枸櫞酸氫鉀鈉防治泌尿系結(jié)石的研究進(jìn)展

呂建林

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 南京, 211100)

泌尿系結(jié)石是泌尿系常見(jiàn)疾病, 而泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率高是困擾臨床醫(yī)生的重要難題。研究[1]顯示, 泌尿系結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)外科治療1年后的復(fù)發(fā)率為6%～17%，3～5年的結(jié)石復(fù)發(fā)率可達(dá)21%～53%。堿性枸櫞酸鹽具有獨(dú)特的作用機(jī)制，在泌尿系結(jié)石的預(yù)防性藥物治療中可發(fā)揮關(guān)鍵作用，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南[2-4]推薦堿性枸櫞酸鹽用于含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防治療。尿酸結(jié)石是唯一具有明確證據(jù)的可通過(guò)口服堿性藥物進(jìn)行溶石治療的結(jié)石類(lèi)型。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒(Uralyt-U?, 友來(lái)特?, 本文簡(jiǎn)稱(chēng)“友來(lái)特”)是全球最具代表性的堿性枸櫞酸鹽制劑之一，也是中國(guó)臨床應(yīng)用較為廣泛的結(jié)石防治藥物之一。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)枸櫞酸氫鉀鈉的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)行綜述，為臨床提供決策參考。

1 枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液防治尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石

1.1 尿酸結(jié)石

尿酸結(jié)石的形成受尿量、尿酸水平和尿液pH值的影響，其中起決定性作用的是尿液持續(xù)性過(guò)度酸化(pH≤5.5), 當(dāng)尿pH值從5.0增高至7.0時(shí)，尿酸溶解度增加約20倍[5]。因此，堿化尿液可有效促進(jìn)尿酸結(jié)石的溶解，但尿pH值高于7.0時(shí)，有可能增高磷酸鈣結(jié)石生成風(fēng)險(xiǎn)。研究[4]推薦堿性枸櫞酸鹽起始劑量為9～12 g/d, 并控制尿pH值在6.5～7.2。友來(lái)特口服溶石成功率可達(dá)73%～100%[6-11]。研究[12]指出，口服友來(lái)特治療X線陰性結(jié)石時(shí)，溶石療效與結(jié)石密度、結(jié)石負(fù)荷存在相關(guān)性，而留置輸尿管支架則有助于提高溶石成功率; 同時(shí)，口服溶石治療成功率不受結(jié)石位置影響，對(duì)于腎下盞結(jié)石或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)及存在各種手術(shù)禁忌證的X線陰性結(jié)石，口服友來(lái)特溶石治療仍是可行的。

輸尿管尿酸結(jié)石的外科治療手段頗多，但從治療經(jīng)濟(jì)性和外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的角度綜合考慮，仍建議應(yīng)首先考慮保守溶石、排石治療，保守治療失敗者，再考慮體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)治療; EL-GAMAL O等[11]觀察友來(lái)特、坦索羅辛以及兩者聯(lián)合治療5～11 mm遠(yuǎn)端輸尿管尿酸結(jié)石的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組用藥4周后排石成功率最高達(dá)85%，單藥治療組最高達(dá)70%，均顯著優(yōu)于空白對(duì)照組的26%，尤其在大于8 mm亞組中，聯(lián)合治療仍可取得理想的療效，提示保守溶石、排石治療或可考慮作為首選治療方案。

對(duì)于輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑小于10 mm或腎結(jié)石小于20 mm的兒童結(jié)石，指南[13]推薦ESWL作為一線治療手段，但ESWL對(duì)兒童腎臟發(fā)育的長(zhǎng)期影響尚未得到證實(shí)。ELDERWY AA等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于兒童X線陰性結(jié)石，友來(lái)特溶石治療1～3個(gè)月的無(wú)石率可達(dá)73%, 與ESWL療效相當(dāng)，考慮可首選溶石治療，治療失敗者采用ESWL等其他外科手段。大負(fù)荷尿酸結(jié)石患者可能伴有不同程度腎集合系統(tǒng)積水，輸尿管結(jié)石患者還會(huì)伴有疼痛，進(jìn)而限制口服溶石治療時(shí)間。指南[4, 14-15]建議可考慮提前留置雙J管以降低治療過(guò)程中的梗阻風(fēng)險(xiǎn)，也可延長(zhǎng)口服治療時(shí)間，以獲得更好的療效。

尿pH值控制不佳是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素[4, 9], 常規(guī)維持應(yīng)用堿性枸櫞酸鹽以控制尿pH值在6.2～6.8, 可以預(yù)防尿酸結(jié)石的復(fù)發(fā)。MOKHLESS IA等[16]研究發(fā)現(xiàn)，定期應(yīng)用友來(lái)特附帶的pH試紙監(jiān)測(cè)尿pH值并積極治療，可以顯著減少結(jié)石復(fù)發(fā)。大量臨床試驗(yàn)[17-18]證實(shí)了堿性枸櫞酸鹽連續(xù)給藥或間斷給藥均有助于預(yù)防尿酸結(jié)石復(fù)發(fā)，降低結(jié)石手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 胱氨酸結(jié)石

胱氨酸結(jié)石是由先天性胱氨酸尿所致，屬常染色體隱性遺傳，遺傳引起腎小管重吸收胱氨酸減少，尿中胱氨酸含量增加，最終導(dǎo)致胱氨酸結(jié)石形成或反復(fù)復(fù)發(fā)。胱氨酸溶解度對(duì)尿pH值相對(duì)敏感，當(dāng)尿pH值升高至7.5時(shí)，其溶解度可增加1倍。因此，大量飲水(確保每天尿量>3 L)和堿化尿液是預(yù)防胱氨酸結(jié)石復(fù)發(fā)的有效方法[4]。若尿中胱氨酸排泄量<3 mmol/d, 可單用堿性枸櫞酸鹽(如友來(lái)特)治療，起始劑量為5～12 g/d(兒童每天0.10～0.15 g/kg), 并將尿pH值維持在7.5以上; 若尿中胱氨酸排泄量≥3 mmol/d, 可聯(lián)合使用硫普羅寧等胱氨酸結(jié)合劑[4]。

1.3 堿化尿液的注意事項(xiàng)

理論上而言，泌尿系結(jié)石患者堿化尿液也可以選擇碳酸氫鈉，推薦劑量為4.5 g/d[4], 但單用碳酸氫鈉會(huì)增加機(jī)體鈉負(fù)荷及相關(guān)疾病(如高血壓病、充血性心力衰竭等)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加尿鈣的排泄，促進(jìn)鈣結(jié)石的形成[19]。研究[20]發(fā)現(xiàn)，單用碳酸氫鈉等鈉鹽溶解尿酸結(jié)石的過(guò)程中，部分尿酸結(jié)石表面發(fā)生鈣化或有新發(fā)含鈣結(jié)石生成。部分高尿酸血癥患者還合并有高血磷酸，應(yīng)用碳酸氫鈉后可導(dǎo)致磷酸鹽在腎臟沉積，引發(fā)急性腎損傷[21-22]。口服枸櫞酸氫鉀鈉有助于降低磷酸鈣活性產(chǎn)物指數(shù)[23]，預(yù)防尿酸結(jié)石及含鈣結(jié)石的形成或復(fù)發(fā)。

2 枸櫞酸氫鉀鈉改善尿液結(jié)石生成環(huán)境

泌尿系結(jié)石中最常見(jiàn)的結(jié)石類(lèi)型是含鈣結(jié)石，包括純草酸鈣結(jié)石(50%)、磷酸鈣結(jié)石(5%)和含鈣混合性結(jié)石(45%)[24]。草酸鈣結(jié)石患者常伴有一些尿液代謝異常危險(xiǎn)因素，包括低枸櫞酸尿癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥等，其中低枸櫞酸尿癥最為常見(jiàn)[25-26]，指南[4]強(qiáng)烈推薦應(yīng)用堿性枸櫞酸鹽進(jìn)行治療。合并高鈣尿癥的患者，除接受病因治療外，還應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑和堿性枸櫞酸鹽，有助于降低尿鈣排泄和結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn); 合并高草酸尿的患者，治療取決于高草酸尿的類(lèi)型, Ⅰ型高尿酸尿癥最為常見(jiàn)，可隨餐應(yīng)用維生素B6(吡哆醇)或鈣補(bǔ)充劑[27], 以降低草酸吸收和排泄; 合并高尿酸尿癥患者，應(yīng)用別嘌醇或非布司他抑制尿酸生成，降低尿酸排泄。

2.1 枸櫞酸鹽是含鈣結(jié)石強(qiáng)有力的抑制因子

枸櫞酸鹽是尿中草酸鈣結(jié)晶和磷酸鈣結(jié)晶形成的強(qiáng)有力的抑制因子，其對(duì)含鈣結(jié)石的抑制機(jī)制可能涉及了結(jié)晶成核、生長(zhǎng)、聚集和滯留等結(jié)石形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。① 枸櫞酸鹽與尿液中草酸競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合游離鈣離子，形成溶解度更高的鈣-枸櫞酸-磷酸復(fù)合物[28], 降低尿中游離鈣離子濃度，進(jìn)而降低尿中鈣鹽過(guò)飽和度。尿低pH值不利于該復(fù)合物的形成。② 枸櫞酸鹽抑制草酸鈣自發(fā)成核過(guò)程，從而抑制草酸鈣結(jié)晶的生長(zhǎng)，也減少了以草酸鈣晶體為核心的其他異質(zhì)結(jié)石成分的形成。③ 枸櫞酸鹽與結(jié)晶表面鈣離子配位，有效封閉晶體生長(zhǎng)點(diǎn)，阻止晶格的進(jìn)一步構(gòu)建[29]。④ 枸櫞酸鹽增加結(jié)晶表面負(fù)電荷，增強(qiáng)靜電排斥力，抑制晶體快速聚集、長(zhǎng)大。⑤ 枸櫞酸鹽增強(qiáng)尿液中其他結(jié)石抑制因子(如葡糖胺聚糖、TH蛋白[30]、焦磷酸鹽[31])的濃度或活性。⑥ 枸櫞酸鹽抑制成石促進(jìn)因子如骨橋蛋白的表達(dá)，降低草酸鈣晶體與尿路上皮細(xì)胞的黏附力[32]。⑦ 含鉀枸櫞酸鹽中的鉀離子還具有滲透性利尿作用，增加尿量并促進(jìn)結(jié)晶排出。

2.2 枸櫞酸氫鉀鈉能有效糾正低枸櫞酸尿癥

許多基礎(chǔ)疾病、藥物應(yīng)用或飲食習(xí)慣易引起尿枸櫞酸水平的下降，如遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、慢性腹瀉綜合征、低鉀血癥、痛風(fēng)、活動(dòng)性尿路感染、噻嗪類(lèi)利尿劑或乙酰唑胺治療、高動(dòng)物蛋白攝入、劇烈體育運(yùn)動(dòng)、高鈉攝入等; 某些無(wú)明確病因的特發(fā)性低枸櫞酸尿癥可能與維生素D受體基因[33]、二羧酸鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(SLC13A2)基因多態(tài)性有關(guān)[34]。低枸櫞酸尿癥定義為正常飲食條件下成人24 h尿液枸櫞酸排泄量低于320 mg, 而含鈣結(jié)石患者中低枸櫞酸尿癥的檢出率仍較高[35]。

尿枸櫞酸水平與成石危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。1～2周短期應(yīng)用枸櫞酸氫鉀鈉可提高含鈣結(jié)石患者尿液枸櫞酸水平，顯著降低成石危險(xiǎn)性。代海濤等[36]研究發(fā)現(xiàn)，口服友來(lái)特2周后，患者尿pH值、尿枸櫞酸均升高，尿鈣水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 尿液成石危險(xiǎn)性顯著降低。

2.3 枸櫞酸鹽可減小結(jié)石或結(jié)晶大小

體外模擬試驗(yàn)[37]發(fā)現(xiàn)，尿液中加入枸櫞酸鹽7 d后，一水草酸鈣(COM)晶體大小顯著變小，結(jié)晶形態(tài)也由棱角分明變?yōu)閳A角六邊形，晶面由“長(zhǎng)而窄”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸潭鴮挕?。基于體外試驗(yàn)結(jié)果，該團(tuán)隊(duì)的體內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)口服枸櫞酸鹽1周后，患者尿液中納米結(jié)晶變小，納米結(jié)晶的外觀形態(tài)也變得更加鈍化。含鈣結(jié)石患者口服枸櫞酸鹽后，尿液中枸櫞酸濃度增高，枸櫞酸與晶體表面鈣離子結(jié)合產(chǎn)生的電腐蝕效應(yīng)也相應(yīng)增強(qiáng)，草酸鈣晶體進(jìn)而變小; 在結(jié)晶邊緣和棱角處，液體接觸面積相對(duì)更大，電腐蝕作用也更明顯，導(dǎo)致結(jié)晶逐漸鈍化。

2.4 堿性枸櫞酸鹽可輔助體內(nèi)、體外碎石后的殘石清除

非選擇性應(yīng)用堿性枸櫞酸鹽有助于碎石后清除殘石和預(yù)防復(fù)發(fā)。20世紀(jì)90年代, CICERELLO E等[38]評(píng)估ESWL后非選擇性應(yīng)用枸櫞酸鉀鈉對(duì)于殘石清除和結(jié)石復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鉀鈉治療組6～12個(gè)月結(jié)石清除率為65%～86%, 而對(duì)照組僅為21%～40%; 治療組患者結(jié)晶生長(zhǎng)明顯延緩，而對(duì)照組結(jié)晶生長(zhǎng)則較快。研究[39]指出，尿酸結(jié)石因取向附生作用，表層可能沉積草酸鈣結(jié)晶，粉碎結(jié)石表面的草酸鈣晶體層后，應(yīng)用枸櫞酸氫鉀鈉即可直接溶解結(jié)石內(nèi)部的尿酸成分。因此，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家[40]建議，體外、體內(nèi)碎石后的患者應(yīng)常規(guī)口服1個(gè)月堿性枸櫞酸鹽，通過(guò)抑制殘石和結(jié)晶的重新聚集，鈍化殘石邊緣、棱角來(lái)促進(jìn)結(jié)石排出，且不易損傷尿路上皮。對(duì)于較大的尿酸結(jié)石或者胱氨酸結(jié)石，在ESWL前常規(guī)使用枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液，可降低結(jié)石表面能量，減少?zèng)_擊次數(shù)，防止砂粒重新集結(jié)，有利于殘石的排出[39]。

2.5 枸櫞酸氫鉀鈉可預(yù)防或減少輸尿管支架管附壁結(jié)晶的生成

輸尿管支架管附壁結(jié)石的形成是造成輸尿管支架管拔除困難最嚴(yán)重的并發(fā)癥，留置時(shí)間越長(zhǎng)，支架管越難拔出。對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間留置雙J管的患者而言，可以通過(guò)口服友來(lái)特來(lái)降低輸尿管支架管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)性及拔管難度，延長(zhǎng)雙J管在體內(nèi)的留置時(shí)間[41]。

2.6 堿性枸櫞酸鹽預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)

堿性枸櫞酸鹽主要通過(guò)提高尿液pH值、糾正腎小管上皮細(xì)胞胞內(nèi)酸性環(huán)境、增加尿液枸櫞酸排泄等途徑來(lái)改變尿液結(jié)石生成環(huán)境，從而發(fā)揮預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。

LOJANAPIWAT B等[42]評(píng)估口服友來(lái)特對(duì)ESWL和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和結(jié)石生長(zhǎng)的預(yù)防作用，結(jié)果顯示，治療組12個(gè)月后尿液pH值顯著改變，低枸櫞酸尿患者比率顯著降低，而對(duì)照組幾乎無(wú)改變; 對(duì)于術(shù)后結(jié)石完全清除的患者，口服友來(lái)特治療的結(jié)石復(fù)發(fā)生長(zhǎng)率為7.7%，顯著低于對(duì)照組的42.3%; 對(duì)于術(shù)后仍存留無(wú)意義殘石的患者，治療組絕大多數(shù)患者實(shí)現(xiàn)了結(jié)石清除(30.8%)、尺寸減小(11.5%)或生長(zhǎng)抑制(50.0%)的目的，顯著優(yōu)于對(duì)照組(9.1%、18.2%、18.2%); 治療組7.7%患者出現(xiàn)殘石尺寸增大，而對(duì)照組則有54.5%患者出現(xiàn)殘石尺寸增大。臨床上對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)草酸鈣結(jié)石患者的友來(lái)特長(zhǎng)期預(yù)防治療方案仍存疑問(wèn)，研究[36]顯示友來(lái)特連續(xù)或間歇用藥12～18個(gè)月，整體療效十分滿意(20例患者僅1例復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少); 連續(xù)用藥12個(gè)月的患者停藥6個(gè)月(第18個(gè)月)，尿鈣/尿枸櫞酸比值(Ca/Cit)仍維持在理想范圍內(nèi); 當(dāng)停藥9個(gè)月(第21個(gè)月)時(shí)，Ca/Cit值出現(xiàn)反彈，再次給藥1個(gè)月，2個(gè)月后隨訪(第24個(gè)月)Ca/Cit值再次下降并維持在理想水平。上述結(jié)果表明友來(lái)特強(qiáng)化治療后(連續(xù)用藥1年)轉(zhuǎn)為規(guī)律性“服藥-停藥”維持方案是可行的。

腎結(jié)晶是腎結(jié)石的早期階段，臨床上對(duì)于不超過(guò)4 mm的腎結(jié)晶，目前多選擇保守手段治療，如囑咐患者多喝水、多運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)整等。研究[43]發(fā)現(xiàn)腎結(jié)晶本身也與腎功能損害密切相關(guān)，且隨著腎結(jié)晶的增大，近40%的患者1年內(nèi)會(huì)轉(zhuǎn)化為有癥狀結(jié)石，引發(fā)絞痛、血尿等癥狀。針對(duì)不超過(guò)2 mm無(wú)癥狀含鈣腎結(jié)晶的患者，日本學(xué)者[44]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察口服小劑量枸櫞酸氫鉀鈉(友來(lái)特)治療1年的效果，結(jié)果顯示，口服小劑量友來(lái)特患者腎結(jié)晶消失率為46.6%, 絞痛發(fā)生率為18.3%。值得注意的是，該研究群體中尿枸櫞酸、尿鈣均值在正常范圍內(nèi)，而針對(duì)臨床上明確具有結(jié)石復(fù)發(fā)高危因素或尿液代謝異常的患者，積極藥物干預(yù)的臨床意義更大。黃輝等[45]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)30～60 d治療, 73%的患者腎集合管結(jié)晶溶解或排出, 84%的患者腰痛癥狀消失, 93%的患者尿路刺激癥狀消失, 80%以上患者血尿癥狀消失，表明早期腎集合管結(jié)晶患者應(yīng)考慮更積極的干預(yù)措施。

3 枸櫞酸氫鉀鈉臨床應(yīng)用的其他相關(guān) 問(wèn)題

3.1 尿酸結(jié)石治療前的體內(nèi)診斷

目前，尿酸結(jié)石的診斷多依賴(lài)影像學(xué)檢查或結(jié)石成分分析。多排螺旋CT無(wú)增強(qiáng)掃描是檢測(cè)尿酸結(jié)石的敏感方法，測(cè)量衰減值也可能有助于檢測(cè)純尿酸結(jié)石，但結(jié)石大小、結(jié)石位置和混合成分等因素都會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果。因此，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性診斷尿酸結(jié)石需要配合既往病史、尿常規(guī)(含尿pH值)、血常規(guī)、血生化等綜合判斷，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重積水、梗阻和感染患者，也可采用口服枸櫞酸氫鉀鈉進(jìn)行診斷性治療。

應(yīng)用X線暗視野成像儀[46]檢測(cè)時(shí)尿酸結(jié)石顯影明顯強(qiáng)化，且顯影程度顯著超過(guò)草酸鈣結(jié)石，從而有效提高了尿酸結(jié)石成像的靈敏度和特異度。LIDéN M[47]研究提出，常規(guī)CT預(yù)測(cè)尿酸結(jié)石的最大亨氏單位(HUmax)≤1 000, 峰點(diǎn)值≤195, 基于這樣的參數(shù)預(yù)測(cè)尿酸結(jié)石的靈敏度高達(dá)95%, 特異性高達(dá)99%。雙能CT技術(shù)(DECT)[48]是利用雙能CT掃描計(jì)算結(jié)石中水、鈣、尿酸的差值，鈣被編碼為藍(lán)色，尿酸被編碼為紅色，使用雙能CT可以在體內(nèi)成功地區(qū)分鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石，且具有放射劑量較低的優(yōu)勢(shì)。

3.2 經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防治療的現(xiàn)實(shí)意義

國(guó)內(nèi)外指南均推薦積極開(kāi)展結(jié)石成分分析和24 h尿液代謝評(píng)估，但24 h尿液代謝評(píng)估和結(jié)石分析在中國(guó)普及率仍較低，而美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家也較低，即使是具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者，美國(guó)24 h尿液分析的開(kāi)展率也僅為8%[49]。因此，針對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的患者，規(guī)律性隨訪觀察、經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防治療仍是國(guó)內(nèi)外大多數(shù)泌尿科醫(yī)師的普遍選擇。

經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防治療首先是調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加液體攝入量; 其次是藥物預(yù)防，堿性枸櫞酸鹽具有經(jīng)驗(yàn)性治療藥物“廣譜性”典型特征，除感染性結(jié)石(鳥(niǎo)糞石)以外的其他大多數(shù)結(jié)石類(lèi)型(含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等)患者均能從口服堿性枸櫞酸鹽治療中獲益。因此，臨床評(píng)估為結(jié)石復(fù)發(fā)高危的患者，應(yīng)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用堿性枸櫞酸鹽，并進(jìn)行定期隨訪評(píng)估，療效欠佳者可轉(zhuǎn)診至有結(jié)石成分分析和24 h尿液代謝評(píng)估條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行更有針對(duì)性的聯(lián)合干預(yù)。

3.3 預(yù)防性藥物治療的依從性問(wèn)題

治療依從性是影響結(jié)石患者治療效果的重要因素，但實(shí)際臨床治療中患者依從性普遍不佳。DAUW CA等[50]跟蹤7 980例已啟動(dòng)預(yù)防性藥物治療的腎結(jié)石患者治療情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用藥后的前6個(gè)月堅(jiān)持治療者約30.2%, 而治療依從性較差的原因可能包括對(duì)疾病的認(rèn)知和重視度不夠、經(jīng)濟(jì)因素、多藥聯(lián)合等，而高齡、帶薪工作可能有助于提高預(yù)防性藥物的治療依從性。

中國(guó)部分醫(yī)院泌尿科護(hù)理工作人員[51-52]探索應(yīng)用“知信行模式”強(qiáng)化患者教育，增加微信、電話隨訪，取得了一定的成果。國(guó)外研究人員[53]則基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)，開(kāi)發(fā)了一系列移動(dòng)APP、智能設(shè)備、社交媒體、線上社區(qū)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，用于結(jié)石患者輔助管理，但其效果仍待驗(yàn)證。

綜上所述，大量基礎(chǔ)與臨床研究為友來(lái)特在尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和含鈣結(jié)石防治中的臨床應(yīng)用提供了確鑿證據(jù)。同時(shí)，對(duì)于高危和反復(fù)復(fù)發(fā)患者的長(zhǎng)期有效管理仍任重而道遠(yuǎn)，更多開(kāi)創(chuàng)性的工作仍有待探索、推動(dòng)和突破。