肌肉鏈理論在腦卒中康復(fù)治療中的研究進(jìn)展

王悅曦, 解佳妮, 王曉溶, 王新雨, 王志強(qiáng),

(1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 康復(fù)科, 遼寧 沈陽(yáng), 110134;2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院, 遼寧 沈陽(yáng), 110122)

腦卒中是腦血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致的局限性或全腦功能障礙的急性腦血管疾病[1], 具有死亡率高、發(fā)生率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。肌肉收縮產(chǎn)生體位移動(dòng)，而肌肉鏈?zhǔn)潜ＷC人體運(yùn)動(dòng)鏈系統(tǒng)供能的基礎(chǔ)，由肌筋膜鏈、肌肉環(huán)帶、協(xié)同肌3種類型構(gòu)成，與骨骼、神經(jīng)互相配合及影響[3]。近年來(lái)，許多專家從不同的角度提出并建立不同的肌肉鏈模型。MEYER MS等[4]從解剖角度闡述了肌肉和筋膜組織的連續(xù)性，并從姿態(tài)控制、運(yùn)動(dòng)能力等方面進(jìn)行了詳細(xì)介紹; ELLENBECKER T[5]也發(fā)現(xiàn)了不同的肌肉鏈可以對(duì)人體運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不同的效果。肌肉鏈理論在功能訓(xùn)練、姿勢(shì)調(diào)整、疼痛、運(yùn)動(dòng)模式等領(lǐng)域中均有應(yīng)用。有學(xué)者開(kāi)始嘗試應(yīng)用肌肉鏈理論對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療。本研究總結(jié)國(guó)內(nèi)外有關(guān)肌肉鏈理論在腦卒中康復(fù)治療中的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 肌肉鏈理論

20世紀(jì)30年代, MYERS TW[6]首次在人體科學(xué)領(lǐng)域引入“鏈接”的概念，認(rèn)為人體的運(yùn)動(dòng)鏈?zhǔn)歉骷∪饨M織以功能為單位的互相連接，其不僅是各部分的總合，也是人體肌肉連續(xù)分布而成的脈絡(luò)狀的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)。20世紀(jì)40年代, MAHIEU NN等[7]應(yīng)用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)治療脊髓灰質(zhì)炎時(shí)提出人體“肌肉鏈”的觀點(diǎn)，其認(rèn)為PNF將有功能障礙的肌肉組成一條肌肉鏈，興奮從神經(jīng)向肌肉傳遞，運(yùn)用外界刺激達(dá)到激活整條肌肉鏈的目的，使失常的肌肉通過(guò)整條肌肉鏈來(lái)收縮，恢復(fù)肌肉功能。唐丹[8]研究指出, Margaret對(duì)PNF技術(shù)進(jìn)行了完善，肌肉鏈理論初步應(yīng)用于臨床。

RICHTER P等[9]介紹了基于功能連接的肌肉鏈理論，王巖松等[10]研究中提及Denys闡明了肌肉鏈的涵義，擴(kuò)展了運(yùn)用范圍，建立了“肌肉鏈模型”?；艉榉宓萚11]研究提及Hanavan于1964年運(yùn)用運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)將人體分為15個(gè)剛體單元進(jìn)行研究，相鄰的單元由運(yùn)動(dòng)副連接，這種方法開(kāi)辟了人體運(yùn)動(dòng)鏈研究新的方向。

李義凱等[12]研究指出，Janda對(duì)功能學(xué)派與結(jié)構(gòu)學(xué)派的理論進(jìn)行歸納，提出“鏈反應(yīng)”的概念，擴(kuò)大了運(yùn)動(dòng)鏈的含義，人體運(yùn)動(dòng)鏈系統(tǒng)由關(guān)節(jié)鏈、肌肉鏈、神經(jīng)鏈組成。這種理論使運(yùn)動(dòng)鏈的功能與結(jié)構(gòu)得到統(tǒng)一，解釋了骨骼、肌肉等相互影響的許多現(xiàn)象，使運(yùn)動(dòng)鏈的理論體系更加完善。

2 肌肉鏈理論現(xiàn)狀

現(xiàn)代的系統(tǒng)化肌肉鏈和肌筋膜理論體系主要包括意大利筋膜手法、Meyers的“解剖列車”理論、Richard的螺旋肌肉鏈理論、Janda的理論體系。

意大利筋膜療法主要是改善運(yùn)動(dòng)效率及身體結(jié)構(gòu)，關(guān)注點(diǎn)包括自身癥狀及全身網(wǎng)絡(luò)，能有效地治療骨骼肌肉疾病[13]; Meyers的“解剖列車”理論認(rèn)為盡管肌肉可以獨(dú)立運(yùn)作，但其總是會(huì)通過(guò)筋膜網(wǎng)對(duì)身體整體的連續(xù)性發(fā)揮影響。除了系統(tǒng)性的理論以外，學(xué)者們也從各個(gè)點(diǎn)切入并對(duì)肌肉鏈展開(kāi)相關(guān)研究，為肌肉鏈的進(jìn)一步發(fā)展提供理論基礎(chǔ)。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練人體后部肌肉鏈時(shí)，目標(biāo)肌肉群與身體活動(dòng)部位有關(guān)，與訓(xùn)練方式無(wú)相關(guān)性[15]。WILKE J等[16]認(rèn)為筋膜能夠改變其生物力學(xué)性質(zhì)，由于筋膜能連接骨骼肌，形成一個(gè)多方向肌筋膜連續(xù)性的全身網(wǎng)絡(luò)，肌肉作為獨(dú)立執(zhí)行器的經(jīng)典概念受到了挑戰(zhàn)。WILKE J等[17]研究還驗(yàn)證了以肌筋膜鏈為基礎(chǔ)的下肢伸展運(yùn)動(dòng)與局部運(yùn)動(dòng)均能顯著改善頸椎活動(dòng)度的結(jié)論。肌肉鏈對(duì)運(yùn)動(dòng)也產(chǎn)生影響，CHRISTOPH VL等[18]使用體表肌電設(shè)備和高速攝像機(jī)同步采集動(dòng)作和前后肌肉鏈的發(fā)力時(shí)間以及順序，總結(jié)出定點(diǎn)-動(dòng)點(diǎn)模型來(lái)提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[19-23]也對(duì)肌肉鏈理論做了很多系統(tǒng)化的總結(jié)。

3 肌肉鏈理論在腦卒中治療中的應(yīng)用

3.1 核心控制能力對(duì)腦卒中患者的影響

當(dāng)今社會(huì)的生活節(jié)奏快，人們?nèi)狈ψ銐虻倪\(yùn)動(dòng)，核心力量出現(xiàn)或多或少的下降。在這種普遍環(huán)境下，腦卒中患者出現(xiàn)半側(cè)肢體病損時(shí)，對(duì)核心力量有更高的要求，所以關(guān)于腦卒中患者的康復(fù)治療核心控制或核心力量是必須關(guān)注的重點(diǎn)。

腦卒中康復(fù)領(lǐng)域核心控制能力是腦卒中患者必不可少的能力之一。核心控制能力的提升能改善偏癱患者的平衡、軀干控制能力、步行能力。郭樹(shù)濤等[24]提出，核心穩(wěn)定是肌肉、骨骼、神經(jīng)、呼吸這4個(gè)子系統(tǒng)互相協(xié)調(diào)的共同結(jié)果，可創(chuàng)造出肌肉發(fā)力的支點(diǎn)，具有優(yōu)化整體力量的能力。劉烜瑋等[25]認(rèn)為，核心控制訓(xùn)練有助于提高偏癱患者步行能力及平衡能力，且治療效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[26]。國(guó)外也有相關(guān)研究，HARUYAMA K等[27]提出核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的軀干功能也有良好的改善作用。LEE NG等[28]強(qiáng)調(diào)了核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)于改善偏癱中風(fēng)患者的核心控制、平衡和跌倒恐懼的重要性。SON MS等[29]對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行治療，激活腹內(nèi)斜肌和腹橫肌在內(nèi)的肌肉鏈的深層肌肉，使患兒站立行走能力得到改善。

3.2 上、下肢功能的改善對(duì)腦卒中患者的影響

腦卒中會(huì)造成患者上、下肢功能殘損，其中上肢功能會(huì)影響到日常生活能力[30]。王樸等[31]采用運(yùn)動(dòng)想象療法改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，具有副作用小、操作簡(jiǎn)單、成本低等優(yōu)勢(shì)。KAUPP C等[32]認(rèn)為，上肢自行車訓(xùn)練可以增強(qiáng)肢體力量，改善肢體功能，協(xié)調(diào)步行時(shí)的肌肉活動(dòng)以及加強(qiáng)手臂和腿部之間的神經(jīng)連接。

功能殘損會(huì)造成患者肌力異常、核心肌群功能異常、平衡能力異常、肌張力異常、運(yùn)動(dòng)模式異常等問(wèn)題。因此，如何恢復(fù)偏癱患者的步行能力是康復(fù)訓(xùn)練中的首要任務(wù)。甕長(zhǎng)水等[33]發(fā)現(xiàn)，患側(cè)下肢肌力對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡、步速和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)有顯著影響。金挺劍等[34]提出加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練能顯著改善腦卒中偏癱患者的功能性步行和平衡感。

3.3 姿勢(shì)控制能力對(duì)腦卒中患者的影響

姿勢(shì)控制能力對(duì)于腦卒中患者也十分重要。姿勢(shì)控制屬于運(yùn)動(dòng)控制，腦卒中患者中樞神經(jīng)受損，導(dǎo)致姿勢(shì)控制能力降低，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)功能[35]。史衍[36]研究動(dòng)作技能學(xué)習(xí)與神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及變化機(jī)制的相互關(guān)系，證實(shí)關(guān)節(jié)肌群協(xié)同收縮模式的改變是兒童群體姿勢(shì)控制異常調(diào)節(jié)的重要影響因素，長(zhǎng)期進(jìn)行單一動(dòng)作能力練習(xí)的過(guò)程中，關(guān)節(jié)反復(fù)使用會(huì)使主動(dòng)肌和拮抗肌產(chǎn)生協(xié)同收縮模式和最大等長(zhǎng)肌力改變，出現(xiàn)預(yù)先的基礎(chǔ)動(dòng)作受限或者失衡而導(dǎo)致代償，誘發(fā)姿勢(shì)控制異常。

徐斯勰等[37]應(yīng)用龍氏整脊手法和肌肉鏈強(qiáng)化及平衡手法治療上交叉綜合征患者。上交叉綜合征的典型體態(tài)也是偏癱患者的常有體態(tài)，對(duì)上交叉綜合征體態(tài)的調(diào)整會(huì)使患者頭肩的位置更合理，為上肢功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。BARONI MP等[38]通過(guò)試驗(yàn)得出了脊柱側(cè)彎發(fā)病率與性別、不良睡眠姿勢(shì)、不合適的桌椅高度、肌肉的不平衡、后鏈肌群的靈活性下降有關(guān)。

姿勢(shì)控制作為運(yùn)動(dòng)背景，可以改善腦卒中患者的步行、上肢、手功能以及日常生活活動(dòng)能力等。古澤正道等[39]指出，基于Bobath理論尋求目的性運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)控制這一雙重任務(wù)下的治療方法對(duì)腦卒中患者是有益的。因此，康復(fù)治療中加強(qiáng)偏癱患者的姿勢(shì)控制能力練習(xí)也是治療師正確的選擇之一。

3.4 疼痛對(duì)于腦卒中患者康復(fù)的影響

慢性疼痛會(huì)對(duì)偏癱患者的睡眠、康復(fù)治療甚至日常生活能力都產(chǎn)生一定的影響。原有灶惡化或者腦卒中后均可導(dǎo)致肌肉無(wú)力或痙攣，從而引起關(guān)節(jié)疼痛、中樞性疼痛、頭痛及肩痛等。肩關(guān)節(jié)疼痛是腦卒中患者最為常見(jiàn)的疼痛之一。應(yīng)用肌肉鏈理論體系也可以幫助偏癱患者解決疼痛問(wèn)題。

肩痛增加了卒中患者康復(fù)治療的難度，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限會(huì)影響患者自我照顧、平衡感、體位轉(zhuǎn)移及步行能力。此外，肩痛阻礙了患者參與社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒，甚至失去生活信心[40]。針對(duì)肩痛，治療師可以選擇合適姿位擺放、活動(dòng)肩胛骨及指導(dǎo)患者運(yùn)用正確的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而減輕疼痛[41]。

4 肌肉鏈理論實(shí)際應(yīng)用效果

PNF技術(shù)和川平療法的動(dòng)作都是以肌肉鏈運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，相關(guān)的研究較多。單純的關(guān)于肌肉鏈運(yùn)動(dòng)和偏癱康復(fù)的研究較少。李昌柳等[42]運(yùn)用肌肉鏈訓(xùn)練誘發(fā)主動(dòng)屈膝動(dòng)作，肌肉的鏈狀訓(xùn)練可誘導(dǎo)偏癱患者屈膝主動(dòng)動(dòng)作，改善步態(tài)。

4.1 肌筋膜鏈理論對(duì)應(yīng)用于偏癱患者疼痛治療

SHIMIA M等[43]提出，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練以重新訓(xùn)練軀干深層肌肉的運(yùn)動(dòng)控制為基礎(chǔ)，可以顯著緩解慢性持續(xù)性腰痛。有研究者[44]觀察觸發(fā)點(diǎn)療法結(jié)合身體功能訓(xùn)練干預(yù)的效果，采用手法設(shè)備等消除患者疼痛部位及對(duì)應(yīng)筋膜鏈上觸發(fā)點(diǎn)，并對(duì)相關(guān)的肌肉鏈或筋膜鏈進(jìn)行拉伸來(lái)平衡肌肉鏈上相關(guān)肌肉的力量，顯著改善了患者的慢性疼痛。

偏癱患者疼痛的產(chǎn)生可以從肌筋膜角度進(jìn)行分析，例如肩手綜合征，其前臂肌肉鏈性緊張并產(chǎn)生激痛點(diǎn)或觸發(fā)點(diǎn)。VILLAFAE JH等[45]通過(guò)注射的方法解除肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的觸發(fā)點(diǎn)，證實(shí)卒中后肩痛應(yīng)考慮疼痛的肌筋膜成分，其治療可能是肩痛持久緩解的途徑之一。PUENTEDURA EJ[46]使用意大利筋膜手法解決偏癱患者肩痛的問(wèn)題。

方燕平等[47]對(duì)比了肌筋膜系統(tǒng)和中醫(yī)經(jīng)筋理論，得出了筋膜鏈?zhǔn)菑奈鞣浇馄蕦W(xué)發(fā)展而來(lái)的理論，具有維持人體穩(wěn)定、保持肌肉張力及姿勢(shì)代償?shù)茸饔谩Ｑ芯縖48]證實(shí)，肌筋膜鏈理論結(jié)合中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)炎，可以從局部炎癥和力學(xué)平衡的角度更好地解決膝關(guān)節(jié)炎的問(wèn)題。

4.2 PNF對(duì)偏癱患者的康復(fù)治療

PNF技術(shù)最初以肌肉的鏈狀運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)肌肉和關(guān)節(jié)本體覺(jué)感受器進(jìn)行刺激，利用牽張、牽引及關(guān)節(jié)壓縮等本體覺(jué)刺激，采取螺旋對(duì)角線的運(yùn)動(dòng)模式，控制神經(jīng)肌肉，促進(jìn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。本體感受器多存在于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及游離神經(jīng)末梢等部位，通過(guò)周圍神經(jīng)將振動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等感覺(jué)沖動(dòng)傳入脊髓后索，借助內(nèi)側(cè)丘系傳入大腦皮層感覺(jué)中樞，再通過(guò)運(yùn)動(dòng)中樞傳出體系輸出運(yùn)動(dòng)反饋，調(diào)整動(dòng)作，屬于多關(guān)節(jié)、多肌群的整體運(yùn)動(dòng)[49]。

近年來(lái)，PNF技術(shù)廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、腦外傷、脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療中[50]。SLUPSKA L等[51]發(fā)現(xiàn)PNF治療技術(shù)對(duì)膈肌功能有促進(jìn)作用，有助于調(diào)整患者的呼吸模式，間接改善了患者核心及負(fù)壓控制能力、運(yùn)動(dòng)能力。勵(lì)志英等[52]采用PNF改善偏癱患者骨盆控制能力，患者的步行和平衡能力明顯提高，抗跌倒能力增強(qiáng)，步態(tài)明顯改善。DE OLIVEIRA K C R等[53]研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)PNF治療配合健側(cè)抗阻訓(xùn)練能增加三角肌前后束、胸大肌、腹外斜肌的激活程度。吳宏達(dá)[54]采用傍針刺法結(jié)合PNF療法能顯著改善腦卒中后偏癱所致的肩痛癥狀。PARK S J等[55]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PNF和肌效貼30 min后，可以改善中風(fēng)患者的步態(tài)能力，即使是在膠貼布移除后也能產(chǎn)生作用。

4.3 川平療法對(duì)偏癱患者的康復(fù)治療

KAWAHIRA K等[56]在PNF肌肉鏈性運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，結(jié)合肌肉的快速被動(dòng)拉伸及以特定姿勢(shì)敲擊或摩擦肌肉而引起的皮膚-肌肉反射的伸展反射以及大量重復(fù)等元素，創(chuàng)造了反復(fù)促通療法。SHIMODOZONO M等[57]研究證實(shí)，亞急性期的卒中患者采取反復(fù)促通療法訓(xùn)練能取得比傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法更好的療效。KAWAHIRA K等在更早的研究[58]中對(duì)22例偏癱患者下肢使用反復(fù)促通療法治療，結(jié)果顯示患者的下肢能力顯著改善，證實(shí)了反復(fù)促通療法對(duì)下肢功能恢復(fù)的有效性。徐敏等[59]使用反復(fù)促通療法對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，川平組患者治療總有效率、上田敏運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者。李琦等[60]使用反復(fù)促通療法結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的后上肢功能優(yōu)于采用常規(guī)療法的對(duì)照組。

5 展 望

在腦卒中治療領(lǐng)域，已經(jīng)有以肌肉鏈性運(yùn)動(dòng)的理論為基礎(chǔ)的治療體系，并有一些相關(guān)的研究，但總體而言相關(guān)研究較少。本研究總結(jié)肌肉鏈的相關(guān)文獻(xiàn)，將肌肉鏈性運(yùn)動(dòng)的整體觀結(jié)合姿勢(shì)控制、核心激活等常規(guī)關(guān)注點(diǎn)，串聯(lián)關(guān)節(jié)鏈、肌肉鏈、神經(jīng)鏈，提供了腦卒中患者康復(fù)治療的新思路。