遺傳性痙攣性截癱一家系五例報道并相關(guān)文獻(xiàn)分析

熊澤輝，陳曉露

(1.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 ，湖北 武漢 430056；2.華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

0 引言

遺傳性痙攣性截癱(HSP)的流行病學(xué)研究相對較少，該病在歐洲患病率約0.003%～0.01%，發(fā)病年齡從1歲至70歲，患者往往在40歲前出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征[1]。HSP是一組以脊髓長束(即皮質(zhì)脊髓束和背柱)進(jìn)行性變性為特征的遺傳性疾病，具有明顯的臨床和遺傳多樣性，分為“單純型”和“復(fù)雜型”，前者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的雙下肢痙攣性無力伴膀胱受累，而后者還包括共濟(jì)失調(diào)和認(rèn)知障礙等癥狀[2]。這些對于臨床醫(yī)生來說，是一種診斷上的挑戰(zhàn)，并給的治療管理和遺傳咨詢帶來困難。本文將報道一個家系的遺傳性痙攣性截癱5例，借此為今后對該類疾病診斷和治療提供借鑒。

1 病例資料

患者，男性，50歲，因“行走不穩(wěn)8余年，加重10天”于2020年11月30日入院?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，漸進(jìn)性加重，無頭暈、頭痛，視物成雙，無肢體乏力麻木，無大小便障礙等癥狀。近10天自覺癥狀明顯，性質(zhì)同前，余伴隨癥狀同前，遂來我院門診就診，以“行走不穩(wěn)原因待查”收入我科。

既往史、個人史無特殊；家族史：患者親哥哥及親哥哥的女兒確診遺傳性痙攣性截癱，親哥哥的兒子未見異常突變位點，目前患者哥哥無法行走，僅靠輪椅行動。

入院后查體：T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：107/87mmHg。一般內(nèi)科查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語清晰，顱神經(jīng)檢查(-)，四肢肌力V級，上肢肌張力正常，下肢肌張力稍偏高，共濟(jì)運動正常，感覺系統(tǒng)檢查正常，四肢腱反射(++++)，兩側(cè)踝陣攣(+)，左側(cè)顯著，病理征(-)，Kering征(-)。

入院后完善相關(guān)輔助檢查：三大常規(guī)(血、尿、糞便常規(guī))、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶均未見異常。影像學(xué)：顱腦磁共振平掃+增強(qiáng)+彌散成像+頸椎、胸椎、腰椎平掃+增強(qiáng)示：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左額葉散在少許點狀異常信號，考慮腔隙性腦梗死；2.左側(cè)上頜竇炎；3.頸胸腰椎退行性改變；4.L2椎體內(nèi)結(jié)節(jié)樣影，考慮脂肪沉積可能?；驒z測結(jié)果：SPAST 基因有1 個突變：c.583C＞G，p.L195V，為雜合錯義突變(圖1)。治療上予以口服鹽酸替扎尼定片(2mg/日)緩解肌張力對癥治療。

圖1 基因測序峰值圖

2 討論

遺傳性痙攣性截癱是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺傳退行性疾病，有明顯的遺傳異質(zhì)性，現(xiàn)已報道了約80個相關(guān)致病基因位點，59個致病基因被復(fù)制[3,4]，根據(jù)遺傳方式可分為常染色體顯性、常染色體隱性或X連鎖遺傳，其基因位點被命名為SPG。SPG4位點突變是最常見的常染色體顯性遺傳性痙攣性截癱[5,6]，約占33%～40%[7]，具有顯著的臨床表現(xiàn)多樣性，通常表現(xiàn)為單純型HPS表型，即表現(xiàn)為雙下肢漸進(jìn)性加重的痙攣、乏力而引起步態(tài)異?；蛐凶呃щy，伴有雙下肢肌張力增高、反射亢進(jìn)等體征，少數(shù)患者表現(xiàn)為復(fù)雜型，可伴有認(rèn)知損害、精神障礙、胼胝體變薄等。SPAST 基因位于 2p22.3，SPAST 突變所致的 SPG4 占常染色體顯性遺傳的40%～45%[3]，其編碼的微管切割蛋白(spastin)是一種ATP酶，SPAST突變引起相關(guān)的ATP酶結(jié)構(gòu)功能異常及表達(dá)水平下降，嚴(yán)重影響了軸突的運輸和囊泡的轉(zhuǎn)運。本例患者中年起病，臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)漸進(jìn)性加重，完善基因檢測示SPAST 基因有 1 個突變：c.583C＞G，p.L195V，為雜合錯義突變，結(jié)合患者的遺傳系譜圖，符合常染色體顯性痙攣性截癱 4 型(SPG4)。

依據(jù)遺傳性痙攣性截癱(HSP)發(fā)病機(jī)制，主要累及細(xì)胞內(nèi)運輸、脂質(zhì)代謝和線粒體功能，與許多人類其他的神經(jīng)退行性疾病一樣，遺傳性痙攣性截癱(HSP)用目前的療法不可治愈，該病仍將進(jìn)行性加重，僅能改善癥狀。目前關(guān)于遺傳性痙攣性截癱(HSP)治療側(cè)重于減少痙攣相關(guān)的運動損傷和防止繼發(fā)性后果[8]，多種多樣的藥物、手術(shù)和物理干預(yù)旨在降低肌肉緊張度，恢復(fù)關(guān)節(jié)間的肌肉平衡，并防止繼發(fā)性肌肉攣縮，如鞘內(nèi)注射巴氯芬和肉毒桿菌毒素以減少痙攣，以及對一般運動和維持力量的物理治療[5,9]。有研究報道[10]慢性脊髓刺激引起運動誘發(fā)反應(yīng)的實質(zhì)性變化，皮質(zhì)脊髓束功能的增強(qiáng)，可抑制痙攣性收縮和增強(qiáng)肌肉力量，從而改善進(jìn)行性嚴(yán)重痙攣性癱瘓患者的步態(tài)表現(xiàn)。除了上述治療方案外，物理治療還可以減少痙攣的生物力學(xué)后果，例如通過肌肉拉伸練習(xí)，(連續(xù))投擲和學(xué)習(xí)優(yōu)化活動性能[11]。上述干預(yù)措施的效果通常通過身體損傷水平的結(jié)果測量進(jìn)行評估，特別是肌肉張力量表和被動和/或主動活動范圍的測量[12]。然而，這些結(jié)果并沒有評估痙攣對身體活動、社會參與或痙攣患者總體健康的影響[13]。因此，傳統(tǒng)上由醫(yī)療保健專業(yè)人員制定的當(dāng)前醫(yī)療策略可能無法解決慢性痙攣患者的所有需求和優(yōu)先事項。

綜上所述，遺傳性痙攣性截癱的臨床表現(xiàn)具有多樣性，依靠臨床癥狀、血清學(xué)檢查和影像學(xué)輔助手段均無法對該病進(jìn)行確診和分型。目前基因診斷對遺傳性痙攣性截癱患者診斷具有重要的臨床意義。本病例報道遺傳性痙攣性截癱家系病例5例，希望為今后對該類疾病診斷和治療提供借鑒。