腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者血清免疫球蛋白水平及腸道屏障功能的影響

沈秋菊，金順德，曹亮，韓娟

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，江蘇蘇州215101

直腸癌（RC）為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)。對(duì)于早中期RC 患者，根治性切除術(shù)為其首選治療方案；但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，機(jī)體應(yīng)激明顯，對(duì)免疫功能及腸道屏障功能（GBF）損傷大，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)［1-3］。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（LRR）具有手術(shù)入路清晰、視覺(jué)放大、腹腔內(nèi)無(wú)盲區(qū)等優(yōu)勢(shì)，其有效性及安全性已得到證實(shí)［4-6］。但是，LRR 對(duì)RC 患者血清免疫球蛋白水平及GBF 影響方面是否較傳統(tǒng)術(shù)式有優(yōu)勢(shì)尚缺少研究論證。本研究選取我院RC 患者85 例為研究對(duì)象，旨在從患者血清免疫球蛋白水平及GBF 方面分析LRR的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2017年8月—2019年12月收治的RC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腸鏡活檢、病理檢查確診；②符合手術(shù)指征，身體素質(zhì)良好，可耐受手術(shù)；③無(wú)凝血系統(tǒng)疾??；④簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑>5 cm；②術(shù)前行放化療；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并自身免疫性疾??；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥術(shù)前存在明顯感染；⑦有腹部手術(shù)史。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者85例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為觀察組42例、對(duì)照組43例。觀察組男22 例、女20 例，年齡（58.72 ± 4.31）歲，腫瘤位于直腸上部13例、中部20例、下部9例，腫瘤直徑（3.24 ± 0.58）cm，Dukes分期A 期1例、B期20例、C期19例、D 期2例，分化程度為低分化10 例、中分化21 例、高分化11例；對(duì)照組男23 例、女20 例，年齡（60.01 ± 4.09）歲，腫瘤位于直腸上部12 例、中部22 例、下部9 例，腫瘤直徑（3.41 ± 0.52）cm，Dukes 分期A 期2 例、B期19 例、C 期21 例、D 期1 例，分化程度為低分化9例、中分化22 例、高分化12 例，兩組性別、年齡及腫瘤位置、大小等一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組實(shí)施LRR治療。消毒鋪巾，氣管插管全麻，取改良截石位；于臍環(huán)上緣行手術(shù)切口，長(zhǎng)度為2～3 cm；建立CO2氣腹，壓力范圍為12～15 mmHg。置入腹腔鏡，于腹直肌外側(cè)左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各行一個(gè)切口，分別置入超聲刀、分離鉗；切開(kāi)結(jié)腸左側(cè)腹膜，自根部離斷，解剖后腸系膜下動(dòng)脈、靜脈。操作時(shí)注意保護(hù)重要血管，銳性分離臟層、壁層直腸系膜；腫瘤距肛門(mén)≤8 cm、>8 cm 者分別于腫瘤遠(yuǎn)端3 cm、5 cm處劃定預(yù)切緣；使用500 mL無(wú)菌蒸餾水經(jīng)肛門(mén)對(duì)遠(yuǎn)處腸腔進(jìn)行清潔，于預(yù)切緣處切斷腸腔；在左側(cè)腹直肌外側(cè)穿刺孔處做一長(zhǎng)約5 cm 縱向切口，將離斷的腸道、系膜拉至腹外，在腫瘤上緣擬切口處切斷乙狀結(jié)腸（至少距腫瘤上緣10 cm）；消毒后吻合腸段，放回腹腔，吻合口旁放置引流管。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻，取截石位。取下腹部正中切口向右繞臍，長(zhǎng)約15 cm，依據(jù)TEM 原則清掃直腸系膜靜脈血管根部淋巴結(jié)，結(jié)扎血管根部，切除全直腸系膜；腫瘤遠(yuǎn)端3～5 cm 處以棉線結(jié)扎，剔除肛門(mén)及近端腸管造瘺，經(jīng)肛門(mén)以碘伏對(duì)腸腔進(jìn)行沖洗，置入吻合器，行結(jié)腸、原肛管吻合。

1.3 手術(shù)及并發(fā)癥情況觀察 記錄手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等手術(shù)情況，以及腸梗阻、吻合口瘺、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥情況。

1.4 血清免疫球蛋白及GBF 指標(biāo)檢測(cè)方法 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d 取清晨空腹外周靜脈血3 mL，室溫靜置30 min；以3 500 r/min離心10 min，分離取上層血清。采用AU5811 型全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）以免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白G（IgG）、IgM、IgA，試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定GBF 指標(biāo)D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、谷氨酰胺（Gln），試劑盒購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以± s 表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及并發(fā)癥情況比較 兩組手術(shù)情況見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后并發(fā)腸梗阻、尿潴留、切口感染各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率7.14%；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)腸梗阻3例、尿潴留4例、切口感染3例、吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率25.58%；與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率降低（P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 42 43術(shù)中出血量（mL）106.53 ± 22.61*169.17 ± 28.50淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）14.29 ± 3.15 13.54 ± 2.46手術(shù)時(shí)間（min）164.72 ± 36.04 152.35 ± 38.79下床活動(dòng)時(shí)間（d）1.84 ± 0.27*2.92 ± 0.31肛門(mén)排氣時(shí)間（d）2.07 ± 0.45*2.86 ± 0.62進(jìn)食時(shí)間（d）3.25 ± 0.68*4.76 ± 0.83住院時(shí)間（d）8.04 ± 1.85*9.82 ± 2.14

2.2 兩組血清免疫球蛋白水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組血清免疫球蛋白水平比較（g/L，±s）

表2 兩組血清免疫球蛋白水平比較（g/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

組別觀察組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d n 42 43 IgG 11.57 ± 2.26 9.56 ± 0.94*#8.22 ± 0.78*#11.79 ± 2.34 10.51 ± 1.36*9.34 ± 1.13*IgM 1.65 ± 0.30 1.24 ± 0.18*#1.05 ± 0.14*#1.71 ± 0.35 1.43 ± 0.23*1.26 ± 0.19*IgA 1.78 ± 0.34 1.47 ± 0.22*#1.23 ± 0.16*#1.86 ± 0.38 1.59 ± 0.26*1.40 ± 0.21*

2.3 兩組血清GBF指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組血清GBF指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血清GBF指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

組別觀察組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d n 42 43 D-乳酸（mg/L）2.96 ± 0.51 4.21 ± 0.73*#3.36 ± 0.63*#3.04 ± 0.62 5.26 ± 1.15*4.24 ± 0.72*DAO（U/mL）1.57 ± 0.16 3.52 ± 0.37*#2.32 ± 0.26*#1.62 ± 0.23 3.85 ± 0.49*3.04 ± 0.30*Gln（μmol/L）632.28 ± 54.29 518.04 ± 41.69*#565.93 ± 48.45*#642.65 ± 60.27 473.42 ± 35.07*522.87 ± 42.92*

3 討論

RC起病較為隱匿，隨著病情進(jìn)展會(huì)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，累及多個(gè)組織器官［7-8］。RC 治療的關(guān)鍵在于完整切除腫瘤及周圍組織、直腸系膜，徹底清掃淋巴結(jié)。開(kāi)腹術(shù)為既往治療RC 的金標(biāo)準(zhǔn)，能有效切除病灶，抑制病情進(jìn)展，效果確切，但對(duì)機(jī)體損傷較大，預(yù)后恢復(fù)效果欠佳［9］。

本研究將LRR 用于RC 患者，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，與劉作民［10］研究報(bào)道結(jié)論相符。以上均證實(shí)，LRR 治療可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。其原因?yàn)楦骨荤R具有視覺(jué)放大效應(yīng)，鏡下視野無(wú)盲區(qū)，可多角度辨別病變部位，清晰辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng)、血管、輸尿管等，減少術(shù)中損傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中出血量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷程度，利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，也利于減少尿潴留發(fā)生；且術(shù)中以小切口入腹，減少對(duì)腹腔臟器干擾，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后愈合快，有利于降低吻合口瘺發(fā)生概率；創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，感染發(fā)生率低，也利于減輕腸黏連與腸道炎癥，降低腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)及代謝功能紊亂，抑制機(jī)體免疫功能，致使免疫球蛋白表達(dá)降低；而免疫球蛋白低表達(dá)可影響機(jī)體防御能力，不利于術(shù)后恢復(fù)［12］。IgG、IgM、IgA 為免疫球蛋白指標(biāo)，可與抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體并促進(jìn)吞噬功能，在機(jī)體發(fā)揮體液免疫的作用［14-15］。本研究顯示，兩組術(shù)后1、3 d血清免疫球蛋白水平均較術(shù)前降低，可見(jiàn)兩種術(shù)式均對(duì)患者造成損傷，但觀察組變化幅度較小，表明LRR 的對(duì)機(jī)體免疫功能影響小。分析其原因在于，腹腔鏡手術(shù)操作在相對(duì)密閉的環(huán)境中進(jìn)行，與外界空氣接觸少，有利于降低腹腔內(nèi)污染風(fēng)險(xiǎn)；且術(shù)中對(duì)臟器牽拉較少，腹膜損傷輕微，有利于降低機(jī)體免疫損傷。這也是觀察組術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的重要原因。

此外，GBF能有效預(yù)防RC及其他消化器官腫瘤患者機(jī)體受病原微生物及毒素感染、損傷，是機(jī)體天然免疫屏障，對(duì)保證患者身體健康具有重要作用［16］。D-乳酸、DAO、Gln 為GBF 有關(guān)指標(biāo)。其中，D-乳酸為腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物，在腸黏膜通透性提高時(shí)，其可大量釋放入血，水平與腸道屏障功能呈負(fù)相關(guān)［17-18］；DAO 為一種分布在小腸腸黏膜的酶，在腸缺血時(shí)由于腸黏膜細(xì)胞損傷可導(dǎo)致其大量釋放入血，可有效反映腸黏膜損傷［19］；Gln 是一種存在于肌肉內(nèi)的氨基酸，可加速腸道功能恢復(fù)，提高腸黏膜屏障功能［20］。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后血清D-乳酸、DAO 水平、Gln 水平均降低，但腹腔鏡手術(shù)患者變化幅度更小。分析其原因?yàn)橹蹦c癌根治術(shù)均會(huì)對(duì)腸黏膜組織造成損傷，從而破壞患者腸道屏障功能；但LRR 無(wú)需開(kāi)腹，對(duì)腸黏膜組織結(jié)構(gòu)的破壞相對(duì)較小，對(duì)GBF 的影響減輕；同時(shí)，患者腸道屏障功能損傷小，也利于免疫球蛋白水平的提升，有利于患者恢復(fù)。但需注意的是，LRR 操作精細(xì)，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，且鏡下操作缺少觸覺(jué)，因此要求術(shù)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以確保手術(shù)質(zhì)量；若術(shù)中出現(xiàn)腫瘤破裂，則需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，避免盲目追求微創(chuàng)。同時(shí)本研究體會(huì)到：LRR 可提供更好術(shù)野，尤其是男性低位RC 患者更便于操作；可實(shí)現(xiàn)全直腸系膜切除，包括側(cè)韌帶斷離、骶前分離等，解剖層次清楚，易實(shí)現(xiàn)病灶環(huán)周切緣、遠(yuǎn)端切緣；更好貫徹病灶非接觸原則。

綜上可知，LRR 能有效降低術(shù)中出血量，縮短RC 患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕免疫及GBF 損傷，減少并發(fā)癥。