新冠肺炎并肝炎患者頑固性核酸陽性中醫(yī)辨治體會(huì)＊

丁兆輝，曾德傳，萬麗玲，張?jiān)?超，柯 穎，劉良徛＊＊

（1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330004）

2019 年底至今，我國及多個(gè)國家相繼出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎病例。該病具有人群普遍易感的特點(diǎn)，呼吸道飛沫和密切接觸傳播是本病的主要傳播途徑[1]。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生院區(qū)作為新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治省級(jí)中西醫(yī)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院，切實(shí)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，積累了較好的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎并肝炎患者經(jīng)積極治療后，癥狀基本消失，仍具有頑固性核酸檢測(cè)陽性的特點(diǎn)。筆者認(rèn)為“從氣郁論治”在新冠肺炎并肝炎的辨治中應(yīng)引起重視，并影響本病的預(yù)后，現(xiàn)分享2 則驗(yàn)案，以饗同道。

1 病案1

病例資料：陳某某，男，43 歲，主訴：發(fā)熱、咳嗽1周?；颊咴行滦凸跔畈《痉窝滓伤撇∪私佑|史，2020 年2 月7 日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力，其余無明顯不適，后于鄱陽縣人民醫(yī)院住院治療，咽拭子2019-nCoV 病毒核酸檢測(cè)陽性，肺部CT 示：雙肺感染性病灶。診斷為“新型冠狀病毒肺炎”，經(jīng)莫西沙星，奧司他韋及利巴韋林等對(duì)癥治療后未有明顯改善，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治，2020 年2 月14 日轉(zhuǎn)入我院。

刻下（2020 年2 月14 日）：發(fā)熱，低熱為主，稍有畏寒，測(cè)得體溫37.2℃，咳嗽間作，咽癢則咳，晨起咳嗽明顯，干咳無痰，頭暈頭痛，乏力不適，腹瀉，日3次，大便偏少，口干不苦，喜溫飲，納差，夜寐安，小便偏黃，舌質(zhì)紅，苔白膩微黃，脈弦細(xì)。既往史有飲酒史20余年，每日約半斤至1斤白酒。

輔助檢查，血?dú)夥治鱿盗校核釅A度7.490，二氧化碳分壓37.8 mmHg，氧分壓84 mmHg，氧飽和度97%；血常規(guī)：白細(xì)胞5.72*109·L-1，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.89*109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比58.2%，淋巴細(xì)胞百分比25.7%，C-反應(yīng)蛋白24.2 mg·L-1；肝炎系列：乙肝表面抗原＞250.00（陽性），乙肝e 抗體：0.03（陽性）S/CO，乙肝核心抗體：9.84（陽性）S/CO；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：453.6 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶：187.4 U·L-1；HBV-DNA：乙肝DNA 定量＜5.0×102 IU·mL-1。胸部CT 示：兩肺胸膜下可見散在片狀磨玻璃及實(shí)變影；其內(nèi)可見增厚間質(zhì)及增粗血管影（以兩下肺為主）；部分胸膜稍增厚粘連。中醫(yī)診斷：濕毒疫+濕熱蘊(yùn)結(jié)證；西醫(yī)診斷：①新型冠狀病毒肺炎；②乙型肝炎小三陽；③肝功能異常；④酒精性肝病。治療上西醫(yī)予對(duì)癥治療；中醫(yī)以解表祛濕、清熱解毒止咳為法，方用杏仁湯加味，方藥如下：苦杏仁10 g、白豆蔻6 g、茯苓10 g、滑石10 g、黃芩10 g、連翹10 g、桑葉10 g、法半夏10 g、姜厚樸10 g、紫蘇葉10 g、炒僵蠶8 g。中藥顆粒劑，開水沖服。服上藥7劑后，患者發(fā)熱畏寒除，頭暈頭痛改善，咳嗽減輕，咯少許黃痰，咽中有異物感，口粘口干，大便已成型，舌質(zhì)淡，舌體大，邊有齒印，舌苔白厚膩微黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證為疫毒余邪未清，濕熱郁肺，宣降失常。守上方繼續(xù)治療。

二診（2020 年2 月26 日），守上方，去全蝎，加柏子仁、合歡皮解郁安神。

三診（2020 年2 月29 日），痰及咽拭子2019-nCoV核酸檢測(cè)陽性。胸部CT 示：兩肺胸膜下可見散在片狀磨玻璃及條片實(shí)變影；其內(nèi)可見增厚間質(zhì)。對(duì)比前片病變明顯吸收、病灶范圍縮小。患者咳嗽大減，口干咽燥，時(shí)刻擔(dān)憂病情，喜嘆息，焦慮難寐，急躁易怒，食欲減退，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔白膩稍黃，脈弦細(xì)。辨證屬肝郁脾虛，兼有郁熱，治當(dāng)疏肝健脾，解郁清熱，選方丹梔逍遙散加味。方藥組成：牡丹皮10 g、炒梔子6 g、醋北柴胡10 g、白芍10 g、白術(shù)10 g、甘草6 g、茯苓15 g、薄荷顆粒劑6 g、當(dāng)歸10 g、炒酸棗仁20 g、夜交藤10 g。中藥顆粒劑，開水沖服4劑。

2020 年3 月2 日，諸癥基本消失，中藥守上方先后繼服6 劑。2020 年3 月6 日胸部CT：對(duì)比前片病變較前繼續(xù)吸收、病灶范圍縮小。期間多次查咽拭子及痰2019-nCoV 核酸檢測(cè)陽性，患者咳嗽基本消失，口干咽燥除，面色及精神明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔白膩，脈弦。

四診（2020 年3 月07 日），咽拭子以及痰2019-nCoV 核酸檢測(cè)陽性。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶61.0 U·L-1。患者偶有咳嗽咳痰，情志轉(zhuǎn)佳，時(shí)有惡心，大便溏，日行2 次，時(shí)有腸鳴，食納欠佳，小便平，無其他不適，舌淡紅，苔白稍膩，邊有齒痕，脈弦。中醫(yī)辨證為脾胃濕滯證，治當(dāng)芳香化濕，理氣和中。方用藿香正氣散加味，方藥組成：藿香10 g、厚樸10 g、紫蘇葉10 g、茯苓10 g、大腹皮10 g、苦杏仁10 g、陳皮10 g、神曲10 g、陳皮10 g、炒枳殼10 g、桔梗10 g、白術(shù)10 g、法半夏10 g、郁金10 g、茵陳10 g、甘草6 g。中藥顆粒劑，開水沖服4劑。

2020 年3 月9 日、3 月10 日，患者咽拭子以及痰核酸檢驗(yàn)陰性。患者諸癥除，復(fù)查咽拭子以及痰2019-nCoV核酸檢測(cè)核酸檢驗(yàn)陰性，連續(xù)兩次核酸檢測(cè)均陰性，間隔24 h以上，考慮解除隔離，予以出院。

按：本案為新冠肺炎普通型患者，臨床癥狀并不重，但住院長(zhǎng)達(dá)26 天，病情頑固，病程較長(zhǎng)，患者癥狀及影像均明顯好轉(zhuǎn)，但咽拭子、痰涂片核酸檢測(cè)持續(xù)陽性，難以轉(zhuǎn)陰，病程中患者長(zhǎng)期存在焦慮，失眠，急躁易怒等肝郁表現(xiàn)，經(jīng)疏肝解郁法治療后，病情方有明顯改善。

初期本例患者以濕為主要表現(xiàn)，初診衛(wèi)表失和，肺失宣降，濕熱蘊(yùn)肺，彌漫三焦為其病機(jī)，新冠肺炎屬于感受濕毒為主要性質(zhì)的疫癘邪氣，可稱之為“濕毒疫”[2]經(jīng)杏仁湯加味治療3劑，患者低熱畏寒除，肺衛(wèi)表證已解，2 周后，方熱除濕減，可見濕與熱合，膠結(jié)難除。杏仁湯是國醫(yī)大師伍炳彩的常用方，其認(rèn)為臨床應(yīng)用該方主要治療以病位在上焦肺，病因?yàn)闈駸岬募膊3]。

三診，患者情緒癥狀加重，出現(xiàn)焦慮難寐，急躁易怒，納差等肝郁脾虛的等表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)。有相關(guān)報(bào)道顯示，乙肝患者易出現(xiàn)擔(dān)憂、焦慮、抑郁等情緒[4,5]，新型冠狀病毒肺炎因傳染性強(qiáng)，又缺乏有效的治療方法，亦存在明顯的焦慮情緒[6]。中藥湯劑以丹梔逍遙散疏肝健脾，解郁清熱，10劑治療后，期間核酸檢測(cè)兩次雖仍為陽性，但臨床癥狀、肺部CT得到明顯改善。

四診，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，情緒轉(zhuǎn)佳，僅有惡心、大便溏、腸鳴等癥，患者此時(shí)以脾虛濕盛為主要表現(xiàn)；以藿香正氣散芳香化濕，理氣和中調(diào)理，并加用茵陳、郁金疏肝利膽，另每日早上為患者提供江中牌猴菇米稀（參苓白術(shù)顆粒為主）。后復(fù)查兩次咽拭子2019nCoV 病毒核酸檢測(cè)均陰性，間隔24 h 以上，患者擬以出院。

2 病案2

屈某某，男，31 歲。主訴：咳嗽10 余天?；颊?020 年2 月4 日無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫38.6℃，遂至鄱陽縣人民醫(yī)院住院治療，2020 年2月11 日上饒市疾控中心咽拭子2019-nCoV 病毒核酸篩查陽性。經(jīng)莫西沙星抗感染、奧司他韋及阿比多爾抗病毒、布洛芬懸液解熱鎮(zhèn)痛等支持對(duì)癥治療后體溫正常，咳嗽未見明顯緩解，肺部CT 兩下肺中央間質(zhì)可見增厚，有纖維化可能，2020 年2月14日遂擬“新冠狀病毒肺炎”轉(zhuǎn)入我院治療。

刻下（2020 年2 月14 日）：咳嗽陣作，咽癢則咳，痰白少，咽中有異物感，焦慮，食納一般，二便平，寐可。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)滑。輔助檢查：肝功能：總蛋白68.0 g·L-1；白蛋白：36.0 g·L-1；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：56.3 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶：44.7 U·L-1；肝炎系列：乙肝表面抗原123.85（陽性）；乙肝e 抗體0.04（陽性）S/CO；乙肝核心抗體9.12（陽性）S/CO。西醫(yī)診斷：①新型冠狀病毒肺炎；②乙型肝炎小三陽；中醫(yī)診斷：①濕毒疫+痰氣郁結(jié)證+痰瘀阻肺證；②肝瘟病。西醫(yī)對(duì)癥治療，中醫(yī)治以行氣解郁，疏風(fēng)利咽為法，方用半夏厚樸湯加味，方藥組成：法半夏5 g、姜厚樸10 g、生姜3 g、茯苓10 g、蘇梗10 g、桔梗10 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻3 g、桂枝5 g、炒枳殼5 g、蜜甘草5 g、前胡5 g。中藥顆粒劑，開水沖服3 劑。中醫(yī)特色治療每日取神闕穴、雙側(cè)天樞穴熱敏灸治療約40 min 以理氣化濕祛痰。2 月16 日，中藥湯劑守上方治療，2 月20 日痰及咽拭子核酸檢測(cè)均為陰性。

二診（2020 年2 月21 日），胸部CT 示：兩下肺中央間質(zhì)可見增厚，有纖維化可能?；颊哐手挟愇锔谢鞠В人暂^前明顯減輕，時(shí)有焦慮，擬明日出院。為防止肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，在行氣解郁的基礎(chǔ)上，加用我院協(xié)定藥方溫肺化纖湯以溫陽通絡(luò)、活血化瘀，方藥組成：熟地15 g、炙麻黃6 g、炒芥子8 g、鹿角霜10 g、炮姜6 g、肉桂4 g、甘草6 g、桃仁10 g、紅花6 g、赤芍10 g、土鱉蟲8 g、地龍10 g。每日2 次，中藥顆粒劑，開水沖服5劑。

2020 年2 月22 日、2 月25 日，南昌市疾控中心痰及咽拭子核酸檢測(cè)均為陽性。胸部CT 示：兩肺病灶較前CT109715 有所吸收、減淡。22 日暫不出院?；颊吲加锌人裕手胁贿m已除，無其余不適。

三診（2020 年2 月27 日），患者偶有咽中異物感，舌質(zhì)略紅，舌苔微黃，脈滑。治以行氣解郁，兼清郁熱為主，方用半夏厚樸湯為主。

2 月28 日、3 月1 日，南昌市疾控中心痰及咽拭子核酸檢測(cè)均為陰性。肺部CT 符合新型冠狀病毒肺炎消散期表現(xiàn)?；颊呖人钥忍怠⒀屎聿贿m基本消失，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，擇日帶藥出院。

按：本案為新冠肺炎普通型患者，入院后以咳嗽痰少、咽中有異物感、咽癢、時(shí)有焦慮等癥狀為表現(xiàn)。患者感受新冠肺炎，合并肝炎小三陽，被確診隔離后，心情焦慮，情緒抑郁，致肝氣不疏，臟腑失和，氣機(jī)郁滯，故時(shí)有焦慮；同時(shí)，肝失疏泄，則橫逆克脾，脾土受克，則運(yùn)化失職，加之憂思傷脾，脾虛生痰，痰氣交阻，郁于咽竅，故咽中異物感；患者雖感受新冠肺炎，病位當(dāng)以肺為主，然則，當(dāng)前以氣機(jī)壅塞，肝郁脾虛，痰氣交阻為主。以半夏厚樸湯加味治之，該方源于《金匱要略》，本方證多因痰氣郁結(jié)于咽喉所致。情志不遂，肝氣郁結(jié)，痰氣相搏，結(jié)于咽喉，以咽喉部有異物堵塞感、吐之不出，咽之不下為主要表現(xiàn)，即所謂“梅核氣”。古方新用，取其行氣解郁化痰降逆法治療肝病收到好療效。且有諸多報(bào)道認(rèn)為半夏厚樸湯有抗抑郁作用[7,8]，患者治療效果明顯，二診時(shí)咽喉不適基本消失，情志轉(zhuǎn)佳。

二診，患者CT 提示兩下肺中央間質(zhì)可見增厚，有纖維化可能。治療當(dāng)在行氣解郁的基礎(chǔ)上，溫陽通絡(luò)、活血化瘀，在陽和湯辛甘扶陽的基礎(chǔ)上加用桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲增強(qiáng)散瘀通絡(luò)的作用，該方廣泛應(yīng)用于我院新冠肺炎患者存在肺間質(zhì)纖維化的防治，并寫入江西中醫(yī)藥防治方案[9]。

2 月22 日、2 月25 日患者出現(xiàn)兩次核酸檢測(cè)復(fù)陽的情況，臨床癥狀及胸部CT 均有明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)積極治療。三診患者再次出現(xiàn)咽中異物感，以半夏厚樸湯合用銀翹馬勃散治之，3月1日患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)。本例患者注重以半夏厚樸湯疏肝解郁為主，取得較好的療效。

3 討論

筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎并肝炎患者，即使臨床癥狀基本消失，肺部CT 影像基本吸收，也易出現(xiàn)頑固性核酸檢測(cè)陽性的情況，查閱最近新冠肺炎也有類似報(bào)道，現(xiàn)試“從氣郁論治”（疏肝達(dá)肺、理氣開郁）角度探討該現(xiàn)象形成的機(jī)理及治療體會(huì)。

從肝肺生理特點(diǎn)來看。肝在五行之中，法春氣、主升、為氣化的始點(diǎn)；肺法秋氣，主成、主降、為氣化的終點(diǎn)，二者一生一成，一升一降，一終一始，相反相成?！杜R證指南醫(yī)案·虛勞》指出：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜。”從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上看，足厥陰肝經(jīng)“其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”（《靈樞·經(jīng)脈》），均說明二者關(guān)系密切。肝肺升降相因，處于動(dòng)態(tài)平衡之中，肝之左升，必由于肺之右降則不致升而太過，金可制木以抑肝亢之逆，中土遂免受其伐；肺之右降，亦必賴肝之左升，肝失疏泄升發(fā)，中焦壅遏氣滿，則肺亦失其清肅之令[10]。根據(jù)五行生克理論與傳變規(guī)律，肺屬金，肝屬木，肺氣壅滯病盛必傳于肝。肺金克伐，肝木受邪，藏血失職，造成出血，這可能是臨床中新冠肺炎肝功能失常、肝損傷的一個(gè)重要原因。新冠肺炎合并肝炎患者多出現(xiàn)肝肺氣機(jī)不暢，臨床多見肝郁及肺，治宜用疏肝達(dá)肺，行氣開郁等法，俾氣機(jī)升降復(fù)常，諸癥自消。

從膜原及六經(jīng)角度來看，新冠肺炎屬于中醫(yī)瘟疫范疇，初期以邪犯膜原為主要表現(xiàn)，吳又可《瘟疫論》：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。新冠肺炎影像學(xué)[11]初期多位于肺外周或胸膜下，呈間質(zhì)改變。據(jù)相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)由交錯(cuò)的膠原纖維束形成不對(duì)稱的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[12]，與膜原網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)類似。故新冠肺炎邪犯膜原的病位從六經(jīng)來看屬于少陽。少陽居半表半里，是人體氣化的樞紐，有轉(zhuǎn)輸內(nèi)外的作用，邪氣的進(jìn)退、羈留常與少陽相關(guān)。乙肝發(fā)病以正虛邪入，伏于足厥陰肝為特點(diǎn)，正氣漸充，臟邪還腑，陰病出陽后，發(fā)病多表現(xiàn)為少陽證[13]。所以素有乙肝基礎(chǔ)病史的患者，少陽樞機(jī)不利，感受濕疫毒邪后，正氣相對(duì)不易驅(qū)邪外出，故在新冠肺炎并肝炎患者的治療中，應(yīng)注重理氣開郁、疏達(dá)少陽的作用。

從肝炎的特性來看，在中醫(yī)學(xué)中，并無“慢性乙型病毒性肝炎”病名，其更接近于祖國醫(yī)學(xué)記載的“肝瘟”，根據(jù)其癥狀亦可見于“黃疸”“積聚”“臌脹”等病證中，乙肝與新冠肺炎都具有傳染性，都可歸于瘟疫邪毒范疇。新冠病毒的病理性質(zhì)[14]涉及濕、熱、毒、虛、瘀，慢性乙型肝炎亦具有濕熱毒瘀郁夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)[15]。新冠病毒在病理改變上，可使得肝細(xì)胞變性，灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤[1]。故從以上的幾點(diǎn)來看，若具有乙肝病史的患者感染新冠病毒，濕、熱、毒、虛、瘀的病理進(jìn)展或許會(huì)更突出，出現(xiàn)病情纏綿難愈的情況，使得病毒核酸檢測(cè)出現(xiàn)頑固性陽性。

綜合上述，此2例患者病情穩(wěn)定情況下，核酸檢測(cè)持續(xù)陽性，病程纏綿，且均有肝炎病史，情志不暢，治療上病案1 經(jīng)過疏肝解郁，病案2 通過行氣解郁，均從氣郁論治，而這2例患者經(jīng)進(jìn)行了心理溝通疏導(dǎo)，最終轉(zhuǎn)陰。新冠肺炎并乙肝患者恢復(fù)期，臨床癥狀并不明顯，但余邪未盡，正氣虛，驅(qū)邪無力，無法將僅有的余邪驅(qū)除體外。此時(shí)當(dāng)注重疏肝行氣解郁。除藥物以外，心理疏導(dǎo)也極為關(guān)鍵，心理壓力作為可預(yù)見、可疏導(dǎo)、可預(yù)防的附加問題，完全有機(jī)會(huì)進(jìn)行早期干預(yù)，以減輕其不良后果。注重疏肝行氣解郁的治法，或是提高療效及防止復(fù)發(fā)的一個(gè)切入點(diǎn)，在疫情持續(xù)的新階段，提升重型患者的治愈率，減少其重型化率，是快速結(jié)束疫情的迫切需求，這也是重視“從氣郁論治”（疏肝達(dá)肺、理氣開郁）的核心價(jià)值所在。