經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入1例

李小杜，何勝虎

作者單位：1 225001 揚(yáng)州,江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科;2 116044,大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

1 病例

患者男性，84歲，主因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音40余年，胸悶氣急1月”于2018年10月12日入院。患者于40余年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”，當(dāng)時(shí)無(wú)不適癥狀，未予以藥物治療。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶不適，多于夜間出現(xiàn)，白天也可發(fā)作，與活動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)，發(fā)作時(shí)伴大汗、氣喘，偶有胸部隱痛，無(wú)肩背部放射痛，休息后好轉(zhuǎn)，夜間可平臥，無(wú)暈厥，無(wú)黑朦。既往高血壓病史10余年，平時(shí)自服倍他樂(lè)克緩釋片及阿米洛利，自訴血壓控制尚可。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史。

入院查體：BP：148/70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），P：64 次/min。神清，頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)異常隆起與凹陷，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率64 次/min，律齊，主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣噴射性雜音。雙下肢無(wú)水腫。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1830 pg/ml。胸片示：兩肺紋理增多、紊亂；左側(cè)胸膜增厚黏連。心臟平掃CT示左側(cè)前降支及回旋支管壁鈣化。心臟增強(qiáng)CT示均衡性冠狀動(dòng)脈（冠脈），左前降支，回旋支近段鈣化斑塊，呈輕度狹窄。心臟CTA顯示：均衡性冠脈；左前降支，回旋支近段鈣化斑塊，呈輕度狹窄。主動(dòng)脈CTA顯示：主動(dòng)脈瓣多發(fā)鈣化，腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈動(dòng)脈硬化性表現(xiàn)，肝動(dòng)脈起始管腔狹窄。超聲心動(dòng)圖示：射血分?jǐn)?shù)（EF）：44%；主動(dòng)脈瓣鈣化伴重度狹窄；主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度返流。常規(guī)心電圖示：一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）；ST-T異常；左心室肥大（圖1）。入院診斷：①主動(dòng)脈瓣鈣化伴狹窄（重度）；②急性支氣管炎；③1級(jí)高血壓病。入院后給予阿司匹林、倍他樂(lè)克緩釋片、復(fù)方阿米洛利等對(duì)癥治療。10月20日患者行經(jīng)股動(dòng)脈入路行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）+臨時(shí)起搏器植入術(shù)，術(shù)中植入人工主動(dòng)脈瓣后，重復(fù)造影見(jiàn)瓣膜位置偏低、瓣周漏明顯（圖2），遂選擇第二個(gè)人工主動(dòng)脈瓣膜植入，即“瓣中瓣”（圖3）[1]，再次重復(fù)造影示人工主動(dòng)脈瓣膜位置良好，未見(jiàn)明顯返流。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，拜阿司匹林，波立維抗血小板治療。次日復(fù)查心電圖示：臨時(shí)起搏器心律；竇性心律伴交界性逸博心律，心率38 次/min；三度AVB（圖4）。考慮患者主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常并發(fā)癥，傳導(dǎo)阻滯是主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，考慮該患者發(fā)生傳導(dǎo)阻滯主要與人工瓣膜壓迫，局部水腫有關(guān)，給予地塞米松10 mg靜推，因患者高齡，術(shù)前有一度AVB，CRBBB，加之人工瓣位置較低，房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)可能性不大，遂于10月22日行永久性起搏器植入術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，于10月30日好轉(zhuǎn)出院，隨訪至今，患者癥狀及生活質(zhì)量明顯改善。

圖1 入院時(shí)心電圖

圖2 術(shù)中造影明顯“瓣周漏”

圖3 “瓣中瓣”技術(shù)解決明顯瓣周漏

圖4 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

2 討論

隨著人口的老齡化，重度主動(dòng)脈瓣狹窄已成為老年人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其最常見(jiàn)的類型是鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（CAS），而在西方國(guó)家CAS發(fā)病率更高，僅次于高血壓和冠心病，據(jù)相關(guān)報(bào)道指出，患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀，2～3年內(nèi)病死率高達(dá)50%～75%[2]。主動(dòng)脈瓣膜狹窄多發(fā)生在老年人群中，且患者多合并高齡、體質(zhì)差、病情重、或合并高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，不能耐受外科手術(shù)。自2010年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波教授完成首例國(guó)內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（TAVI）憑借其創(chuàng)傷小、避免體外循環(huán)、術(shù)中不需要輸血、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)為患者帶來(lái)了福音，相關(guān)研究顯示，TAVR對(duì)于在外科生物瓣膜置換術(shù)失敗的患者仍是可行的[3]。但TAVR也存在一些術(shù)后并發(fā)癥（如房室阻滯、瓣周漏、局部血管并發(fā)癥、腦血管意外、冠狀動(dòng)脈阻塞、腎臟損傷等）[4]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存率。

“瓣中瓣”技術(shù)是一項(xiàng)有效地避免急診外科手術(shù)治療的手段。術(shù)中預(yù)先置入臨時(shí)起搏器，選擇合適的瓣膜及瓣膜植入位置是防治術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的重要方法，術(shù)后一旦發(fā)生三度AVB，尤其是高齡患者，及時(shí)給予永久起搏器植入是安全可行的。