光學(xué)相干斷層掃描血管成像在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

魏麗，王平

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科中心

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）是一種常見的可引起中心視覺障礙的黃斑疾病，一般具有自限性，其黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層漿液性脫離，伴或不伴有視網(wǎng)膜色素上皮脫離（PED）［1］。眼底熒光血管造影（FFA）及吲哚菁綠血管造影（ICGA）是臨床上常用的傳統(tǒng)CSC 鑒別診斷方法，F(xiàn)FA 能明確顯示熒光素滲漏的部位，ICGA 則能顯示脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張滲漏所致的高熒光區(qū)，但二者不能分層顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流信息，而且均屬于侵入性檢查，可重復(fù)性差。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）這一無創(chuàng)檢測技術(shù)開始進(jìn)入臨床應(yīng)用，其可以在不使用造影劑的情況下對(duì)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流進(jìn)行活體成像，具有便捷、量化、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。OCTA 可以分層并定量地顯示視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血流信息及形態(tài)學(xué)特征，密切觀察眼底疾病的演變過程，在一定程度上能夠替代FFA、ICGA 等侵入性檢查，已被廣泛應(yīng)用于包括CSC 在內(nèi)的黃斑部疾病。現(xiàn)就OCTA 在CSC中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 定量觀察黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變

OCTA 對(duì)CSC 黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變方面的檢測主要包括中心凹無血管區(qū)（FAZ）面積及形態(tài)、中心凹視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜下液高度及形態(tài)、脈絡(luò)膜新生血管（CNV）面積及形態(tài)、PED 等。FAZ 是指黃斑中心凹中央的無血管區(qū)域，觀察FAZ 變化有助于了解CSC 的病理變化情況。OCTA 中觀察FAZ 的參數(shù)包括FAZ 面積、FAZ 周長、FAZ 區(qū)域300 μm 直徑內(nèi)的血流密度（FD-300）和非圓度指數(shù)（AI）。由于CSC患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層的漿液性脫離以及PED 對(duì)黃斑旁毛細(xì)血管的牽拉，從而容易引起CSC患眼FAZ 面積增大。郭敬麗等［2］發(fā)現(xiàn)，急性CSC 患眼深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢（DCP）的FAZ面積較對(duì)側(cè)眼擴(kuò)大，而淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢（SCP）的FAZ 面積在患眼與對(duì)側(cè)眼中無顯著差異。李瑛瑛等［3］研究也顯示，急性CSC 患眼中DCP 的FAZ 面積較對(duì)側(cè)眼和正常眼顯著增大。另外，不同類型CSC 患者間FAZ 面積也存在差異。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，慢性CSC 患眼中DCP 的FAZ 面積較急性CSC 患眼及正常眼增大［4］。FAZ 周長指黃斑旁毛細(xì)血管所圍繞拱環(huán)的輪廓長度，可反映FAZ 邊緣的規(guī)整程度，周長越大說明FAZ 邊緣越不規(guī)整。研究顯示，慢性CSC 患眼中DCP 的FAZ 周長較急性CSC 患眼和正常眼顯著增大［4］。FD-300 可反映FAZ 的缺血程度，F(xiàn)D-300 值越小說明FAZ 越缺血。研究顯示，慢性CSC 患眼FD-300 較急性CSC 患眼和正常眼明顯減?。?］。AI 是反映FAZ 形狀規(guī)則程度的指數(shù)，計(jì)算公式為FAZ 周長與等面積標(biāo)準(zhǔn)圓周長的比值，AI 越偏離1 反映FAZ形狀越不規(guī)則。目前基于OCTA 對(duì)CSC 患者FAZ 的FD-300 和AI 研究較少，F(xiàn)AZ 的FD-300 和AI 在CSC患者中的變化情況仍需進(jìn)一步研究。由于OCTA 可重復(fù)性觀察CSC患者的FAZ面積、FAZ周長、FD-300及AI 改變，將FAZ 變化量化，從而能夠更加全面地了解CSC對(duì)黃斑區(qū)毛細(xì)血管拱環(huán)的損害情況。

在OCTA 上還可以觀察到CSC 患者黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性脫離、液腔的高度和面積、顯示液腔內(nèi)有無沉積物、中心視網(wǎng)膜厚度、有無PED 及視網(wǎng)膜各層的形態(tài)改變。CSC 在慢性狀態(tài)下可反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害和視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)改變，這一系列結(jié)構(gòu)的演化均可由OCTA 重復(fù)檢測得知。研究發(fā)現(xiàn)，慢性CSC 患眼中心視網(wǎng)膜厚度較正常眼增厚，經(jīng)閾下微脈沖激光治療后，其中心視網(wǎng)膜厚度由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏減少和視網(wǎng)膜下積液消失而下降［5］。GUAN 等［6］發(fā)現(xiàn)，接受抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的慢性CSC患者，其中心視網(wǎng)膜厚度由于血管滲漏減少而較治療前下降，且通過動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜下積液高度和中心視網(wǎng)膜厚度，可以反映CSC 的治療效果。OCTA 在CSC 的病情演變及治療過程中可以高效準(zhǔn)確地檢測視網(wǎng)膜黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)變化，這為CSC 患者療效監(jiān)測和隨訪提供了一個(gè)重復(fù)性較好的檢測工具。

2 分層檢測脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血流信息

OCTA 對(duì)CSC 血流信息方面的檢測包括SCP、DCP、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度等。血流密度是指在選定區(qū)域內(nèi)血管和微血管系統(tǒng)所占面積的比例，是OCTA 應(yīng)用中的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，可反映疾病嚴(yán)重程度。多項(xiàng)研究顯示，CSC 患眼的SCP、DCP 血流密度較正常眼顯著降低［2，7］，進(jìn)一步分析CSC 患眼及對(duì)側(cè)眼的血流密度，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)眼SCP、DCP 血流密度同樣較正常眼降低。不同類型的CSC患者間血流密度也存在差異，慢性CSC 患眼中SCP、DCP 血流密度較急性CSC 患眼和正常眼降低［4］。CSC 患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血流密度隨病情演變也會(huì)發(fā)生改變，經(jīng)復(fù)方樟柳堿注射液治療的CSC患者由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液循環(huán)得到促進(jìn)，其脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度較治療前明顯增加［8］。接受光動(dòng)力（PDT）治療的CSC 患者，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度在治療1 個(gè)月后較治療前明顯增加［9-10］。CHAN 等［11］手動(dòng)調(diào)節(jié)OCTA 分層至深層脈絡(luò)膜血管層，將圖像分為亮區(qū)和暗區(qū)，并認(rèn)為暗區(qū)代表脈絡(luò)膜大血管，發(fā)現(xiàn)大部分經(jīng)PDT治療的CSC患者在治療后脈絡(luò)膜大血管直徑減小，并檢測到深部脈絡(luò)膜層的血流密度較治療前增加。CSC 患眼由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高灌注，可以在OCTA 觀察到脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常形態(tài)變化，與ICGA 高灌注區(qū)域基本對(duì)應(yīng)。有學(xué)者通過OCTA觀察到，CSC 患者的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張程度隨著病情加重明顯增加，并可見脈絡(luò)膜毛細(xì)血管區(qū)域異常擴(kuò)張［12-15］。由上可見，OCTA 可以分層顯示SCP、DCP 以及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血流密度及形態(tài)變化，并可以通過手動(dòng)調(diào)節(jié)來檢測深層脈絡(luò)膜血管層。但目前OCTA 對(duì)深層脈絡(luò)膜血管層的定量檢測存在局限性，相信隨著OCTA 分辨率及探測深度的提高，會(huì)讓視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的各層血管及組織結(jié)構(gòu)顯示更精確清晰并實(shí)現(xiàn)對(duì)血流信息的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，這對(duì)于脈絡(luò)膜相關(guān)性視網(wǎng)膜疾病診療具有重要意義。

3 識(shí)別及評(píng)估CNV

部分CSC 患者經(jīng)過長期的病程，演變?yōu)槁訡SC，黃斑區(qū)由于長時(shí)間缺血、缺氧導(dǎo)致VEGF 水平增高，進(jìn)而導(dǎo)致CNV 的形成。OCTA 可以提高CNV的檢出率，還能準(zhǔn)確定位CNV 所處層次，顯示CNV的形態(tài)并測量CNV 面積，這有助于慢性CSC 患者的診斷、監(jiān)測和管理。ICGA 中慢性CSC 伴CNV 的檢出率較低，主要原因?yàn)镻ED和視網(wǎng)膜內(nèi)液體可與IC?GA 上不規(guī)則的強(qiáng)熒光重疊，可能會(huì)導(dǎo)致CNV 漏診［16］。有研究顯示，OCTA 在慢性CSC 環(huán)境下識(shí)別CNV 較FFA 和ICGA 具有更高的敏感度和特異度，OCTA 是診斷慢性CSC 合并隱匿性CNV 的有效工具［17-19］。BOUSQUET 等［20］的研究與上述結(jié)果一致，并發(fā)現(xiàn)慢性CSC 伴不規(guī)則PED 患者中有三分之一可以檢測到CNV。GUAN 等［6］發(fā)現(xiàn)，接受抗VEGF 治療的慢性CSC伴CNV 患者，其CNV 面積較治療前顯著縮小。OCTA 能準(zhǔn)確定位繼發(fā)于CSC 的CNV 層次，顯示CNV 的形態(tài)并測量CNV 面積，這是其他成像技術(shù)不能做到的。這為慢性CSC 伴CNV 患者的病情演變過程和療效監(jiān)測提供了有力的支持，在CNV的評(píng)估中顯示出較高的實(shí)用價(jià)值。

4 輔助分型診斷及治療

因?yàn)镺CTA 可以分層并定量地顯示視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血流信息及形態(tài)學(xué)特征，所以其在CSC 的分型診斷及指導(dǎo)治療中可以發(fā)揮重要作用。有學(xué)者應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）輔助并指導(dǎo)中醫(yī)辯證治療CSC 患者，根據(jù)OCT 結(jié)果將患者分為單純神經(jīng)上皮漿液性脫離患者及伴有沉積物的患者，并對(duì)兩種患者采取不同的治療方式，療效顯著［21］。但OCT 檢查缺乏血流信息及對(duì)CNV 的觀察，OCTA 可對(duì)CSC進(jìn)行更準(zhǔn)確的分型，分型依據(jù)包括是否伴有沉積物、是否有PED、是否有CNV。根據(jù)分型依據(jù)可將CSC患者分為單純漿液性脫離型、伴有沉積物型、伴有PED 型、伴有CNV 型4 種類型。根據(jù)OCTA 分型結(jié)果，再結(jié)合中醫(yī)的望聞問切，有助于中醫(yī)辯證施治治療CSC。有研究顯示，應(yīng)用OCTA 引導(dǎo)PDT 治療CSC，其治療效果與FFA 和ICGA 相似［22］?；贠C?TA 良好的可重復(fù)性，其在應(yīng)用CSC 藥物、激光等其他治療方面也具有輔助作用。由上可見，OCTA 可以在CSC分型診斷及指導(dǎo)治療方面起到一定的幫助作用。但目前基于OCTA 對(duì)CSC 患者分型的研究仍然較少，對(duì)于OCTA 中CSC 形態(tài)學(xué)結(jié)合血流信息的分型仍需達(dá)成共識(shí)。

綜上所述，OCTA 這一新興的成像技術(shù)在CSC中可通過定量觀察黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變、分層檢測脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血流信息、識(shí)別及評(píng)估CNV、輔助分型診斷及治療等方式發(fā)揮其獨(dú)特的作用，顯示出較好的應(yīng)用前景。同時(shí)，在CSC 的應(yīng)用中，OCTA 也具有一定的局限性，比如不能動(dòng)態(tài)顯示CSC 患者黃斑區(qū)血流信息、視野范圍較小、可能會(huì)出現(xiàn)分層誤差、可能存在各種形式的偽像等。未來OCTA 的發(fā)展方向包括能夠?qū)SC 患者的血流進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對(duì)更大范圍和更深層次脈絡(luò)膜的影像進(jìn)行成像，以進(jìn)一步探究CSC的發(fā)病機(jī)制。