血管內(nèi)超聲聯(lián)合雷帕霉素洗脫支架在冠心病合并糖尿病患者中的治療效果

楊文節(jié)，喬銳，張宜春，姜明

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳鳛樾难軆?nèi)科常見的疾病，其多發(fā)于中老年人，隨著年齡增長，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢[1]，且已有呈現(xiàn)年輕化趨勢。目前對于該病的治療是以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療為主，而藥物洗脫支架在臨床的應(yīng)用又為該病的治療提供了新的方式，其可快速緩解患者的臨床癥狀，并能明顯改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。但部分患者合并存在糖尿病，其治療后存在不同程度的血管再狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，較于非糖尿病患者，其發(fā)生率增高了2～4倍[2]，從而需臨床醫(yī)師積極面對。有報(bào)道在IVUS指導(dǎo)下施行冠脈支架置入術(shù)，可明顯降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率[3]。為提高治療效果及降低治療后血管再狹窄發(fā)生率，2015年5月～2018年8月于安慶市立醫(yī)院心血管內(nèi)科對41例冠心病合并糖尿病患者予以血管內(nèi)超聲聯(lián)合雷帕霉素洗脫支架治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象研究為回顧性研究，選取2015年5月～2018年8月于安慶市立醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的77例冠心病合并糖尿病患者為研究對象，依據(jù)有無采用血管內(nèi)超聲，將其分為觀察組（血管內(nèi)超聲聯(lián)合雷帕霉素洗脫支架治療）41例，對照組（單純雷帕霉素洗脫支架治療）36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均符合2型糖尿病防治指南（2017年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；相關(guān)檢查無明顯介入手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在活動(dòng)性出血；患者存在肝腎功能不全；患者存在凝血功能障礙；存在阿司匹林、肝素鈉以及雷帕霉素等過敏的患者；有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病經(jīng)評估未能耐受手術(shù)者；術(shù)后失訪患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意予以施行。

1.2 治療方法所有患者在接受手術(shù)治療前均積極完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾彩超等檢查。①觀察組：患者取平臥位，常規(guī)對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾。以右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)（若橈動(dòng)脈無法操作改用股動(dòng)脈），經(jīng)選擇性左右冠脈造影導(dǎo)管對病變血管進(jìn)行造影顯示，記錄病變血管狹窄程度。依據(jù)造影結(jié)果，以JR/JL/EBU等導(dǎo)管為基礎(chǔ)，將導(dǎo)絲推送至左前降支/左回旋支/右冠遠(yuǎn)端，并向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油100 μg，而后將Bostonscience超聲導(dǎo)管借助于血管內(nèi)導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)端，將IVUS探測結(jié)果（血管面積及狹窄程度等）由遠(yuǎn)及近予以記錄。而后將超聲導(dǎo)管予以撤出，再將球囊借助于導(dǎo)絲進(jìn)入并擴(kuò)張病變最狹窄處，于病變最狹窄處植入雷帕霉素洗脫支架并釋放。將IVUS導(dǎo)管推送至血管遠(yuǎn)端，檢查結(jié)果顯示支架貼壁情況，必要時(shí)應(yīng)用球囊后擴(kuò)張（尤其是鈣化病變）。如貼壁良好，無明顯夾層等表現(xiàn)，將IVUS導(dǎo)管予以退出后，最后再進(jìn)行一次造影檢查，結(jié)果良好，血流TIMI 3級，過程順利，退出相關(guān)器械后，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎止血，患者生命體征平穩(wěn)后安返病房。②對照組：本組患者術(shù)中未施行IVUS檢查，雷帕霉素涂層支架手術(shù)治療步驟基本同于觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）以及住院時(shí)間。②治療前后病變血管最狹窄處直徑狹窄率以及最小血管直徑。③術(shù)后近期并發(fā)癥：肺部感染、心絞痛以及出血。④隨訪1年記錄出血、再狹窄、血栓形成、心絞痛、心功能不全、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組患者性別、年齡、糖尿病史等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較本組77例患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。觀察組手術(shù)時(shí)間多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組術(shù)中出血量雖多于對照組，住院時(shí)間少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后狹窄程度及最小血管直徑比較兩組患者治療后狹窄程度較術(shù)前顯著降低，最小血管直徑較術(shù)前顯著增加，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪中位時(shí)間為14個(gè)月（13～18個(gè)月）。術(shù)后隨訪1年支架再狹窄以及血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組術(shù)后出血發(fā)生率雖多于對照組，術(shù)后隨訪1年臨床癥狀（心絞痛、心功能不全、心律失常）發(fā)生率雖少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期比較（）

組別 例數(shù)（n）住院時(shí)間（d）觀察組 41 18.90±4.17 52.27±6.03 7.80±1.69對照組 36 15.42±4.89 29.94±5.05 7.97±1.75 t值 - 1.220 17.483 -0.426 P值 - 0.226 ＜0.001 0.671術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）

表3 兩組患者手術(shù)前后狹窄程度及最小血管直徑比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后狹窄程度及最小血管直徑比較（）

組別 例數(shù) 狹窄程度（%） 最小血管直徑（mm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 41 79.05±3.44 7.39±4.21 0.92±0.17 3.52±0.29對照組 36 79.22±3.39 10.58±4.73 0.95±0.17 3.01±0.28 t值 - -0.222 -3.136 -0.588 7.676 P值 - 0.825 0.002 0.558 ＜0.001

表4 兩組患者術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較（n，%）

3 討論

冠心病是因冠脈粥樣硬化而發(fā)生狹窄、堵塞或者痙攣，從而導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引發(fā)的心臟病，其對人類生命健康造成了嚴(yán)重的威脅。糖尿病既是冠心病的重要致病因素，又是冠心病患者發(fā)生主要心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變相較于單純冠心病患者而言，其表現(xiàn)更為特殊，通常呈現(xiàn)為多支、分叉以及彌漫性病變，同時(shí)血栓負(fù)荷又較重等[5]?；颊吒装l(fā)生急性冠脈綜合征，且又有較重的臨床癥狀，同時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加。該病的治療原則是將心肌血流灌注予以提高，并將冠脈管腔予以開通，從而有效提升該病的診療效果，并降低患者的病死風(fēng)險(xiǎn)。隨著經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）于1977年被成功應(yīng)用于臨床后，對于冠心病的治療也由此而步入了介入治療的時(shí)代。目前其治療包括藥物治療、冠脈搭橋術(shù)以及介入治療，而其中又以介入治療發(fā)展尤其迅速，并已作為緩解患者心絞痛以及降低急性心肌梗死病死率的重要治療方式[6]。

目前用于冠心病介入治療的方法較多，如支架置入術(shù)、冠脈內(nèi)膜旋磨術(shù)以及藥物涂層球囊（DCB）等。支架又包括裸金屬支架（BMS）、藥物洗脫支架（DES）以及生物可降解支架（BVS）等。BMS對處在中遠(yuǎn)端和交叉點(diǎn)的病變血管患者，以及血管嚴(yán)重鈣化、高齡而心功能較差、較易出現(xiàn)血栓的患者，則有較高的治療安全性，但治療后血管再狹窄率可高達(dá)30%[7]。DES則是在BMS的表面予以良好生物相容性涂層以及藥物（如紫杉醇以及雷帕霉素等），其通過將平滑肌的增生予以抑制，從而可使血管再狹窄率顯著降低，但其可使血管內(nèi)皮化延遲，從而導(dǎo)致支架內(nèi)有較高的血栓發(fā)生率[8]。BVS相較于傳統(tǒng)的 BMS以及DES，其更有利于血管正性重構(gòu)，通過對血管內(nèi)皮修復(fù)以及內(nèi)皮功能恢復(fù)進(jìn)行促進(jìn)，從而達(dá)到降低晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[9]。冠脈內(nèi)膜旋磨術(shù)則是將冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊以及鈣化組織通過帶有超高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)頭Rotablator碾磨成極細(xì)的微粒，以達(dá)到消除阻塞血管腔斑塊的目的，且早期手術(shù)成功率較高，但卻能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。而DCB作為一種半順應(yīng)性的擴(kuò)張球囊，其將抗細(xì)胞增殖藥物（如雷帕霉素、紫杉醇等）均勻涂在球囊表面，在接觸血管壁時(shí)被快速釋放在血管病變處，從而實(shí)現(xiàn)抑制再狹窄的目的[11]。相比于DES，DCB既能有效預(yù)防血管再狹窄，同時(shí)又可使局部血管無多聚物和（或）金屬支架的遺留，使血管還能維持原有的解剖結(jié)構(gòu)，并避免血流受支架的影響，以至于晚期血栓形成得以減少，并能縮短雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。對于存在血管再狹窄高危病變因素的，如胰島素依賴性糖尿病患者，則可能需增加藥物劑量或采取其他措施才能起效。而對于多支病變以及彌漫性病變患者而言，若行介入治療，則需予以長支架及多支架的置入，其也導(dǎo)致血管再狹窄以及心血管不良事件（MACE）的發(fā)生率增加[12]。

本研究中DES所攜帶的藥物均為雷帕霉素，其作為免疫抑制劑在平滑肌細(xì)胞有絲分裂的各個(gè)時(shí)相發(fā)揮作用，通過抑制平滑肌細(xì)胞及新生內(nèi)膜的增生，從而達(dá)到預(yù)防支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的目的，但支架內(nèi)再狹窄仍存在3%～20%的發(fā)生率[13]，在本研究中對照組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為。有研究顯示對于糖尿病患者而言，因其高胰島素血癥及胰島素樣生長因子系統(tǒng)活性的提升，則有可能是導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生支架術(shù)后再狹窄的原因之一[14]。同時(shí)雷帕霉素又會(huì)對內(nèi)皮細(xì)胞的功能造成損傷，因促進(jìn)血小板聚集而導(dǎo)致血栓形成，也使得臨床醫(yī)師需關(guān)注遲發(fā)性支架內(nèi)血栓這一重點(diǎn)問題。既往對于冠心病患者的冠脈病變的診斷主要依托于冠脈造影（CAG），但其對血管壁結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)效果較差，同時(shí)對于病變動(dòng)脈狹窄程度不明的中間部分未能予以檢測，因表現(xiàn)的血管狹窄程度不一，故而未能予以準(zhǔn)確診斷[15]。而CAG對冠脈狹窄的評估主要參照于周邊正常血管，故而也使得血管病變嚴(yán)重程度的判斷呈偏低表現(xiàn)[16]。針對以上問題，IVUS通過將超聲技術(shù)結(jié)合導(dǎo)管技術(shù)[17]，因其優(yōu)越的圖像質(zhì)量以及空間分辨率，使其在冠心病合并糖尿病患者介入治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。IVUS通過將超聲探頭直接置于血管腔內(nèi)，不僅能夠顯示管腔以及血管的直徑、結(jié)構(gòu)和形態(tài)等信息，還能夠提供斑塊負(fù)荷、構(gòu)成以及血管重塑情況[18]，并可將鈣化以及血栓病變予以鑒別，從而有助于臨床醫(yī)師對冠狀動(dòng)脈臨界病變的性質(zhì)、嚴(yán)重性及穩(wěn)定性等情況進(jìn)行明確，從而制定相應(yīng)的治療方案。

通過對冠心病合并糖尿病患者予以施行IVUS聯(lián)合雷帕霉素洗脫支架治療，其既能夠?qū)Π邏K病變長度、負(fù)荷程度予以明確，還可以參照血管管徑大小，從而對支架的選取起到指導(dǎo)作用，并能夠使支架置入的準(zhǔn)確性得以提升，也充分保障了支架置入后能夠完全膨脹、貼壁良好且完全覆蓋于病變部位[19]。在本研究中，通過IVUS檢查，在手術(shù)治療前后，觀察組血管的狹窄程度以及最小徑改善情況較對照組明顯，體現(xiàn)了IVUS檢查的積極意義。而在支架置入后又通過IVUS對支架位置和大小以及貼壁程度等進(jìn)行觀察，同時(shí)注意是否存在夾層情況，避免發(fā)生支架置入后過度擴(kuò)張而又貼壁不良等情況，以此來有效降低再狹窄以及血栓形成等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中通過采用IVUS檢查，結(jié)果顯示觀察組支架內(nèi)再狹窄以及血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組，說明該檢查在冠心病合并糖尿病患者行介入治療中應(yīng)用，能夠改善患者的遠(yuǎn)期療效，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。在近期并發(fā)癥方面，主要考慮加強(qiáng)了圍手術(shù)期的管理，從而兩組患者無明顯差別。而在隨訪1年觀察組臨床癥狀（心絞痛、心功能不全、心律失常）發(fā)生率雖少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要考慮術(shù)后院外積極加強(qiáng)藥物治療所致。雖IVUS檢查取得了較積極的治療效果，但手術(shù)時(shí)間延長亦是臨床醫(yī)師需要注意的問題，隨著手術(shù)時(shí)間延長，抗凝藥物的使用量及時(shí)間亦隨之增加，從而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中兩組患者出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而提升術(shù)者的操作技巧以此來減少手術(shù)時(shí)間對患者造成的不良影響，也是今后需積極攻克的方向。

綜上所述，IVUS聯(lián)合雷帕霉素洗脫支架用于冠心病合并糖尿病患者的治療，提升了支架置入治療效果的同時(shí)，又可降低再狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。但本研究樣本量較小且隨訪時(shí)間較短，需大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)及延長隨訪時(shí)間來進(jìn)一步研究證實(shí)。