骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折保守治療失敗的危險因素綜述

楊青峰, 蔣宜偉, , 周玉英, 馬晨光, 于繼凱, 秦大平,

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué), 甘肅 蘭州, 730000; 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 甘肅 蘭州, 730000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)常發(fā)生于骨密度(BMD)降低的中老年患者中，約1/3的OVCFs患者有急性和慢性疼痛癥狀[1-2], 而多數(shù)OVCFs患者表現(xiàn)為無癥狀或僅有輕微癥狀，疼痛一般在6～8周內(nèi)可消退且骨折愈合，此時采取臥床休息、鎮(zhèn)痛、物理治療和服用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物均有顯著效果。對于骨折嚴(yán)重的患者，上述治療方案無法控制癥狀，甚至可能導(dǎo)致一些負(fù)面影響，增加醫(yī)療成本[3]。本研究對OVCFs患者保守治療失敗的危險因素進(jìn)行綜述，為臨床制定合理的治療方案提供參考。

1 椎體骨折類型與塌陷程度

骨質(zhì)疏松癥是一種主要累及骨骼的系統(tǒng)性綜合征，其特征是低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)退化而導(dǎo)致骨骼脆弱和骨折風(fēng)險增加[4]。椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥患者最常見的骨折類型，但在標(biāo)準(zhǔn)的臨床實踐中未檢測到這些骨折的重要指標(biāo)，因此流行病學(xué)研究還較薄弱。SUGITA M等[5]介紹了一種新的早期骨質(zhì)疏松性椎體骨折的放射學(xué)分類方法，將骨折分為5種類型，即凹型(終板塌陷，前壁完整)、凹陷型(椎體前壁中心凹陷)、膨大型(椎體前壁大部分腫脹)、弓形(前壁被夾入，終板被壓入，形似船首)、突出型(小于50%的椎體前壁突出，有小的隆起); 椎體塌陷被定義為在隨訪檢查時椎體前部或中部高度損失超過椎體后部高度的50%。作者對每種類型的骨折椎體塌陷率進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)椎體骨折塌陷程度影響患者后期，康復(fù)效果預(yù)后良好的骨折類型為凹型和凹陷型，而膨大型、弓形和突出型骨折預(yù)后相對較差。HA KY等[6]提出了3個標(biāo)準(zhǔn)來定義進(jìn)行性椎體塌陷，即高度丟失大于15%、后凸角大于10 °和隨訪中出現(xiàn)椎體內(nèi)裂征。臨床發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折、中柱損傷和后壁損傷極易發(fā)展為進(jìn)行性椎體塌陷，是保守治療OVCFs失敗的重要危險因素。

YU CW等[7]研究了一組椎體骨壞死患者，在MR增強的T1加權(quán)圖像上椎體內(nèi)液體、空氣或兩者同時收集定義為非增強區(qū)。在最大塌陷點測量受骨壞死影響的骨折椎體高度，并與同一椎體區(qū)域(胸椎或腰椎)的正常椎體平均高度進(jìn)行比較，以百分比表示高度損失。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎體高度損失超過50%的患者中，僅椎體內(nèi)空氣或混合液體的患者較僅椎體內(nèi)液體的患者更為常見。此外，研究者還觀察到與受累椎體相鄰的椎體壓縮性骨折更常見于僅屬于椎體內(nèi)空氣的受累椎體，而不是僅屬于椎體內(nèi)液體的受累椎體。研究[8]證明胸腰段骨折與椎體內(nèi)真空裂(IVC)有關(guān)，IVC代表椎體缺血性壞死的影像學(xué)征象和預(yù)測動態(tài)骨折活動性的相關(guān)臨床征象[9]。IVC的存在和動態(tài)不穩(wěn)定性在臨床上都很重要，這些因素均會導(dǎo)致動態(tài)應(yīng)力和累積損傷，從而導(dǎo)致更多的血管損傷和骨壞死。隨著病程的延長，損傷進(jìn)展可以緩解假關(guān)節(jié)病的發(fā)病，但會導(dǎo)致椎體塌陷加重[10-11], 進(jìn)而影響保守治療OVCFs的成功率。

2 神經(jīng)損傷

HOSHINO M等[12]分析了影響OVCFs患者神經(jīng)功能缺損發(fā)病和嚴(yán)重程度的因素，經(jīng)回顧性分析了一組骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨愈合不足的患者，發(fā)現(xiàn)中矢狀位MR圖像中椎管矢狀徑42%以上的骨塊占據(jù)椎管，而在側(cè)位動態(tài)造影中椎體楔形角的變化超過15 °是顯著影響神經(jīng)功能缺損程度的因素。BABA H等[13]研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)的不穩(wěn)定性以及隨后在骨折層面上的高活動性，都將導(dǎo)致骨碎片逐漸向后推進(jìn)到椎管內(nèi)，從而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。鑒于角不穩(wěn)定、椎管占位與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，故保守治療OVCFs需要考慮繼發(fā)性的神經(jīng)損傷影響因素并采取積極的預(yù)防措施，以支持保守治療方案的順利進(jìn)行。

3 年 齡

骨量會隨著年齡的增長發(fā)生變化。從嬰幼兒到青少年時期，骨量逐漸增加; 30～40歲時，機體發(fā)育逐漸成熟，骨量的積累達(dá)到一生中的最高峰值; 40～50歲時，骨量開始隨年齡的增長而逐漸下降。因此，隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險也相應(yīng)增高[14]。2015 年中國統(tǒng)計年鑒[15]顯示，中國老年人口超過2億，其中65歲以上者約占總?cè)丝跀?shù)的20%。2016年中國骨質(zhì)疏松癥患病人群中老年人群所占比率接近40%，骨質(zhì)疏松問題已成為中國不容忽視的公共衛(wèi)生問題。骨質(zhì)疏松性骨折與心肺并發(fā)癥導(dǎo)致的殘疾、生活質(zhì)量下降和較高的死亡率密切相關(guān)[16]。OVCFs保守治療主要包含臥床休息、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、腰圍固定、物理療法等，通常治療時間在3個月左右，長期臥床休養(yǎng)易導(dǎo)致老年人發(fā)生肺炎、壓瘡、感染等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致保守治療失敗。

4 基礎(chǔ)疾病

糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)代謝性疾病與OVCFs發(fā)病有著密切的聯(lián)系，提示對于患有基礎(chǔ)疾病的OVCFs患者，要更加重視對再次發(fā)生OVCFs的預(yù)防。骨量的維持依賴于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性的相對平衡，在這個過程中，一些轉(zhuǎn)錄因子、激素樣物質(zhì)和大量的細(xì)胞因子都發(fā)揮著不同的作用。2型糖尿病患者的胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素與成骨細(xì)胞表面的受體結(jié)合受阻，并抑制成骨細(xì)胞堿性磷酸酶的合成，成骨細(xì)胞活性下降，骨形成受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致骨量減少[17]。高血壓患者經(jīng)腸道對鈣的吸收減少，但經(jīng)尿液對鈣的排泄增加，這將導(dǎo)致甲狀旁腺素繼發(fā)性升高，繼而通過增加骨鈣釋放入血來增高血鈣含量，骨鈣的流失極大地增高了骨折的風(fēng)險[18], 抗高血壓藥可直接或間接地影響骨代謝、骨強度、骨密度和脆性骨折的發(fā)生。LEE YL等[19]發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折普遍存在，而避免并發(fā)癥的關(guān)鍵是確定每例骨折患者的預(yù)后并評估其可能導(dǎo)致保守治療失敗的危險因素。

5 BMD

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松也是保守治療失敗的重要危險因素。世界衛(wèi)生組織(WHO)將骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)定為臨界值(T值)≤-2.5, 這是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)展的最重要參數(shù)[20]。骨密度是反映骨質(zhì)疏松程度的重要骨強度指標(biāo)，也是預(yù)測骨折風(fēng)險的重要依據(jù)[21]。研究[22]表明BMD的T值為-3.45, 因此低骨密度會影響骨的愈合與重建，而嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松常導(dǎo)致疼痛，隨著臥床時間的延長，骨密度可能進(jìn)一步降低。沈龍祥等[23]建議使用特立帕肽治療嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，因為該藥能促進(jìn)骨形成和潛在的骨折愈合，并且對椎體骨折有著積極的治療作用。

6 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)

WHO國際標(biāo)準(zhǔn)將BMI≥25 kg/m2定義為超重，中國的超重則定義為BMI≥24 kg/m2。超重會導(dǎo)致異位脂肪細(xì)胞在骨髓腔中積聚，這可能會損害骨再生并導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[24], 進(jìn)而增加OVCFs的發(fā)病風(fēng)險。研究[25]表明，肥胖患者可能因促炎性細(xì)胞因子的分泌上調(diào)或瘦素分泌過多或脂聯(lián)素生成減少或與高脂肪相關(guān)的鈣吸收減少進(jìn)而增加了破骨細(xì)胞生成攝入。ZHANG JN等[22]研究發(fā)現(xiàn), BMI>23.65 kg/m2是急性O(shè)VCFs保守治療失敗的重要危險因素。NIELSON CM等[26]發(fā)現(xiàn)，肥胖與骨折風(fēng)險有著密切的關(guān)系，肥胖可能與保守治療中使用的支撐物依從性差相關(guān)，因為肥胖患者很難安裝背部支撐物。

7 改良虛弱指數(shù)(mFI)

虛弱是人類衰老的一個明顯特征，也是衡量和評估術(shù)前風(fēng)險的重要指標(biāo)[27]。虛弱指數(shù)的評估包括病史、體檢以及身體和功能狀態(tài)等數(shù)據(jù)，然而這種早期的綜合評價是費時費力的[28]。VELANOVICH V等[29]發(fā)展了一個由11個術(shù)前乏力變量組成的mFI, 其優(yōu)點有成本低、計算簡單、可用于前瞻性或回顧性研究。研究[30]表明mFI與不良反應(yīng)存在相關(guān)性脊柱手術(shù)后的臨床結(jié)果，包括術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和死亡率。

8 其他因素

由于OVCFs患者多為年齡較高的中老年人，其自身狀態(tài)較差，增加了后期康復(fù)的難度。徐軍梅等[31]發(fā)現(xiàn)積極的護(hù)理干預(yù)措施能有效降低OVCFs患者并發(fā)癥的發(fā)生率，如及時的疼痛干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練以防止鄰近椎體骨折的發(fā)生等。蔡科等[32]研究表明，鈣、維生素D、蛋白質(zhì)的攝入對骨質(zhì)疏松癥有顯著效果，因而OVCFs患者在后期康復(fù)中保證足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入尤為重要。

9 小 結(jié)

OVCFs極大地影響了患者的生活質(zhì)量，制定符合OVCFs患者的治療方案仍然是重要的臨床工作和研究目標(biāo)。保守治療具有費用低、簡單易行等優(yōu)點，但也有諸多危險因素，對椎體壓縮性骨折急性期的治療優(yōu)勢不是很明顯。合理分析OVCFs的危險因素對預(yù)防OVCFs的發(fā)生具有重要意義。除了椎體坍塌、神經(jīng)損傷、年齡、基礎(chǔ)疾病、BMD、BMI、mFI等多種因素均可以增加OVCFs發(fā)生的危險，采用單一因素預(yù)測OVCFs發(fā)生的危險較為片面，應(yīng)全面而深入地分析OVCFs發(fā)生的危險因素，這將有助于臨床醫(yī)生針對不同類型的患者釆取正確的治療、干預(yù)措施，對OVCFs患者的治療具有積極的作用。