整體與局部辨證相結(jié)合治療慢性鼻炎

鐘澤強(qiáng)　賈坤　馮全生

【摘要】慢性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻窒、鼻淵”范疇，臨床表現(xiàn)以黏膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作為特征。馮全生教授臨床治療本病主要從整體與局部辨證結(jié)合，整體多從健脾強(qiáng)肺御外邪、清解肺胃除郁熱兩方面選方用藥，局部多從寒熱同用透鼻竅、透膿潰堅(jiān)消痰核、辛潤通絡(luò)暢三方面選方用藥。文章總結(jié)馮全生教授臨證治療慢性鼻炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，希望為臨床辨證治療慢性鼻炎用藥提供新思路。附驗(yàn)案二則。

【關(guān)鍵詞】慢性鼻炎；肺脾胃；鼻竅；馮全生；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）12-0076-03

Integrated Local and Holistic Syndrome Differentiation for Treating Chronic RhinitisZHONG ZeqiangJIA KunFENG Quansheng*

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075，ChinaAbstract：Chronic rhinitis belongs to the category of “nasal smothering and nasal abyss” in traditional Chinese medicine.Its clinical manifestations are characterized by mucosal swelling，increased secretion，no clear pathogenic microbial infection，and the course of disease lasts for more than several months or occurs repeatedly.Professor Feng Quanshengs clinical treatment of this disease is mainly based on the combination of overall and local syndrome differentiation.The overall treatment is mainly based on the two aspects of strengthening the spleen，strengthening the lung and guarding against external pathogens，clearing the lung and stomach apart from stagnant heat.The local treatment is mainly based on the three aspects of simultaneous use of cold and heat，penetration of nose orifices，penetration of pus and ulceration，elimination of phlegm and nuclear，and pungent，moist and unblocked collaterals.Professor Feng Quanshengs clinical experience in the treatment of chronic rhinitis is summarized，hoping to provide new ideas for the clinical treatment of chronic rhinitis.Two proven casesare attached.

Keywords：Chronic Rhinitis;Lung，Spleen and Stomach;Nasal Orifices;Feng Quansheng;Clinical Experience

慢性鼻炎是鼻腔黏膜和黏膜下層組織的一種慢性炎癥，鼻塞可呈間歇性、交替性，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，甚則持續(xù)鼻塞、嗅覺失靈。常見癥狀有鼻塞、多涕及嗅覺障礙，隨著生活環(huán)境的改變，慢性鼻炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，越來越多的人被慢性鼻炎所困擾，傳統(tǒng)的西醫(yī)治療往往難以取得長久的療效［1-2］。馮全生教授，系四川省名中醫(yī)，全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)秀繼承人，深諳經(jīng)典，勤于臨證，臨床上善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論辨治疑難雜癥，筆者有幸侍診馮全生教授，獲益良多，現(xiàn)將馮全生教授臨證治療慢性鼻炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，希望為臨床辨證治療慢性鼻炎用藥提供思路。

1病因病機(jī)

慢性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻窒、鼻淵”范疇，《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》言“鼻窒，窒，塞也”，又“但見側(cè)臥上竅通利，下竅窒塞”［3］?！端貑枴庳收摗贰氨菧Y者，濁涕下不止也”［4］68，指出了本病的主要癥狀特點(diǎn)為鼻塞、流涕。其病位主要與肺、脾、胃、鼻竅相關(guān)?？偨Y(jié)前人對(duì)于慢性鼻炎論治基礎(chǔ)，馮全生教授認(rèn)為“鼻為肺之竅”，鼻不利責(zé)之肺，同時(shí)足陽明胃經(jīng)起于鼻，胃經(jīng)經(jīng)氣不利則鼻亦不利，而病久耗傷氣血，鼻竅局部呈正邪膠滯、纏綿不愈狀態(tài)。治療多從肺、脾、胃三臟整體入手辨證論治，以達(dá)到暢氣血、除疴疾的目的，同時(shí)兼顧局部鼻竅因病久有化熱、入絡(luò)、成堅(jiān)之勢(shì)，治療上則予以“潰其堅(jiān)、解其熱、通其絡(luò)”治則。臨證治療本病時(shí)辨證論治從整體與局部同時(shí)著手，謹(jǐn)遵“虛則補(bǔ)、實(shí)則瀉”，兼顧臟腑、清竅生理特性，以恢復(fù)臟腑肺脾胃及局部鼻竅功能，以此來治療慢性鼻炎以期達(dá)到良好的遠(yuǎn)期療效。

2論治經(jīng)驗(yàn)

2.1從肺脾胃入手——整體論治是基礎(chǔ)

2.1.1健脾強(qiáng)肺，以御外邪《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。”［5］《醫(yī)學(xué)入門·卷四·鼻》曰：“鼻塞久不愈者，必內(nèi)傷脾胃，清氣不能上升，非外感也?！保?］馮全生教授認(rèn)為病久肺氣損傷，呈正邪膠滯，子病及母，治療上采用健脾強(qiáng)肺，以御外邪。藥物選用神曲、焦山楂、麥芽焦香醒脾以升清氣，消積化滯以運(yùn)脾胃，達(dá)到健脾強(qiáng)肺，抵御外邪之功效。雖是健脾但治療始終抓住“脾以運(yùn)為健”，藥物不可泥滯脾胃。若患者厭食、體瘦嚴(yán)重，還可加隔山撬、茯苓等加強(qiáng)健脾作用；若患者體瘦、面青需考慮“顧其津液”，可加沙參、蘆根；若患者體胖、面白需考慮“顧其陽氣”，可加黨參、白術(shù)。藥理實(shí)驗(yàn)證明神曲、麥芽、山楂有調(diào)節(jié)腸道菌群、增加腸道有益菌數(shù)量，調(diào)節(jié)腸道免疫的作用［7-9］，而腸道菌群失衡可能是促進(jìn)鼻部炎癥發(fā)生發(fā)展的一個(gè)主要因素［10］，通過上述藥物以調(diào)節(jié)腸道功能，改善鼻部的長期炎癥刺激。

2.1.2清解肺胃，以除郁熱《證治匯補(bǔ)》亦曰：“有病久而生郁者，亦有郁久而生病?！保?1］馮全生教授認(rèn)為鼻為肺竅、足陽明胃起于鼻，鼻炎日久而肺胃生郁，因郁而化熱，或因病初外感寒邪而入里化熱，單用辛溫開郁恐風(fēng)火相煽傷津化熱，直用苦寒恐凝滯氣機(jī)無法解郁，遵“火郁發(fā)之”之理，選用葛根黃芩黃連湯：葛根升、芩連降，升降間以達(dá)清解肺胃郁熱之功效。現(xiàn)代藥理研究［12］證實(shí)，葛根芩連湯有增加短鏈脂肪酸含量、減少腸道促炎因子，平衡腸道內(nèi)環(huán)境作用。

2.2緊抓病變部位——局部論治是完善

2.2.1寒熱同用，以透鼻竅針對(duì)本病邪在局部膠滯，馮全生教授選用《濟(jì)生方》中的蒼耳子散加減，方中蒼耳子、辛夷辛溫，既能通鼻竅，還可燥痰濕。二藥對(duì)鼻部炎癥效果較好，是中醫(yī)治療鼻疾之要藥，藥理實(shí)驗(yàn)研究［13-14］證明，辛夷、蒼耳子具有抗炎、抗菌、抗過敏、平喘等作用。白芷入肺、胃二經(jīng)，既宣肺經(jīng)之邪，又散胃經(jīng)滯氣，以療鼻淵。薄荷辛涼，鼻為清竅，單用辛溫恐化熱傷陰，以薄荷之辛涼合諸藥之辛溫，起寒熱同用宣透鼻竅之功效，而薄荷亦具有抗炎、抗氧化，其中所含薄荷腦在治療萎縮性鼻炎， 效果明顯，作用安全［15］。若患者鼻涕膿或黃可加用清熱解毒，消腫散結(jié)，疏散風(fēng)熱之連翹；若寒邪較重，鼻涕以清、稀為主，可取麻黃附子細(xì)辛湯，其中的麻黃開宣肺氣，細(xì)辛芳香最烈，善開結(jié)氣［16］，以散寒通絡(luò)開竅。

2.2.2透膿潰堅(jiān)，以消痰核《丹溪心法》指出：“結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散”及“凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！保?7］馮全生教授認(rèn)為鼻炎日久，慢性炎癥刺激黏膜腫脹、增生，屬于中醫(yī)學(xué)“痰核”的范疇，患者會(huì)有分泌物呈膿性，嗅覺減退，病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)，多伴有頭暈、頭脹。因痰成核而有“堅(jiān)”，思半夏、陳皮等藥物化痰恐力所不及?？肌夺t(yī)方囊秘》記載天花粉有“消除異物之力”［18］、《雷公炮制藥性解》皂角刺有“未潰者能發(fā)散、已潰者能排膿，藥直達(dá)膿處成功”之效［19］、《本草綱目》記載“皂莢刺能引諸藥性上行，治上焦病”［20］。故仿仙方活命飲中天花粉、皂角刺二藥寒熱相制、燥濕相濟(jì)，有不化熱、不涼滯特點(diǎn)，以達(dá)透膿潰堅(jiān)消痰核之功，增加鼻炎治療的遠(yuǎn)期療效。

2.2.3辛潤通絡(luò)，以暢氣血《素問·痹論》篇云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！保?］80鼻之絡(luò)脈不通則氣血津液運(yùn)行不暢，局部而成濕、成痰、成瘀。治療上因鼻為清竅恐化燥傷陰，故雖應(yīng)遵循葉天士“非辛香無以入絡(luò)”，更要緊抓“宜通血絡(luò)潤補(bǔ)，勿投燥熱劫液”原則；藥物前有蒼耳子、辛夷、白芷大具辛香之性可入絡(luò)，考葉天士辛潤通絡(luò)法［21］：可加用柏子仁、桃仁與前諸藥相合而達(dá)辛潤通絡(luò)之力，柏子仁有利水之攻，桃仁有活血之能，二藥氣血并行，共達(dá)通鼻絡(luò)、暢氣血，恢復(fù)鼻竅之功能。

3驗(yàn)案舉隅

3.1案一王某，男，12歲。2021年9月就診。主訴：鼻塞、頭暈3年余?，F(xiàn)癥見：鼻塞、頭暈、喉中有痰，疲乏，夜間打鼾，入睡困難，大便1天1次、成形、掛廁，小便正常，遇強(qiáng)光、粉塵等有噴嚏、流涕，無咽痛、發(fā)熱、惡寒等不適。舌紅有點(diǎn)刺，苔白，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻窒（肺胃郁熱證）。處方：葛根20 g，黃芩20 g。黃連9 g，神曲20 g，焦山楂20 g，炒麥芽20 g，細(xì)辛6 g，柏子仁25 g，隔山撬20 g，蔓荊子20 g，炙麻絨5 g，蒼耳子20 g，辛夷20 g，白芷20 g，薄荷20 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g。7劑，囑每日3次，一次150 mL，忌生冷辛辣油膩之品，飲食清淡。后其母親就診代訴7劑后患者頭暈消失、鼻塞明顯減輕，僅遇粉塵覺鼻塞。

3.2案二李某，女，10歲。2021年8月就診。主訴：鼻塞、流清涕半年。經(jīng)予以抗過敏、抗炎等治療后好轉(zhuǎn)不明顯?，F(xiàn)癥見：面色稍青黃、形體偏瘦小、鼻塞、時(shí)流清涕，疲乏，偶感頭痛、頭暈，納差，大便干、1天1次，小便正常。家長代訴平素常感冒，注意力不集中。舌邊尖紅，苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎。 中醫(yī)診斷：鼻窒（肺脾兩虛證）。處方：黨參25 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草5 g，神曲20 g，焦山楂20 g，炒麥芽20 g，柏子仁25 g，火麻仁15 g，蔓荊子20 g，蒼耳子20 g，辛夷20 g，白芷20 g，薄荷20 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，黃連3 g，蘆根25 g。7劑，囑每日3次，一次150 mL，忌生冷辛辣油膩之品，飲食清淡。后隨訪患者上方共服14劑，現(xiàn)諸癥消失，胃納增加。

上述兩案均是結(jié)合整體與局部來辨證論治。案一整體辨證屬肺胃郁熱選用葛根芩連湯以清解肺胃郁熱，升降之間以解火郁，針對(duì)局部選用辛寒、辛熱藥物結(jié)合以通絡(luò)透鼻竅。案二整體辨證屬肺脾兩虛選用四君子湯以健脾強(qiáng)肺，局部辨證選用辛寒、辛熱、辛潤藥物通絡(luò)共奏宣通鼻竅作用。兩案患者均選用神曲、山楂、麥芽是考慮小兒病多夾食積、脾虛，而食積又生熱，脾虛不生金，選用此三味藥是“治病求本”的思想。

4小結(jié)

鼻炎屬于臨床常見疾病，近年來患者數(shù)量呈逐年增長趨勢(shì)，且西醫(yī)治療本并容易反復(fù)，而中醫(yī)對(duì)于此病有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，且臨床療效確切。本文總結(jié)馮全生教授分別從整體出發(fā)從健脾強(qiáng)肺御外邪、清解肺胃除郁熱選方用藥及局部從寒熱同用透鼻竅、透膿潰堅(jiān)消痰核、辛潤通絡(luò)暢三方面選方用藥的經(jīng)驗(yàn)，療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

［1］周峰.慢性鼻炎及其相關(guān)癥狀的治療［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（12）：152-153.

［2］高旭棟.慢性鼻—鼻竇炎發(fā)病率及相關(guān)因素分析［D］.長春：吉林大學(xué)，2014.

［3］劉完素.素問玄機(jī)原病式［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：13.

［4］佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.周鴻飛，范濤，點(diǎn)校.河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2017：68，80．

［5］佚名.靈樞經(jīng)［M］.周鴻飛，李丹，點(diǎn)校.河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2017：20．

［6］明·李梴.醫(yī)學(xué)入門［M］.何永，等.校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：696.

［7］莊彥華，楊春輝，楊旭東，等.中藥“神曲”對(duì)腸易激綜合征患者腸道菌群的調(diào)節(jié)和臨床療效的研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2005（1）：42-44.

［8］辛衛(wèi)云，白明，苗明三.麥芽的現(xiàn)代研究［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，32（4）：613-615.

［9］張祺嘉鈺，趙佩媛，孫靜，等.山楂的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展［J］.西北藥學(xué)雜志，2021，36（3）：521-523.

［10］陶雪瑩，岑超，何俐瑩.過敏性鼻炎患兒腸道菌群變化及雙歧桿菌三聯(lián)活菌散對(duì)其輔助治療效果［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2019，31（12）：1409-1412.

［11］清·李用粹.證治匯補(bǔ)［M］.吳唯，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：78.

［12］俞儀萱，魯星妤，張靜怡，等.葛根芩連湯調(diào)節(jié)腸道菌群的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2022，28（3）：147-151.

［13］莊延雙，胡靜，蔡皓，等.蒼耳子化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33（4）：428-432.

［14］王甜甜，曹赟，蔣運(yùn)斌，等.中藥辛夷研究進(jìn)展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（18）：74-78.

［15］徐佳馨，王繼鋒，顏娓娓，等.薄荷的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.食品與藥品，2019，21（1）：81-84.

［16］謝潔，劉肇恒，王域辰，等.周平安教授臨證運(yùn)用細(xì)辛經(jīng)驗(yàn)［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2022，15（1）：85-88.

［17］元·朱丹溪.朱丹溪醫(yī)學(xué)全書［M］.李倩，標(biāo)校.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2014：89.

［18］ 顏德馨，方春陽.醫(yī)方囊秘［M］.昆明：云南科學(xué)技術(shù)出版社，1986：23.

［19］明·李中梓.雷公炮制藥性解［M］.明·錢允治，補(bǔ)訂.張家瑋，趙文慧，校注.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：138.

［20］清·沈穆.本草洞詮［M］.張成博，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：239.

［21］林敏，魯玉輝.《臨證指南醫(yī)案》辛潤通絡(luò)法探驪［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（6）：2267-2269.

（收稿日期：2022-10-08編輯：杜玲玉珊）