高頻彩色多普勒超聲在嚴重眼外傷中的法醫(yī)臨床應用

梁鋒 北京華夏物證鑒定中心 （北京 100089）

內(nèi)容提要： 目的：探討高頻彩色多普勒超聲在嚴重眼外傷中的診斷價值。方法：回顧性分析2016年1月～2018年1月在本中心鑒定的86例（95患眼）眼外傷患者的醫(yī)學資料，患者受傷后均予以高頻彩色多普勒超聲檢查，并予以手術(shù)治療，以手術(shù)結(jié)果為對照組，分析高頻彩色多普勒超聲對嚴重眼外傷的診斷結(jié)果。結(jié)果：高頻彩色多普勒超聲診斷86例（95患眼）眼外傷，90患眼伴有不同程度的玻璃體積血；40患眼視網(wǎng)膜脫離，其中22患眼為視網(wǎng)膜完全脫離，18患眼為部分脫離；34患眼脈絡膜脫離；8患眼晶狀體完全脫位；2患眼機化膜，占比分別為94.74%、42.11%、35.79%、8.42%、2.11%。以手術(shù)結(jié)果為對照，2患眼機化膜為誤診，手術(shù)診斷結(jié)果為視網(wǎng)膜脫離，其余均符合，診斷符合率為98.85%。結(jié)論：高頻彩色多普勒超聲對于眼外傷診斷的符合率高，并具有安全、無創(chuàng)、方便、重復性強的特點，可作為眼外傷的首選輔助檢查方式。

眼外傷是因機械、物理或化學等因素直接作用于眼部造成的眼球結(jié)構(gòu)、功能損傷，根據(jù)其致傷因素可劃分為機械性損傷（挫傷、異物傷、穿透傷等）和非機械性損傷（燒傷、化學上及輻射傷等）[1]。由于人體的眼睛由眼球、眼內(nèi)腔和內(nèi)容物、視神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)組成，具有結(jié)構(gòu)復雜且脆弱的特點，因此眼外傷的損傷機制復雜，即使輕微的損傷也可對內(nèi)部的結(jié)構(gòu)造成影響，導致患者視力下降甚至失明，及時對眼外傷做出準確的診斷并采取有效的治療措施是改善視力的關(guān)鍵[2]。由于眼球結(jié)構(gòu)的特殊性，僅通過外部觀察難以對眼球內(nèi)部損傷進行準確的判斷，因此需要借助輔助檢查。超聲作為影像學檢查中不可或缺的工具可用于淺表器官、心臟、肢體血管、腹部等多種器官組織的檢查[3]。本次研究通過回顧性分析在本中心鑒定的86例（95眼）眼外傷患者的醫(yī)學資料，探討高頻彩色多普勒超聲在眼外傷中的應用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對2016年1月～2018年1月在本中心鑒定的86例（95患眼）眼外傷患者的臨床資料進行回顧性分析。男性48例（54患眼），女性38例（41患眼）；患者年齡14～65歲，平均（38.5±8.0）歲，患眼部位：雙側(cè)9例，左側(cè)40例，右側(cè)37例；致傷原因：交通事故傷35例，爆炸傷28例，異物致傷12例，鈍銳器致傷7例，燒傷4例；受傷至入院時間1～5h，平均（2.3±0.5）h。

1.2 方法

兩組入院后均予以高頻多普勒超聲檢查，依次觀察前方、晶狀體、玻璃體、眼球壁等結(jié)構(gòu)，仔細觀察視神經(jīng)、視盤、玻璃體內(nèi)回聲變化。注意觀察眼球的結(jié)構(gòu)、眼球周圍軟組織、球后回聲及病灶與周圍的關(guān)系，記錄點狀回聲的特點，必要時可轉(zhuǎn)動眼球，仔細對眼球內(nèi)光點和病理膜的運動特征進行觀察，并調(diào)節(jié)增益觀察病變部位的回聲強度，以彩色多普勒血流現(xiàn)象觀察病理膜和球壁的血流信號，選擇最佳的圖像進行凍結(jié)、記錄。對于眼球破裂者在檢查過程中保持手法輕柔，避免對眼球施加壓力。

2.結(jié)果

2.1 高頻彩色多普勒超聲結(jié)果

經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查顯示86例（95患眼）中，90患眼均伴有不同程度的玻璃體積血；40患眼視網(wǎng)膜脫離，其中22患眼為視網(wǎng)膜完全脫離，18患眼為部分脫離；34患眼脈絡膜脫離；8患眼晶狀體完全脫位；2患眼機化膜，各損傷類型占比見表1。超聲檢查表現(xiàn)如下：①玻璃體積血：90患眼超聲圖像檢查結(jié)果顯示玻璃體內(nèi)為弱點狀回聲，與眼球壁回聲不相連，回聲運動無固定規(guī)律，運動試驗和后運動試驗結(jié)果為陽性。②視網(wǎng)膜脫離：22患眼為完視網(wǎng)膜脫離，玻璃體內(nèi)以有帶狀回聲，形狀類似“V”形，與球壁回聲弧度類似，尖端與視盤相連，兩端分別與周邊球壁相連。18患眼運動試驗結(jié)果為陽性，運動方向與球壁回聲垂直，以脫離的視網(wǎng)膜為中心垂體抖動，帶狀回聲借鑒血流信號，并與視網(wǎng)膜中央動脈血流信號相連。18患眼為部分視網(wǎng)膜脫離，玻璃體內(nèi)可見點狀回聲與視盤回聲相連，與視盤夾角約為30?。③脈絡膜脫離：玻璃體內(nèi)可見1條或2條帶狀回聲，帶狀回聲與周圍眼球壁相連，回聲上可探及豐富的血流信號，血流信號與視網(wǎng)膜中動脈的血流信號不連續(xù)，與睫狀后短動脈血流頻譜特征相似，為低速動脈型。④晶狀體完全脫位：玻璃體內(nèi)回聲為環(huán)狀，中心無回聲信號，周圍信號為中度或強度，回聲帶上無異常血流信號，并有輕度的運動，多數(shù)與球壁回聲相連，少數(shù)獨立存在于玻璃體內(nèi)。⑤機化膜：剝離體有帶狀回聲，并與視盤相連，與視盤夾角小，帶狀回聲未見明顯血流信號。

表1.高頻多普勒超聲對眼外傷的檢查結(jié)果

2.2 高頻彩色多普勒超聲對眼外傷的診斷符合情況

本組86例（95患眼）嚴重眼外傷患者中，手術(shù)診斷結(jié)果顯示玻璃體積血90患眼、視網(wǎng)膜脫離42患眼、脈絡膜脫離34患眼、晶狀體完全脫位8患眼。以手術(shù)結(jié)果為對照，高頻彩色多普勒超聲在視網(wǎng)膜剝離中有2患眼誤診為機化膜，其余均符合，診斷符合率為98.85%（93/95）。

3.討論

隨著交通、建筑及工業(yè)化的不斷發(fā)展，眼外傷的發(fā)生率逐年升高，作為眼科的常見急診，約占眼科急診手術(shù)患者的30%[4]。由于眼球的解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，嚴重的眼外傷會破壞眼球內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，引起不同程度的玻璃體積血或視網(wǎng)膜損傷，玻璃體損傷后，玻璃體內(nèi)細胞增生和色素上皮細胞受刺激可產(chǎn)生大量的生長因子，增生組織可收縮誘發(fā)牽引視網(wǎng)膜脫離，若不及時明確診斷并采取治療措具有較高的致盲風險[5]。因此及時對眼外傷患者作出準確的診斷并選擇正確的治療方案，對于改善預后具有重要意義。本研究結(jié)果中以高頻彩色多普勒超聲診斷95患眼，90患眼均伴有不同程度的玻璃體積血（94.74%）；40患眼視網(wǎng)膜脫離（42.11%），其中22患眼為視網(wǎng)膜完全脫離，18患眼為部分脫離；34患眼脈絡膜脫離（35.79%）；8患眼晶狀體完全脫位（8.42%）；2患眼機化膜（2.11%），以手術(shù)結(jié)果為對照，僅有2患眼視網(wǎng)膜脫離誤診為機化膜，其余均符合，診斷符合率為98.85%，說明高頻彩色多普勒超聲診斷嚴重眼外傷具有較高的符合率。隨著醫(yī)學水平進步，眼科的檢出方式也多種多樣，常規(guī)的檢出中包括光學儀器、CT（電子計算機斷層掃描）、MR（計算機X射線）、超聲等。在常規(guī)的眼睛檢查中多使用光學儀器檢查，光學儀器僅可檢查眼球的正常功能，眼外傷患者多伴有玻璃體異物、出血或晶狀體混濁，導致屈光介質(zhì)混濁，光學儀器檢查難易實施，限制了其在眼外傷中的應用[6]。CR平片也是眼科檢查中常用的方式，主要是通過數(shù)字化X射線攝影，通過成像板生成潛影，并將成像板放入CR掃描儀經(jīng)計算機處理為數(shù)字影像，該檢查方式雖然價格低廉，但其定位比較繁瑣，且準確性不高[7]。CT是利用X射線束、γ射線或超聲波對人體某一部位的厚度層面實施斷層掃描，不僅有掃描時間快、操作方便、適用范圍廣的特點，通過多方位的重建掃描，可獲得直觀和清晰的圖像，清晰的顯示眼球壁、眼外肌、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，準確的顯示眼部的損傷情況，且對眼眶中細胞的異物及邊界異物的顯示具有獨特的優(yōu)越性。但CT檢查屬于大型的器械檢查，檢查費用高，患者的接受度低，且嚴重的眼部外傷患者多伴有頜面部的其他外傷，不適宜輻射暴露，CT檢查的局限性大[8]。超聲對于眼外傷檢查具有無創(chuàng)、簡單、方便、重復性強、費用低的特點，并可對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及損傷程度進行全面的判斷，成為眼外傷檢查中的常用手段。

超聲檢查是利用人體對超聲波的反射進行圖像化處理后的檢查方式，其穿透力強，對于軟組織的顯影有獨特的優(yōu)勢，對眼球形態(tài)、玻璃體、視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)可進行清晰的顯示，能準確的顯示眼內(nèi)損傷的部位、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離類型等球內(nèi)病變情況[9]。通過高頻多普勒超聲可對玻璃體內(nèi)回聲特點、病變形態(tài)、病變與球壁、視盤連接關(guān)系和病變的血流信息對損傷的結(jié)構(gòu)及類型進行鑒別診斷。需要注意的是，在復雜的眼外傷中，病變部位的運動和不運動不典型，無法從此方面進行鑒別。本研究中有2患眼視網(wǎng)膜脫離誤診為體機化膜，經(jīng)分析原因可能是由于視網(wǎng)膜的脫離范圍小、脫離的視網(wǎng)膜與聲束關(guān)系不準確、脫離的視網(wǎng)膜上血管缺乏或視網(wǎng)膜脫離時間長，血管發(fā)生蛻變或脫離的視網(wǎng)膜上無血管，因此經(jīng)高頻多普勒超聲無法探尋血流信號，出現(xiàn)誤診的情況。另外對于玻璃體中的某些病變，一般情況下無法探及到血流信號，也可受新生血管及彩色多普樂超聲偽像等因素影響出現(xiàn)彩色的血流信號，對于此類型情況應準確判斷是否存在真正的血流信號，并鑒別血流信號的來源，觀察血流信號是否與視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈、睫狀后短動脈相延續(xù)，或其血流信號為獨立存在，并利用頻譜多普勒測量血流頻譜是否存在，其血流頻譜是否與視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈血流頻譜相同，通過以上的分析，對病變情況進行準確的鑒別[10]。因此應用高頻彩色多普勒超聲對眼外傷患者進行診斷時，要盡量多角度的觀察病變部位，綜合分析視力、眼壓及眼部情況，仔細辨別，以提高診斷的準確性。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲對于眼外傷球內(nèi)復雜病變的診斷具有較高的符合率，可為臨床的診斷提供準確的依據(jù)。