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    復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除在基層醫(yī)院中的應(yīng)用

    2021-01-01 14:40:20苑軍正趙國(guó)強(qiáng)張楠
    醫(yī)學(xué)食療與健康 2021年21期
    關(guān)鍵詞:膽囊結(jié)石膽囊炎腹腔鏡

    苑軍正 趙國(guó)強(qiáng) 張楠

    【摘要】目的:探討基層醫(yī)院復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方法及臨床應(yīng)用。方法:對(duì)2018年1月至2019年1月 116例復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:116例無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中出血量20~350 ml,均未輸血;手術(shù)時(shí)間35~150min;術(shù)后均留置引流管,引流量35~200ml,放置3~7d;術(shù)后4~8d 出院。1例膽漏,行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+鼻膽管引流術(shù)后治愈,術(shù)后無出血及膈下感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥,均治愈出院。結(jié)論:復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院是安全、可行的?!娟P(guān)鍵詞】膽囊炎;膽囊結(jié)石;復(fù)雜困難膽囊切除;腹腔鏡

    [中圖分類號(hào)]R567.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[ 文章編號(hào) ]2096-5249(2021)21-0203-02

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy, LC)是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn),在基層醫(yī)院中,急性膽囊炎比例非常高,增加了手術(shù)困難和出血、膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn),這一類膽囊在臨床上稱為“復(fù)雜困難型膽囊”[1],對(duì)于基層醫(yī)生來說是一種考驗(yàn)。本文回顧性分析筆者在下鄉(xiāng)期間(2018年1月~2019年1月)116例腹腔鏡復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料回顧性分析116例病例,56(48.3%)例男性,60(51.7%)例女性;年齡為26~78歲,中位年齡(52.4±11.6) 歲。術(shù)前均有不同程度的右上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛;86(74.1%)例伴不同程度的發(fā)熱;63(54.3%)例既往有急性膽囊炎發(fā)作病史;發(fā)作病程72 h 內(nèi)34(29.3%)例,3d ~7d 共47(40.5%)例,7d~15d 共17(14.7%)例,1月~28年共18(15.5%)例;膽囊頸部結(jié)石嵌頓28(24.1%)例;血尿淀粉酶升高9(7.8%)例 (500U/L<P- AMY<1500U/L, 1000U/L&lt;U-AMY<3200U/L),轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高68(58.6%)例 (AST<240U/L,ALT<280U/L,ALP<340U/L, GGT<120U/L),總膽紅素升高27(23.3%)例 (TBIL<48umol/L);腹部手術(shù)史10(8.6%)例(食管癌術(shù)后病人1例,上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后3例,胃大部切除2例,脾破裂術(shù)后1例,化膿性闌尾炎術(shù)后3例),既往手術(shù)史均大于半年以上;13(11.2%)例有糖尿病病史,21(18.1%)例有高血壓病史,1(0.8%)例慢性腎功能衰竭;術(shù)前彩色多普勒或腹部 CT 檢查提示:89(76.7%)例膽囊明顯腫大(長(zhǎng)徑>12cm),27(23.3%)例膽囊充滿型結(jié)石伴膽囊萎縮(長(zhǎng)徑3.0cm ~5.5cm),所有病例均有不同程度囊壁增厚(>4mm)。

    所有手術(shù)病人均于術(shù)前行胰膽管水成像(Magnetic resonance? cholangiopancreatography, MRCP)。常規(guī)處理包括抗炎、靜脈補(bǔ)液等對(duì)癥治療;積極控制合并癥;伴隨膽源性胰腺炎9(7.8%)例,按胰腺炎治療指標(biāo)正常、能進(jìn)食正常5天以上行 LC 手術(shù);1(0.8%) 例慢性腎功能衰竭病人術(shù)前24h 常規(guī)血液透析1次。

    1.2手術(shù)方法術(shù)中全身麻醉,取頭高腳低左傾各15°~ 30°,取臍上或下長(zhǎng)約1.0cm 切口,有腹部手術(shù)史者,開放明視下進(jìn)入腹腔,CO2氣腹壓力控制在10~13mmHg。探查若發(fā)現(xiàn)膽囊水腫、增大、張力高,則于膽囊底開孔減壓。68(58.6%)例通過吸引器鈍性解剖Calot 三角的方法,確認(rèn)“三管一壺腹”關(guān)系,夾閉后離斷膽囊管及血管;膽囊頸部結(jié)石嵌頓18(15.5%)例,無法擠入膽囊7例,術(shù)中采取在嵌頓結(jié)石上方1cm-2cm 處切開膽囊管;三角致密粘連21(18.1%)例,逆行切除膽囊,確認(rèn)膽囊管及血管后再斷離;冰凍膽囊三角9(7.8%)例,先切開膽囊取出結(jié)石,再行膽囊大部切除。74(63.8%)例行膽囊全切除,42(36.2%)例行膽囊大部切除,殘留的膽囊后壁黏膜用電凝棒灼燒破壞其分泌功能。標(biāo)本經(jīng)保護(hù)后自劍突下切口取出,常規(guī)放置腹腔引流管。關(guān)閉氣腹,手術(shù)結(jié)束。

    2 結(jié)果

    所有116例無中轉(zhuǎn)開腹;出血量20~350 m l,平均(85.2±13.6)ml,均無輸血;手術(shù)時(shí)間35~150min,平均(63.8±15.3)min;術(shù)中均留置腹腔引流管,引流量35~200ml,平均 (95.2±25.6)ml,放置3~7d,平均(4.8±1.3)ml,當(dāng)引流量<5 ml/d,經(jīng)彩超或腹部 CT 檢查無局部積液后拔管;術(shù)后4~8d 出院。1例術(shù)后第3天出現(xiàn)膽漏,每天膽汁引流量<100ml,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+鼻膽管引流術(shù)(ENBD),術(shù)后第7天腹腔引流管無引流液,經(jīng)鼻膽管造影無膽漏,先后拔出鼻膽管及腹腔引流管。術(shù)后無出血及膈下感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理證實(shí)均無惡性腫瘤。

    半年后隨訪,109例(94.0%)無明顯并發(fā)癥,6例(5.2%)因聯(lián)系方式更改而未能成功隨訪,1(0.8%)例于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、皮膚及鞏膜黃染,經(jīng)MRCP 證實(shí)為膽總管結(jié)石,在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開+取石后痊愈出院。

    3 討論

    腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]。對(duì)于急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎者,膽囊水腫、壞疽或萎縮,與周圍組織形成炎性粘連、包裹,難以顯露膽囊及膽囊三角[3];腫大壞疽的膽囊因質(zhì)地脆而難以牽拉;膽囊及局部組織水腫,觸之宜出血,使術(shù)野“血肉模糊”;或因上腹部手術(shù)史、膽囊炎反復(fù)發(fā)作、萎縮性膽囊炎(長(zhǎng)徑<3cm),使三管關(guān)系發(fā)生異常。以上種種情況讓初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)不佳者望而卻步,特別是基層醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺,術(shù)中配合差,特殊器械欠配置,被列為腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)禁忌證。

    3.1加強(qiáng)腔鏡技術(shù)培訓(xùn)及團(tuán)隊(duì)建設(shè)腔鏡操作需要良好的空間感覺和對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉,需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線?;鶎俞t(yī)院要想熟練掌握腔鏡技術(shù),必須要有系統(tǒng)的培訓(xùn)及規(guī)范手術(shù)流程,臺(tái)下反復(fù)訓(xùn)練腔鏡器械的使用。組建固定配合團(tuán)隊(duì),熟悉手術(shù)操作流程及術(shù)者操作習(xí)慣;只有通過熟練的操作,默契的配合,才能在基層醫(yī)院中走出自己的道路。

    3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇膽囊急性炎癥導(dǎo)致膽囊被大網(wǎng)膜或腸管覆蓋、粘連,不能很好顯露膽囊三角[4],給手術(shù)帶來不同程度的困難。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn),在急性膽囊炎發(fā)病72h 內(nèi)者,術(shù)中因?yàn)榻M織水腫反而使解剖層次疏松而容易分離,出血相對(duì)較少;隨著病程的延長(zhǎng),局部粘連的加重,組織間隙難以分離,對(duì)于基層醫(yī)師造成很大心理壓力。因此對(duì)于病史超過72h 者,若病人血象、體溫升高,出現(xiàn)腹膜炎癥狀,則排除手術(shù)禁忌后盡快急診手術(shù),若沒有則可以保守治療,病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

    3.3手術(shù)操作要點(diǎn)

    3.3.1腹腔粘連上腹部手術(shù)后容易造成腹腔粘連,多呈“叢林樣或幕狀”,較為疏松,可用電凝鉤或超聲刀游離松解[5]。處理網(wǎng)膜與腹壁粘連時(shí),分清楚組織間隙后可直接沿腹壁斷離粘連帶;處理胃、腸管與膽囊粘連時(shí)沿壁層腹膜及膽囊表面游離,寧破膽囊而勿傷胃腸;分離粘連帶出血時(shí)不能盲目鉗夾止血,明確組織關(guān)系后再止血;對(duì)于廣泛粘連者,可先從無粘連地操作,先游離出適合穿刺位置,再游離膽囊周圍粘連;若粘連無法分離者,及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

    3.3.2膽囊三角的顯露根據(jù)肝動(dòng)脈搏動(dòng)來判斷膽總管位置對(duì)于膽囊三角的游離有很好的坐標(biāo)作用,一般搏動(dòng)內(nèi)上方為膽囊管位置。對(duì)于冰凍膽囊三角者,可切開膽囊取出結(jié)石后行大部膽囊切除。頸部結(jié)石嵌頓者,若結(jié)石不能擠入膽囊,可于結(jié)石上方1cm-2cm 處切開膽囊頸擠出結(jié)石[6]。

    3.3.3是否必須行膽囊全切除根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于急性化膿性和/或壞疽性膽囊炎來說,早期由于組織疏松可以行膽囊全切除,超過3~5d 后若強(qiáng)行全切可導(dǎo)致出血增多;對(duì)于萎縮性膽囊炎來說,由于沒有明顯解剖層次,此時(shí)只能選擇大部切除,減少術(shù)中副損傷。殘留膽囊后壁電凝燒灼,破壞其分泌功能[7]。

    3.3.4膽漏處理術(shù)后若出現(xiàn)膽漏須保持腹腔引流管固定通暢,積極行ERCP 檢查,排除是否存在膽道梗阻,放置鼻膽管引流,一般一周左右膽漏即可控制。若膽漏量大且早期發(fā)生時(shí)未能形成良好的包裹,出現(xiàn)腹膜炎、體溫升高、血象升高等急腹癥表現(xiàn)時(shí),需急診行腹腔鏡腹腔探查+術(shù)中ERCP 檢查[5]。

    3.3.5 引流管的放置復(fù)雜困難膽囊切除,術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管,可以通過觀察腹腔引流液的量、色、質(zhì),了解腹腔內(nèi)有無出血、感染、膽漏等并發(fā)癥,同時(shí)亦可通過腹腔引流管注入藥物或沖洗而起到治療作用。

    綜上所述,腹腔鏡膽囊手術(shù)在基層醫(yī)院已廣泛開展,需要基層醫(yī)生在臨床中掌握規(guī)范的操作流程,遇到手術(shù)困難時(shí)要有耐心,對(duì)于復(fù)雜困難者,做好中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備,把中轉(zhuǎn)開腹作為保證病人安全的最高原則。

    參考文獻(xiàn)

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    作者簡(jiǎn)介:苑軍正(1976.07-),男,漢族,河南漯河人,碩士研究生學(xué)歷,副主任醫(yī)師,研究方向:普外科腔鏡微創(chuàng)外科。

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