王毅剛應(yīng)用陽和湯治療腰大肌膿腫1例

佘淑賢，王毅剛

（1.重慶市江津區(qū)李市中心衛(wèi)生院，重慶 402274；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

王毅剛是重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，國家級重點?？漆樉膶W(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，重慶市首批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，現(xiàn)將其治療腰大肌膿腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 病 案

李某，男，66歲，2019年9月2日就診。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，當時腰部脹痛，間歇性發(fā)作，不能站立，無雙下肢腫脹麻木等不適，肌力無明顯改變，與天氣變化關(guān)系不明顯，疼痛在行走后加重，休息及平臥后減輕，無靜息痛。既往有糖尿病病史，平素血糖控制不佳，空腹血糖7～9mmol/L，餐后2h血糖在11mmol/L左右。MRI提示腰3-4椎體明顯強化，椎旁軟組織腫脹，考慮感染可能，尿白細胞（LEU）3+↑、白細胞（WBC-F）1186.8個/μL↑、白細胞鏡檢（WBC-J）3+個/HP↑，血常規(guī)示白細胞（WBC）10.29×109/L↑、中性粒細胞百分率（NEUT%）84.7%↑，血沉示紅細胞沉降率（ESR）74.00mm/h↑。腰椎穿刺病理檢查提示組織內(nèi)見髓核及大量炎細胞浸潤，局灶可見組織細胞增生。結(jié)核抗體（JHKT）陰性，除外結(jié)核感染。?？茩z查示脊柱生理彎曲存在，無明顯畸形，雙側(cè)直腿抬高試驗（-），四字試驗（-），未及骨摩擦音及骨摩擦感。雙側(cè)腹股溝壓痛，雙側(cè)椎旁區(qū)叩痛，左側(cè)為甚，雙下肢肌力V級，痛覺及針刺覺無明顯異常。病理征未引出。經(jīng)全院會診后診斷為腰大肌膿腫。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉，頭孢克洛膠囊抗感染等治療1個月后出院。腰痛無明顯好轉(zhuǎn)，因避免膿腫破裂，建議靜臥保持不動。來診時見患者躺臥輪椅上，雙下肢可活動，怕痛，不動，動則下肢可出現(xiàn)麻木，背部有痙攣感。自訴膿腫周圍不熱，不紅，不腫，下肢肌肉萎縮明顯。雙下肢肌力Ⅳ級，苔薄舌淡脈細弦。西醫(yī)診斷示腰大肌膿腫。中醫(yī)診斷示腰部膿腫（氣陽不足營衛(wèi)失和）。藥用熟地黃20g，鹿角膠10g，黃芪20g，制川烏10g，肉桂10g，炮姜10g，羌活10g，獨活15g，柴胡10g，當歸10g，川芎10g，炒白芥子10g，升麻10g，金銀花20g，皂角刺10g，甘草10g。7劑，1日1劑，分3次溫服。囑適當活動腰部及下肢，不必拘于輪椅上固定不動。2019年9月9日復(fù)診，腰部脹痛減輕，活動時下肢麻木減輕，背部痙攣感持續(xù)時間縮短，苔白膩舌淡紅脈細。繼續(xù)予以陽和湯加減治療，前方加麻黃10g，牛膝10g，薏苡仁15g；加強濕化寒邪，托透解膿瘍之功。前方再進7劑，囑可以適當活動腰部，以能耐受為度。2019年9月16日三診，腰痛及雙下肢麻木減輕，扶物可站立，自扶推車可以行走500米，翻身時偶有從髖至膝痙攣樣疼痛，服藥后此癥狀持續(xù)時間較前縮短，下肢小腿肌肉較前有力，飽滿度增加，苔薄白微膩舌淡紅脈細。二診方再進7劑。2019年9月23日四診，自訴可扶物行走100米，苔白膩舌淡紅脈細，治療有效，守方14劑。2019年10月18日五診，腰痛明顯減輕，背部肌肉緊張，不需扶物可徒步行走，肌肉萎縮好轉(zhuǎn)，體重增加。心煩，難入睡，苔薄白微膩舌淡紅脈細，前方去川烏10g，鹿角膠10g，白芥子10g，金銀花10g，麻黃10g，羌活10g，獨活10g等溫燥之品，加黃連10g，生地20g，黃柏10g，知母10g，麥冬10g，蓮子心10g，夜交藤20g等養(yǎng)陰清熱、清心安神之品；7劑。2019年11月4日六診，步行來院，身體活動較前自如，可步行8000米，小腿飽滿有力，有張力，體重已恢復(fù)至病前，夜寐差，苔薄白舌淡紅脈細。藥用五診方減皂角刺10g，黃柏10g，知母10g，柴胡10g，薏苡仁10g，加人參10g，白術(shù)15g，淫羊藿10g。共14劑鞏固療效。

2 病例分析

王老治療此例收效甚好，原因有三：

一是辨識精準，方藥運用得當。該患者有糖尿病，平素血糖控制不佳病史，且有腰3-4椎體破壞，符合陰疽、流痰的病因為骨骼空虛，或有所損傷致使氣血失和，風(fēng)寒溫邪乘虛而入，引起痰濁凝聚，留于骨骼致病。有不紅、不腫，或漫腫，膿瘍內(nèi)生的特征；亦有漫腫無頭，皮色不變，酸軟，不熱，不渴，舌淡苔白脈細弦的臨床表現(xiàn)。還有輔助檢查的支撐，MRI提示腰3.4椎體明顯強化，椎旁軟組織腫脹，考慮感染可能，尿白細胞（LEU）3+↑、白細胞（WBC-F）1186.8個/μL↑、白細胞鏡檢（WBC-J）3+個/HP↑，血常規(guī)示白細胞（WBC）10.29×109/L↑、中性粒細胞白分率（NEUT%）84.7%↑，血沉示紅細胞沉降率（ESR）74.00mm/h↑。腰椎穿刺病理檢查提示組織內(nèi)見髓核及大量炎細胞浸潤，局灶可見組織細胞增生。結(jié)核抗體（JHKT）陰性。治療宜溫陽補血，散寒通滯，調(diào)和營衛(wèi)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之”。選方“陽和湯”，正取溫補兼散，陽和一轉(zhuǎn)，陰分凝泣之滯自能冰解之意。《成方便讀》對其方解甚好。“以熟地大補陰血之藥為君；恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之；但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領(lǐng)鹿角膠，熟地直入其地，以成其功；白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地，鹿角膠之滯；甘草調(diào)和諸藥”。并加皂角刺、黃芪、升麻、柴胡等益氣消腫、托毒排膿。

二是適量做主動運動。王老治療此證不但辨識精準，方藥運用的得當，且在治療過程中囑患者做主動運動。流水不腐，戶樞不蠹。整個運動過程中患者需要全神貫注，認真體會，促進機體的自我調(diào)節(jié)和自我修復(fù)，從而恢復(fù)功能，讓腿部萎縮的肌肉慢慢充盈，氣血功能恢復(fù)。王老主張調(diào)動患者的主觀能動性。動則生陽，陽氣一轉(zhuǎn)，氣血自行，使寒凝得化。但在運動的過程中也要注意動作的幅度，做到循序漸進。

三是鼓勵患者，神機自復(fù)。“應(yīng)知心能使氣，氣意相從，其應(yīng)如神“。此心，此神即如今腦的功能，神機之謂也，神動，氣隨之而動，愈病也。實際上，肌肉關(guān)節(jié)病變，可以通過患者自身的活動和體認，恢復(fù)其自身的功能，治愈疾病。在運動過程中還要做到：心無外援，以神馭氣”。此例來我科時因長期病痛的折磨，身體消瘦，肌肉萎縮，精神不濟，王老師關(guān)愛患者，使患者感到溫暖與安全，同時也調(diào)動患者的積極性，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并最終戰(zhàn)勝疾病。

3 體 會

腰大肌膿腫屬中醫(yī)“陰疽”、“流痰”范疇。流痰是發(fā)生于骨與關(guān)節(jié)間的慢性化膿性疾病，因膿成后膿液易流他處，破潰后膿液稀薄如痰，故名“流痰”。本病病因多為先天不足，骨骼空虛，或有所損傷致使氣血失和，風(fēng)寒溫邪乘虛而入，引起痰濁凝聚，留于骨骼致病。陰疽為外科瘡瘍，為不紅、不腫，或漫腫，膿瘍內(nèi)生為特征的疾病。治以溫陽補血，散寒通滯，調(diào)和營衛(wèi)為法。陽和湯是治療陰疽、流痰的代表方。陽和湯出自清代名醫(yī)王洪緒所著《外科證治全生集》，溫陽與補血并用，祛痰與通絡(luò)相伍，使陽虛得補，營血痰滯得除。《外科證治全生集》云：“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也”，患之不痛而平塌者，毒痰凝結(jié)也?！冻煞奖阕x》云：“夫癰疽流注之屬陰寒者，人皆知用溫散之法，然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，即受邪之處，瘍因于血分者，仍必從血而求之?！狈街惺斓卮笱a陰血，又以鹿角膠有形精血贊助之，但此證既虛又寒，再以炮姜溫中散寒，能入血分，白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地，鹿角膠之滯，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，散寒不傷陰，宣通不傷正，溫陽不偏亢。全方溫陽補血，散寒通滯，調(diào)和營衛(wèi)，托里消毒，解散膿腫。