺，肺失宣肅，氣機(jī)不利，津液失于輸布，聚而為痰，小兒“體稟少陽”，病久郁而化熱，痰熱蘊(yùn)結(jié)于肺，日久不去，肺氣上逆而咳；痰液反流，郁于鼻腔，阻滯氣道，則出現(xiàn)鼻塞、流涕；壅結(jié)于咽喉，日久灼傷血絡(luò)，陰液耗損，則表現(xiàn)為咽干咽癢、咽部異物感、清嗓等癥狀。痰既是本病的病理產(chǎn)物，也是病理因素[8]。張師以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出小兒UACS 的痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺竅不利的共性病機(jī)，治以清熱化痰，宣肺通竅。

2 治法方藥

本病雖有鼻-咽喉-肺之別，然可遵循“異病同治”的治則，張師以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，抓住痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺竅不利的共性病機(jī)，以清熱化痰、宣肺通竅為基本治法?！稖夭l辨》中寫道“古稱難治者，莫如小兒……其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷。”張師臨床多用辛散輕清之品，忌大苦大寒、辛熱攻伐之劑，藥量輕靈。基本藥物如下：金銀花 連翹菊花酒黃芩 杏仁 浙貝母 桔梗 辛夷 白芷 薄荷 清半夏 前胡 炒竹茹 川芎 甘草。鼻塞較重者加蒼耳子宣通鼻竅；咽干口渴者，加蘆根生津止渴；咽喉腫痛者，加射干等清熱利咽；咽癢難忍者，加蟬衣疏風(fēng)散熱；痰粘難咯者，加理氣化痰之藥，理氣藥如炒枳殼、陳皮等，化痰藥如佛耳草、紫苑、款冬花等；易汗者，可加五味子、柏子仁等固表止汗；納谷不香者，加茯苓、炒谷麥芽、焦楂曲等健脾助運(yùn)。方中金銀花、連翹清熱解毒；菊花疏風(fēng)清熱；黃芩清瀉肺熱；杏仁、浙貝母宣肺降氣、清熱化痰；辛夷、白芷疏通鼻竅；薄荷疏風(fēng)散熱，桔梗宣肺祛痰，且二者均可利咽；清半夏辛溫，可燥濕化痰；前胡降氣化痰，又可疏散風(fēng)熱；炒竹茹清熱化痰；方中以一味川芎行氣開郁，以助痰消；甘草調(diào)和諸藥，兼潤肺止咳。諸藥共用，共奏疏風(fēng)清熱、止咳化痰、宣通肺竅之效。

3 典型醫(yī)案

患兒李某，女，4歲，2019年3月25日初診，因“反復(fù)咳嗽伴鼻塞流涕1月”就診。家長訴患兒反復(fù)咳嗽伴鼻塞流涕，外院予抗生素等治療(具體不詳)后效果不顯，刻下：咳嗽陣作，晨起及夜間為主，咯吐少量黃痰，伴鼻塞，流濁涕，聲音嘶啞，晨起噴嚏時(shí)作，睡眠時(shí)打鼾，納食欠佳，二便調(diào)。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見皰疹及弄性分泌物；鼻腔見少許膿性分泌物；雙肺聽診呼吸音稍粗，未及明顯干濕啰音。舌紅，苔黃微膩，脈浮滑。既往有“塵螨”過敏史。西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征；中醫(yī)診斷：久咳(痰熱內(nèi)蘊(yùn)證)?；純耗暧?，臟腑嬌嫩，易受外邪侵襲，風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)，肺臟受邪，肺氣壅遏失宣，清肅之令失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；邪熱稽留不去，煉液成痰，痰熱互結(jié)，阻于氣道，則致咳痰色黃；外有風(fēng)邪侵襲，郁而化熱，客于肺系，內(nèi)有肺臟蘊(yùn)熱，肺失宣暢，致邪熱上攻鼻竅，發(fā)為鼻塞、流濁涕；邪滯咽喉，聲門開合不利，發(fā)為聲音嘶啞。治以清熱宣肺，化痰止咳。處方：金銀花10g連翹10g酒黃芩6g 桔梗6g 炒苦杏仁10g 炒紫蘇子9g辛夷6g白芷12g 薄荷5g后下 桑葉10g 蜜桑白皮10g 白前12g前胡10g 炙甘草5g，5劑，水煎服，150mL，2次/日。

2019年3月29日二診，患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰色黃白相間，仍有鼻塞流濁涕，聲嘶已除，納食少，舌紅，苔薄黃，脈浮滑，上方去桑葉、酒黃芩、金銀花、薄荷，加陳皮6g 法半夏9g，續(xù)服4劑。

2019年4月3日三診，患兒咳嗽咳痰明顯減少，無鼻塞流涕，納食正常，舌淡紅，苔微黃，上方去辛夷，加炒枳殼6g，再服4劑，諸癥漸除。

4 結(jié)語

UACS在兒童慢性咳嗽中所占比例較高，由于其表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生容易因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足、對患兒病史了解不全面，而出現(xiàn)誤診、漏診。若將其當(dāng)作一般的氣管炎來治療，則極有可能導(dǎo)致抗生素的濫用和過度治療，不但療效甚微，還易產(chǎn)生毒副反應(yīng)，抑或?qū)е录?xì)菌耐藥性的產(chǎn)生以及體內(nèi)菌群失調(diào)，影響患兒生長發(fā)育。張師用中醫(yī)藥治療小兒UACS，將中醫(yī)理念與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，綜合辨治本病，每每療效堪佳。