從情志應(yīng)激探析斑禿的治法治則＊

和 靖，李煒弘，李 晗，歐陽(yáng)雙，喻 鵬

（成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 成都 610075）

斑禿，中醫(yī)稱(chēng)之為“油風(fēng)”“鬼剃頭”[1]，既往中醫(yī)多認(rèn)為斑禿的病機(jī)為臟腑虧虛，氣血生成、運(yùn)化不足以致毛發(fā)失卻潤(rùn)養(yǎng)等，治療多從補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血論治。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的不斷加快、生活壓力越來(lái)越大，斑禿的患者數(shù)量逐漸增加，并趨向年輕化，70%-80%的患者在40 歲之前發(fā)病[2]。對(duì)于這一類(lèi)患者來(lái)說(shuō)斑禿的根本原因并非臟腑虧虛，而是情志應(yīng)激所致。情志以其相對(duì)應(yīng)的臟腑功能為基礎(chǔ)，長(zhǎng)期處于情志應(yīng)激狀態(tài)必然會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)臟腑的生理功能受損，氣血生成輸布失常。故情志應(yīng)激與斑禿的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系。斑禿雖然不影響健康，但作為一種損容性疾病，它會(huì)給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，而這種心理負(fù)擔(dān)和精神壓力又可作為新的情志應(yīng)激加重斑禿的發(fā)生發(fā)展，如此反復(fù)，形成一種惡性循環(huán)。要想打破這種惡性循環(huán)，就需要從新的視角介入，對(duì)斑禿的病因病機(jī)及發(fā)生發(fā)展有更全面的認(rèn)識(shí)。

1 斑禿的研究現(xiàn)狀

斑禿（Alopecia areata，AA）是一種自身免疫性疾病，可發(fā)生于人體任何有毛發(fā)的部位[3]，其中約90%發(fā)生于頭皮[4]。臨床表現(xiàn)上沒(méi)有明顯的炎癥、偶有頭皮輕度麻、癢感。其脫發(fā)區(qū)呈圓形或類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，數(shù)目不等、大小不一。脫發(fā)區(qū)皮膚表面光滑，略有光澤。斑禿的病因可能與環(huán)境、免疫和遺傳因素有關(guān)[5]，其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，有研究表明血液粘稠度增高可能是其發(fā)病機(jī)制之一[6]。也有學(xué)者認(rèn)為斑禿的發(fā)病與皮膚和腸道的微生物有關(guān)[7]。神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)是目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制，神經(jīng)精神和應(yīng)激因素是斑禿的發(fā)病因素之一[8]。傳統(tǒng)的斑禿治療方法包括局部激素療法、光療、冷凍療法、口服免疫抑制劑、免疫療法等[9]，新型治療方法主要有絡(luò)氨酸激酶抑制劑、腫瘤壞死因子抑制劑、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞、富血小板血漿、免疫調(diào)節(jié)劑、磷酸二酯酶抑制劑、他汀類(lèi)、前列腺素類(lèi)藥物及激光治療等[9],但因激素藥物的副作用較強(qiáng)、其他藥物療效的持久性低、療效不穩(wěn)定，病情易反復(fù)等問(wèn)題，治療后患者的滿意度并不高。

2 情志應(yīng)激是引起斑禿的主要原因之一

情志應(yīng)激是指長(zhǎng)期處于持久而強(qiáng)烈的負(fù)面情緒刺激中所形成的一種精神應(yīng)激狀態(tài)。若這種應(yīng)激狀態(tài)不能及時(shí)解除，久之則會(huì)成為致病因素，影響機(jī)體健康。如《養(yǎng)性延命錄》所說(shuō)：“喜怒無(wú)常，過(guò)之為害”。情志活動(dòng)以相應(yīng)的臟腑氣血為其物質(zhì)基礎(chǔ)，如心在志為喜、肝在志為怒等。情志應(yīng)激影響臟腑功能，《靈樞·百病始生》中就有：“喜怒不節(jié)則傷藏…”的說(shuō)法，臟腑功能受損則氣血生成運(yùn)化不周，頭發(fā)潤(rùn)養(yǎng)不澤而成斑禿。現(xiàn)代生活中人們常常面臨來(lái)自工作、生活、情感等多方面的壓力，情志反應(yīng)敏感而豐富。因情志應(yīng)激而導(dǎo)致的斑禿也越來(lái)越多，如羅敏等[10]通過(guò)分析118 例斑禿患者臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因后發(fā)現(xiàn)32.1%的患者發(fā)病前有學(xué)習(xí)或者工作緊張、勞累、焦慮、抑郁或生活習(xí)慣改變以及疾病等精神緊張因素。Koo等學(xué)者認(rèn)為74%的斑禿患者至少有一項(xiàng)以上的精神因素異于常人[11]，而個(gè)性內(nèi)向和情緒不穩(wěn)定的人群中斑禿的發(fā)生率較普通人高[1]。怒傷肝，思傷脾，恐傷腎，悲憂傷肺，喜傷心，任何一種過(guò)激的情緒反應(yīng)都會(huì)引起相應(yīng)臟腑的變化，進(jìn)而影響氣血的生成、運(yùn)化和布散，布散不及、濡養(yǎng)不周發(fā)為斑禿。同時(shí)，情志應(yīng)激也是斑禿的發(fā)生日趨年輕化的主要原因之一。

2.1 怒傷肝

怒是一種情感反應(yīng)，源于人體未達(dá)到某種欲望或者需求，是一種緊張情緒[12]?！芭瓊巍弊鳛榍橹緫?yīng)激的一種，其實(shí)質(zhì)涉及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)[13,14]，它的反應(yīng)與下丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)、大腦皮層等部位有著密切關(guān)系[15]，現(xiàn)代研究表明神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)與斑禿的發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)代生活中情感不順、情志不遂等多種劇烈、持久的不良生活事件都可成為致怒因素。怒傷肝，最易導(dǎo)致肝的疏泄失調(diào)，氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，血無(wú)法上奉至巔頂，頭發(fā)失卻濡養(yǎng)以致斑禿。

2.2 思傷脾

思即思慮、思考，早在《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》中就有說(shuō)“思出于心，而脾應(yīng)之”，表明大腦與胃腸道之間存在著密切聯(lián)系。亦有研究表明持續(xù)的緊張等刺激會(huì)引起鬧鐘5-HT增加，5-HT可引起CRF釋放[16]，從而導(dǎo)致食欲減退、胃腸消化功能減弱。思本是人的正常情志活動(dòng)，倘若思慮太過(guò)，甚至空懷妄想，謀慮怫逆，則成為不良的情志刺激，會(huì)使神聚志凝、氣結(jié)不行，積聚于中，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)郁結(jié)，影響氣血的生成和運(yùn)化?，F(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)當(dāng)前工作、生活狀態(tài)的不滿意以及對(duì)未來(lái)生活的向往與思考都會(huì)導(dǎo)致過(guò)思而傷脾，脾傷則升降不及、運(yùn)化失常，而致氣血生成不足。發(fā)為血之余，氣血充足方可養(yǎng)腦滋發(fā)，使毛發(fā)潤(rùn)澤。氣血生成不足則無(wú)以余，不能滋養(yǎng)毛發(fā)而使毛發(fā)失澤、脫落。同時(shí)，思傷脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾失健運(yùn)則水液失于運(yùn)化，水液代謝失常，聚而成痰、成瘀，痰瘀阻塞毛囊，毛發(fā)生長(zhǎng)受阻，故而導(dǎo)致斑禿[16]。

2.3 恐傷腎

腎藏精，其華在發(fā)[13]。毛發(fā)能否潤(rùn)澤生長(zhǎng)取決于腎精的盛衰，若腎中精氣不足，毛發(fā)失于濡養(yǎng)，則毛發(fā)細(xì)軟、枯槁，甚則松動(dòng)、脫落[17]，正如《內(nèi)經(jīng)》：“腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)；腎氣衰，發(fā)墮”。腎在志為恐，恐懼以腎中精氣為其物質(zhì)基礎(chǔ)，故恐首先傷腎，如《靈樞·本神》：“恐懼而不解則傷精……?！眽毫謶质钱?dāng)前人類(lèi)疾病的一個(gè)重要發(fā)病因素[18]，對(duì)未知事物的恐懼、未完成任務(wù)的緊張以及突發(fā)狀況的驚嚇，都是導(dǎo)致腎精受損的主要原因。長(zhǎng)期處于恐懼狀態(tài)必然會(huì)傷及腎中精氣，腎精所傷則精卻氣下，氣機(jī)逆亂，五臟失和，氣血精微不能上而潤(rùn)養(yǎng)頭發(fā)。

2.4 悲憂傷肺

紛繁復(fù)雜的現(xiàn)代生活使得每個(gè)人都背負(fù)著一定的壓力，因而情感生活也隨之豐富而敏感，常常會(huì)因?yàn)楦鞣N失敗、挫折而產(chǎn)生悲傷、憂郁的情緒，當(dāng)這些情緒逐步加重成為致病因素時(shí)往往最先傷及肺。肺在志為憂，憂則肺傷，悲則氣消，肺主氣，故悲亦傷肺。簡(jiǎn)言之，憂愁、悲傷這一類(lèi)非良性情志刺激最先傷及肺，肺傷則氣機(jī)升降出入失常，“氣為血帥”氣機(jī)逆亂必然導(dǎo)致血液運(yùn)行失常。同時(shí)，肺主皮毛，毛發(fā)的潤(rùn)澤有賴(lài)肺氣上乘疏布之水谷精微的濡養(yǎng)，悲憂傷肺則濡養(yǎng)不足而易致斑禿[19]。

2.5 喜傷心

心為五臟六腑之大主，喜之情緒又如一把雙刃劍（喜作為一種正常的情緒反應(yīng)可使人心情舒暢、氣血調(diào)和，但是喜之情緒太過(guò)成為致病因素會(huì)導(dǎo)致很多疾病的發(fā)生）[20]，“喜傷心”作為情志病很容易被忽略。心主血脈，貫宗氣，喜悅過(guò)度，以致心氣耗傷而弛緩，心血運(yùn)行失常[21]，氣血難以疏布至顛頂而致斑禿。

綜上，斑禿的根本病機(jī)當(dāng)屬七情致病，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血生成、運(yùn)化、布散受阻，頭發(fā)失卻濡養(yǎng)而脫落，形成斑禿。斑禿的傳統(tǒng)中醫(yī)治療以調(diào)理臟腑為主，忽視了情志調(diào)節(jié)。

3 斑禿的治療當(dāng)溯本求源

3.1 情志調(diào)節(jié)是治療斑禿的根本

情志應(yīng)激與斑禿的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系，斑禿患者在發(fā)病之前大部分都有經(jīng)歷過(guò)或者正在承受一定的情志刺激，長(zhǎng)期處于情志應(yīng)激狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各臟腑的生理功能受損，氣血失調(diào)，頭發(fā)失卻潤(rùn)養(yǎng)而致斑禿。故在斑禿的治療過(guò)程中情志調(diào)節(jié)尤為重要。情志調(diào)節(jié)應(yīng)當(dāng)從以下3個(gè)方面入手：

首先，尋找情志應(yīng)激源。高強(qiáng)度快節(jié)奏的現(xiàn)代生活給每個(gè)人都會(huì)帶來(lái)一定的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，比如繁重的工作、生活壓力，對(duì)未完成事物的恐懼以及過(guò)度思考思慮等等，都會(huì)引起相應(yīng)的情志應(yīng)激，成為促使斑禿發(fā)生發(fā)展的情志應(yīng)激源。只有準(zhǔn)確找到導(dǎo)致斑禿發(fā)生的情志應(yīng)激源，及時(shí)、正確的解除情志應(yīng)激狀態(tài)，才能從根本上有效預(yù)防和治療斑禿的發(fā)生發(fā)展。

其次，注重心神合一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神是人體生命活動(dòng)的總稱(chēng)，是對(duì)人體生命現(xiàn)象的高度概括[13]。人是形神相依、心身相關(guān)的統(tǒng)一體，無(wú)神則形無(wú)以活，無(wú)形則神無(wú)以生[17]。當(dāng)代人面臨著來(lái)自各方面的巨大壓力，面對(duì)各種各樣的挑戰(zhàn)，常常很難做到心神合一。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”均表明調(diào)神養(yǎng)性、心神合一對(duì)人體生理功能的正常維持至關(guān)重要，有助于避免疾病的發(fā)生。重視精神調(diào)養(yǎng)，同時(shí)也可通過(guò)練習(xí)傳統(tǒng)健身術(shù)如太極拳、五禽戲、八段錦等達(dá)到頤養(yǎng)身心，心神合一的效果。

第三，活用情志相勝。情志致病具有五行規(guī)律的特點(diǎn)，即怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎，故對(duì)情志應(yīng)激的治療可采用以情治情、情志相勝的方法[22]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》及《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》就有根據(jù)五行生克規(guī)律提出情志相勝的原則及規(guī)律：“悲勝怒、怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝悲”[23]。情志相勝法在現(xiàn)代心理學(xué)治療中應(yīng)用廣泛，如柳青[24]用“思勝恐”的方法治療12 例有過(guò)度恐懼情緒的學(xué)生，取得滿意療效。故可用此方法解除斑禿患者的致病情志，以提高斑禿的治療效果。

3.2 臟腑調(diào)理是治療斑禿的關(guān)鍵

情志是以其相對(duì)應(yīng)臟腑的生理功能為物質(zhì)基礎(chǔ)的，情志所致疾病首先傷及其對(duì)應(yīng)的臟腑，所以斑禿的治療在調(diào)節(jié)情志的同時(shí)還應(yīng)該注重臟腑調(diào)理。斑禿的發(fā)生主要責(zé)之于郁怒、思慮、驚恐等情感應(yīng)激傷及肝脾腎三臟，治療上當(dāng)以疏肝、健脾、補(bǔ)腎為主。人體各臟腑之間是密切聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)的，如果長(zhǎng)期處于情感應(yīng)激狀態(tài)，其他臟腑必然會(huì)受到影響。如心主血脈功能失調(diào)而致血脈瘀阻不同，毛發(fā)失榮而脫；肺主宣發(fā)功能受損致衛(wèi)氣、津液難以輸布至全身而毛發(fā)失卻潤(rùn)澤脫落等[25]。故在斑禿的治療中當(dāng)以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎、養(yǎng)心、宣肺相結(jié)合，在整體觀念的基礎(chǔ)上辨證施治，臟腑同調(diào)又各有側(cè)重。

4 驗(yàn)案

楊某，女，32 歲，初診時(shí)間：2019 年9 月2 日，頭顛頂部偏左側(cè)見(jiàn)一條帶狀脫發(fā)6 年余，加重半年。患者訴6 年前因頻繁更換工作等原因?qū)е聣毫Υ?、焦慮而出現(xiàn)斑禿，無(wú)頭部外傷史。于多處治療后療效不明顯。近半年因產(chǎn)后情志抑郁不舒而脫發(fā)加重，斑禿面積增大，脫發(fā)處頭皮癢，眠差，入睡困難，神疲乏力，急躁易怒，納一般，脈細(xì)弦，舌淡紅，苔淡黃細(xì)膩，二便調(diào)。

9 月2 日初診，考慮患者長(zhǎng)期處于情志不舒狀態(tài)，加之產(chǎn)后氣血虧虛，治療以疏肝解郁、益氣養(yǎng)血為法，處方：柴胡15 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g，茯神30 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，熟地20 g，生地20 g，丹皮15 g，白蒺藜15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，茯苓15 g，制首烏20 g，側(cè)柏葉20 g，冬桑葉15 g，丹參15 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，甘草6 g。8 劑，水煎服，每1.5天1 劑。同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，囑其正確面對(duì)生活中遇到的壓力和困難，調(diào)整心態(tài)，并交代其家屬多與患者溝通，于精神、心理上多幫助和關(guān)愛(ài)，共同助其回歸常態(tài)。

9月23復(fù)診：服上方后頭皮癢減輕，脫發(fā)處有新發(fā)長(zhǎng)出，無(wú)繼續(xù)脫發(fā)，睡眠改善，情緒較前平和，怕冷，納可，二便調(diào)，脈細(xì)，舌質(zhì)紅苔淡黃細(xì)膩。處方：上方去夜交藤、炒酸棗仁，加蒲公英15 g，白芷15 g，炒白術(shù)15 g，鹿角霜15 g，桂枝10 g。8 劑，水煎服，每1.5 天1劑。后電話隨訪，訴脫發(fā)處新發(fā)生長(zhǎng)尚可，其余癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，病情未見(jiàn)反復(fù)。

按語(yǔ)：該病案中患者因頻繁更換工作等原因?qū)е虑橹居襞皇娑掳叨d，長(zhǎng)期處于情志應(yīng)激狀態(tài)而致臟腑功能受損，怒傷肝，肝之輸泄功能失常則出現(xiàn)情緒急躁易怒、焦慮等癥狀；思傷脾，患者因?qū)ぷ骷爱a(chǎn)后養(yǎng)育小孩等事情的過(guò)度勞累、思考而傷及脾胃，脾胃受損則氣血生化乏源，氣血生成不足則難以潤(rùn)養(yǎng)頭發(fā)，同時(shí)出現(xiàn)神疲乏力、納減等癥狀。方中熟地滋陰養(yǎng)血填精，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎行氣開(kāi)郁，赤芍清熱涼血，四物相配，補(bǔ)中有通，滋陰不膩，溫而不燥，陰陽(yáng)調(diào)和，使?fàn)I血恢復(fù)。茯苓、酸棗仁健脾寧心，養(yǎng)心安神；女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎；地膚子、白鮮皮祛濕止癢。全方益氣養(yǎng)血、寧心安神，身心通調(diào)。加之心理疏導(dǎo)，使患者情志調(diào)暢，臟腑平和，氣血生成、運(yùn)化輸布正常，故頭發(fā)得以濡養(yǎng)而新發(fā)生長(zhǎng)。情志調(diào)節(jié)與臟腑調(diào)理相結(jié)合，歷時(shí)1 月余，諸癥好轉(zhuǎn)，且患者生活狀態(tài)良好，病情未見(jiàn)反復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)

斑禿是一種情志應(yīng)激性疾病，是由于長(zhǎng)時(shí)間的情志應(yīng)激導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血虧損，頭發(fā)失卻濡養(yǎng)而致?，F(xiàn)代生活中人們常常面臨來(lái)自工作、生活、情感等多方面的壓力，這些壓力若不能及時(shí)解除，日積月累，就會(huì)是人處于一種情志應(yīng)激狀態(tài)。情志應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致斑禿的發(fā)生，而斑禿又會(huì)給患者帶來(lái)心理、精神壓力而成為新的情志應(yīng)激，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。情志是各臟腑生理功能、病理變化的外在表現(xiàn)，各臟腑的氣血津液是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。情志應(yīng)激導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致氣血生成運(yùn)化不周，氣血的生成運(yùn)化受阻，毛發(fā)失潤(rùn)而成斑禿。故在斑禿的治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視情志調(diào)節(jié)，找到情志應(yīng)激的源頭，通過(guò)情志相勝、調(diào)養(yǎng)心神等方式克服不良情緒，保證情志順?biāo)欤瑥母瓷献柚拱叨d的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)，配合臟腑調(diào)理，身心同調(diào)。情志調(diào)節(jié)和臟腑調(diào)理相結(jié)合有望為斑禿的治療提供新的思路和方法。