房角分離術在老年患者原發(fā)性閉角型青光眼手術中的運用

陸 融，王楊寧致，趙 偉

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院眼科，江蘇 無錫 214023）

瞳孔阻滯是導致大部分原發(fā)性閉角型青光眼患者房角關閉的主要原因[1]。研究數(shù)據(jù)表明，原發(fā)性閉角型青光眼患者患眼的前房角常較正常眼狹窄[2-3]。膨脹期白內障患者的患眼存在瞳孔阻滯的情況。老年患者的晶狀體可明顯增大，這必將引起晶狀體的厚度增加、相對位置更加靠前，使晶狀體和虹膜的接觸面積增大、睫狀體和晶狀體的距離變短，增加房水通過瞳孔流向前房角的阻力，最終可導致瞳孔阻滯。正常眼中的這種變化不一定會引發(fā)房角關閉，但在已有眼前段狹窄的高危房角患眼中，晶狀體的生長將大大加重房角關閉的程度[4]。近年來，臨床上常用超聲乳化白內障摘除術聯(lián)合房角分離術治療原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障[5-8]。本次研究選取我院收治的128 例（158 只眼）老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障患者作為研究對象，旨在比較用超聲乳化白內障摘除術、超聲乳化白內障摘除術聯(lián)合房角分離術治療老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2017 年1 月至2020 年1 月期間南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院收治的128 例（158 只眼）老年原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障患者。在這些患者中，有男性患者54 例，女性患者74 例，其年齡為50 ～81 歲，平均年齡為63.4 歲。在手術前，這些患者患眼的平均眼壓為（28.31±9.78）mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。將這些患者平均分為單純超聲乳化白內障摘除術組（n=64，79 只眼）和聯(lián)合房角分離術組（n=64，79 只眼）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法

在手術前后，均對兩組患者進行視力矯正、房角鏡檢查、眼壓檢查、角膜內皮計數(shù)檢查、眼B 超檢查、視野檢查及眼底檢查，確認其前房角開放的情況，采用極光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT）檢查測量其患眼中央前房的深度。對單純超聲乳化白內障摘除術組患者進行超聲乳化白內障摘除術，方法是：對患者的患眼進行局部浸潤麻醉后，在角膜緣3 點鐘、9 點鐘的位置以15 度側切刀做一個輔助切口。連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊后，使用3.2 mm 穿刺刀在顳（鼻）側上方透明角膜做一個切口。乳化針頭刺入前房后，保持斜面向上或向下。對晶體核的中間部分進行乳化處理，采用攔截- 劈裂法將晶體核劈裂成數(shù)塊，使用美國Alcon 公司生產的INFINITI 超聲乳化儀乳化、吸除碎核塊。徹底清除晶狀體皮質，注入黏彈劑，用推注器將人工晶體（德國HumanOptics 或美國Alcon生產的折疊式后房型人工晶體）植入囊袋內，吸凈黏彈劑，切口水密自閉。超聲乳化的最大能量為50%，使用的工作模式為爆破模式，最大負壓為350 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），流量為30 ～35 mL/min，I/A 最大負壓為400 mmHg，灌注瓶高100 ～105 mm。對聯(lián)合房角分離術組患者進行超聲乳化白內障摘除術聯(lián)合房角分離術。進行超聲乳化白內障摘除術的方法與單純超聲乳化白內障摘除術組患者相同。對患者進行房角分離術的方法是：為患者植入人工晶狀體后，使用卡巴膽堿為其縮瞳，在Volk 手術用前房角鏡的引導下，向原房角關閉處注入黏彈劑。在推注黏彈劑的同時，使注入針頭前段平行于虹膜面，并下壓虹膜根部，盡量分離房角，然后抽吸、置換黏彈劑，切口水密自閉。手術后，為患者常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，3 ～4 周后為其停藥。

1.3 觀察指標及評定標準

1）在手術后3 個月，觀察兩組患者眼壓的控制效果。兩組患者眼壓控制效果的評定標準是：（1）完全成功：手術后，無需為患者使用降眼壓藥，其眼壓為7 ～20 mmHg。（2）部分成功：手術后，為患者使用1 ～2 種降眼壓藥進行治療后，其眼壓＜20 mmHg。（3）失?。菏中g后，患者的眼壓＜6 mmHg 或為其使用降眼壓藥進行治療后其眼壓仍＞20 mmHg[9]。眼壓控制效果的總成功率=（總例數(shù)-失敗例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。2）在手術前后，分別測量兩組患者患眼的眼壓，并進行比較。3）在手術后3 個月，統(tǒng)計兩組患者患眼前房角的完全開放率。前房角的完全開放率=前房角完全開放的患者數(shù)/總例數(shù)×100%。4）在手術前后，觀察兩組患者患眼中央前房的深度，并進行比較。5）在手術前及手術3 個月后，分別測量兩組患者患眼的視力，并進行比較。6）手術后，統(tǒng)計兩組患者滲漏性濾過泡、虹膜睫狀體炎、惡性青光眼、驅逐性出血、術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 在手術后3 個月兩組患者患眼眼壓控制效果的比較

在手術后3 個月，在單純超聲乳化白內障摘除術組患者中，患眼眼壓控制效果為完全成功的患者有59 例（占92.2%），為部分成功的患者有5 例（占7.8%），為失敗的患者有0 例（占0%），其患眼眼壓控制的總成功率為100%。在聯(lián)合房角分離術組患者中，患眼眼壓控制效果為完全成功的患者有60 例（占93.8%），為部分成功的患者有4 例（占6.2%），為失敗的患者有0 例（占0%），其患眼眼壓控制的總成功率為100%。在手術后3 個月，兩組患者患眼眼壓控制的總成功率相比，P＞0.05。

2.2 在手術前后兩組患者患眼眼壓的比較

手術前單純超聲乳化白內障摘除術組患者患眼的平均眼壓為（29.2±9.78）mmHg，手術后其患眼的平均眼壓為（13.97±5.71）mmHg。手術前聯(lián)合房角分離術組患者患眼的平均眼壓為（27.7±8.92）mmHg，手術后其患眼的平均眼壓為（14.52±6.02）mmHg。在手術前，兩組患者患眼的平均眼壓相比，P＞0.05。手術后，兩組患者患眼的平均眼壓均低于手術前，P＜0.05；兩組患者患眼的平均眼壓相比，P＞0.05。

2.3 在手術后3 個月兩組患者患眼前房角完全開放率的比較

在手術后3 個月，單純超聲乳化白內障摘除術組患者患眼前房角的完全開放率為40.6%（26/64），聯(lián)合房角分離術組患者患眼前房角的完全開放率為70.3%（45/64）。在手術后3 個月，聯(lián)合房角分離術組患者患眼前房角的完全開放率高于單純超聲乳化白內障摘除術組患者，P＜0.05。

2.4 在手術前后兩組患者患眼中央前房深度的比較

在手術前，單純超聲乳化白內障摘除術組患者患眼中央前房的平均深度為（2.03±0.61）mm。手術后，單純超聲乳化白內障摘除術組患者患眼中央前房的平均深度為（3.11±0.57）mm。在手術前，聯(lián)合房角分離術組患者患眼中央前房的平均深度為（1.99±0.41）mm。手術后，聯(lián)合房角分離術組患者患眼中央前房的平均深度為（3.17±0.63）mm。在手術前，兩組患者患眼中央前房的平均深度相比，P＞0.05。手術后，兩組患者患眼中央前房的平均深度均大于手術前，P＜0.05 ；兩組患者患眼中央前房的平均深度相比，P＞0.05。

2.5 在手術前及手術后3 個月兩組患者患眼視力的比較

在手術前，單純超聲乳化白內障摘除術組患者患眼的視力為（0.23±0.11），聯(lián)合房角分離術組患者患眼的視力為（0.21±0.11），兩組患者患眼的視力相比，P＞0.05。手術后3 個月，單純超聲乳化白內障摘除術組患者患眼的視力為（0.91±0.06），聯(lián)合房角分離術組患者患眼的視力為（0.96±0.01），兩組患者患眼的視力相比，P＞0.05。

2.6 兩組患者手術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

手術后，兩組患者均未發(fā)生滲漏性濾過泡、虹膜睫狀體炎、惡性青光眼、驅逐性出血、術后感染等并發(fā)癥。

3 討論

筆者在德國Augsberg 醫(yī)院眼科進修時，指導老師曾介紹，對老年閉角型青光眼患者可先進行晶狀體摘除術。手術后，大部分患者患眼的眼壓控制較好，少數(shù)患者的患眼需要滴用降眼壓藥。對于極少數(shù)進行藥物控制眼壓效果不佳的患者，可再進行抗青光眼濾過手術。

在本次研究中，對兩組老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障患者分別進行單純超聲乳化白內障摘除、超聲乳化白內障摘除聯(lián)合房角分離術?？紤]到手術后患者角膜水腫、眼前段炎癥反應、藥物影響、術后屈光情況的變化等因素，選擇手術后3 個月患眼的眼壓、前房角的完全開放率、中央前房的深度、患眼的視力作為觀察指標。結果顯示，手術后，兩組患者患眼的眼壓均低于手術前?？紤]到相當一部分患者需要通過局部或全身用藥降低眼壓，單純比較兩組患者在手術前后其眼壓的變化不能準確地評估其眼壓的控制效果。本次研究參考Kim DM 等[9]的研究結果評估兩組患者手術后的眼壓，按照完全成功、部分成功、失敗三個標準判斷其手術后眼壓是否得到有效的控制。本次研究的結果顯示，對于老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障患者，無論是采用單純超聲乳化白內障摘除術還是采用超聲乳化白內障摘除聯(lián)合房角分離術對其進行治療，都能達到理想的控制眼壓的目的。手術后，兩組患者患眼中央前房的深度均大于手術前，但組間相比差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，導致患者患眼中央前房的深度增加的原因是手術中摘除了晶狀體。在聯(lián)合房角分離術組患者中，有70.3% 患者患眼的前房角完全開放，該數(shù)據(jù)和本院以前的測量結果基本一致。這說明，在手術期間，前房角分離操作是有效的。在單純超聲乳化白內障摘除術組患者中，有40.6% 患者患眼的前房角完全開放，主要原因是：1）瞳孔阻滯是導致原發(fā)性閉角型青光眼患者前房角關閉的主要原因，而摘除其晶狀體能有效地解除瞳孔阻滯。2）在手術的過程中，在撕囊、人工晶狀體植入過程中均需注入黏彈劑，以“撐起”眼前段空間，這些操作在客觀上起到了分離房角的作用。有研究認為，為慢性閉角型青光眼患者摘除晶狀體，僅可以加深周邊前房，但不一定能打開前房角[9-10]。筆者認為，這與本文的結論并不相悖。本次研究選擇的前房角關閉小于180°的老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障患者，可以通過摘除晶狀體來解除瞳孔阻滯，進而可降低其患眼的眼壓。但是對于非瞳孔阻滯或混合性閉角型青光眼合并輕度白內障，且房角關閉＞180°的患者，還是應對其進行濾過性手術。導致納入本次研究的患者患眼的視力未提高的原因是其視神經出現(xiàn)萎縮，其晶狀體混濁不明顯，對其患眼視力的影響還不大。筆者認為，對房角關閉＜180°的老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障患者進行超聲乳化白內障摘除術、超聲乳化白內障摘除術聯(lián)合房角分離術的主要目的是控制其患眼的眼壓，同時降低因分期手術帶來的時間和經濟成本，避免二次手術對其患眼濾過泡造成的損傷。

本次研究的結果證實，與用超聲乳化白內障摘除術對老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障患者進行治療的效果相比，用超聲乳化白內障摘除術聯(lián)合房角分離術對其進行治療的效果更為理想，可有效地開放其前房角。