微創(chuàng)技術在痔手術中的應用與展望

李春雨，袁 鵬

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院肛腸外科(沈陽 110032)

痔是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率占肛腸疾病的首位，約為80.6%。痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊。主要表現(xiàn)為便血、腫物脫出及肛緣皮膚突起三大癥狀[1-2]。痔的治療原則是：①無癥狀的痔無須治療，僅在合并出血、痔塊脫出、血栓形成和嵌頓時才需治療；②有癥狀的痔重在減輕或消除其主要癥狀，無須根治；③以非手術治療為主，非手術治療無效時才考慮手術[3]。痔的治療方式較多，通常先采取保守治療，當保守治療無效時則必須進行手術治療[4]。隨著對痔發(fā)病機制的不斷認識及醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新，手術目的從過去徹底的切除痔核組織，轉變?yōu)楸M可能的保留肛墊組織的完整性，糾正肛墊的病理性肥大及移位，從而消除痔的癥狀而非痔的本身[5]，手術方式也已逐漸由傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎(Milligan-morgan,MM)轉變?yōu)槠餍滴?chuàng)方式[1]。如內(nèi)痔注射術、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)、選擇性痔上黏膜切除術(Tissue-selecting therapy stapler,TST)、超聲多普勒引導下痔動脈結扎術(Doppleguidedhemorrhoid artery ligation,DG-HAL)、自動痔瘡套扎術等，這些新術式的研發(fā)及開展旨在保護肛墊、不損傷肛門括約肌、降低術后并發(fā)癥同時加快患者康復。

1 內(nèi)痔注射術

注射療法是目前普遍使用的治療Ⅰ-Ⅲ期內(nèi)痔的非手術療法，其療效確切，痛苦小，治療時間短，對于痔出血癥狀效果尤為明顯[3]。1869年英國都柏林醫(yī)師Morgan首先應用硫酸鐵溶液行內(nèi)痔注射，至今已有100多年的歷史，此藥腐蝕作用太強。1988年Swinford Edwards首先應用10%～20%苯酚甘油水溶液。1928年Blanchard又用酚(苯酚)杏仁油注射內(nèi)痔[6]。

我國從1950年開始在枯痔法的基礎上，將枯痔散、釘改成注射液，研制成許多中藥注射液。注射療法依據(jù)注射藥物對組織的作用，可分為硬化萎縮法、軟化萎縮法、壞死枯脫法等。常用的有：①消痔靈注射液(中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院史兆歧研制)；②聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn))；③芍倍注射液(衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院安阿玥研制)；④母痔基底硬化劑(山西稷山痔瘺醫(yī)院任全保研制)；⑤礬黃消痔液(南京市中醫(yī)院研制)；⑥復方訶子液(湖南中醫(yī)學院附院賀執(zhí)茂研制)；⑦603消痔液(江蘇省中醫(yī)院和研究院研制)；⑧痔全息液(山西省楊里穎研制)；⑨新6號枯痔液(重慶市中醫(yī)研究所李雨農(nóng)研制)[7]。其中前七種屬于硬化劑，后兩種屬于壞死劑，作用不完全相同。

內(nèi)痔注射法的并發(fā)癥如肛門腫痛、排尿不暢、便血、低熱等，主要與藥物性能、劑量、濃度、操作技巧和部位有關。如對男性前側注射時引起排尿不暢，注射過深刺入前列腺可能有血尿。特別是繼發(fā)感染、大出血、肛門狹窄和失禁。多數(shù)與藥液性能和操作不當有關。如注射壞死劑內(nèi)痔脫落時，就有潛在出血的危險。如注射硬化劑濃度高、總量大、注射到括約肌內(nèi)使括約肌硬化，失去彈性導致肛門既狹窄又失禁，后果嚴重無法糾治。任何注射液濃度劑量大時，都會產(chǎn)生組織壞死；濃度劑量小都會產(chǎn)生使組織硬化萎縮作用[8]。因此，術者必須熟悉藥物性能、濃度劑量與組織所起的反應關系。在臨床實踐中應合理選擇藥物，嚴格按照診療規(guī)范操作以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 吻合器痔上黏膜環(huán)切術

1998年意大利學者Longo根據(jù)肛墊下移學說，首先提出采用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜及黏膜下層組織再將其對端吻合，而不切除內(nèi)痔、肛管皮膚及齒狀線等組織，治療Ⅱ-Ⅲ期環(huán)形內(nèi)痔脫垂的新術式[9]。其手術原理是使用特制的手術器械和吻合器，環(huán)形切除齒狀線上方寬約2 cm的直腸黏膜及黏膜下層組織后，再將直腸黏膜吻合，使脫垂的肛墊向上懸吊回縮原位，恢復肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關系，消除痔核脫垂的癥狀，起到“懸吊”的作用；同時切斷直腸上動靜脈的終末支，減少痔核供血量，使痔核逐漸萎縮，解除痔核出血，起到“斷流”的作用[10]。由于此手術在肛周皮膚無切口、保留肛墊，故術后疼痛較輕、住院時間短、控排能力不受影響，無肛門狹窄和大便失禁等并發(fā)癥，在國內(nèi)外得到推廣。國內(nèi)李春雨于2001年開展此手術，用于重度痔的治療。該技術消除痔發(fā)生的根源，具有理想的治療效果，主要適用于脫垂型Ⅲ-Ⅳ度混合痔和部分出血嚴重的Ⅱ度內(nèi)痔。該方法盡管對內(nèi)痔有效，但對外痔不太合適。大量臨床研究證實，與傳統(tǒng)痔切除術相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切術在近期療效上具有明顯優(yōu)勢，即操作簡單、手術耗時短、疼痛輕、術后恢復快、并發(fā)癥少。但該手術也可引起一些并發(fā)癥，其中最常見和最嚴重的并發(fā)癥有術后吻合口大出血、吻合口狹窄等[11]，術中應注意荷包縫合的位置和深度、徹底止血；術后保持大便通暢，防止便秘。對該項手術治療的遠期療效，國內(nèi)外學者一直存在爭議[12]。薛偉彩[13]研究認為，在遠期療效上，吻合器痔上黏膜環(huán)切術的安全性較傳統(tǒng)痔切除術高，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。有研究則認為，吻合器痔上黏膜環(huán)切術具有較高的復發(fā)風險，但目前臨床數(shù)據(jù)不足，仍需進一步研究[14]。

3 選擇性痔上黏膜切除術

選擇性痔上黏膜切除術是利用開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器進行治療的一種手術方式，是基于中醫(yī)肛腸外科分段齒狀結扎術和吻合器痔上黏膜環(huán)切術研發(fā)的一種痔外科治療的微創(chuàng)手術。通過選擇性痔上黏膜切除術的永久平行關閉和開環(huán)式擴肛器設計,可準確定位目標組織,做到針對性切除，并保護非痔脫垂區(qū)黏膜組織,選擇性痔上黏膜切除術術式更加符合肛管形態(tài)和生理,旨在糾正痔的病理生理性改變，而非將肛墊全部切除，保留正常的肛墊及黏膜橋，有效預防術后肛門狹窄[15]。該術式對混合痔、環(huán)形痔、嚴重痔脫垂患者具有良好的治療效果，尤其是Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔患者的治療[16]。石健等[17]對60 例Ⅲ-Ⅳ度痔患者進行隨機臨床試驗，結果顯示，選擇性痔上黏膜切除術治療Ⅲ-Ⅳ度痔患者的療效與吻合器痔上黏膜環(huán)切術相似，但選擇性痔上黏膜切除術在維護肛門精細功能、縮短治療時間、減少術后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于吻合器痔上黏膜環(huán)切術，更具有微創(chuàng)性。因該技術操作簡單、療效確切、術后疼痛輕、很快恢復正常工作和生活、住院時間短、無術后大出血及吻合口狹窄等并發(fā)癥，目前，已在國內(nèi)外廣泛應用于痔病的臨床治療[8]。選擇性痔上黏膜切除術微創(chuàng)技術精確切除脫垂部分的痔上黏膜，保留正常黏膜橋，減少了手術創(chuàng)傷，最大限度地維護了肛門的精細感覺和收縮功能。具有微創(chuàng)、無痛，有針對性的治療，術后恢復時間短、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推薦。

4 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術

超聲多普勒引導下痔動脈結扎術是近年來痔病治療的新技術，目前在歐美國家已經(jīng)廣泛應用，成為治療痔病的一種安全有效的方法[18]，國內(nèi)對該技術的應用和報道也越來越多。超聲多普勒引導下痔動脈結扎術是集超聲波探查和縫扎手術為一體的診療技術，其手術原理是通過超聲多普勒定位供應痔的動脈，并準確、選擇性結扎，從而促進痔的收縮和脫落。超聲多普勒引導下痔動脈結扎術符合外科微創(chuàng)要求，主要適用于非手術治療不佳且出血明顯的Ⅱ-Ⅳ度痔患者。更適合老年痔病患者，特別是合并高血壓病、糖尿病等基礎病的患者[19]。吳昊等[20]報道，對吻合器痔上黏膜環(huán)切術和超聲多普勒引導下痔動脈結扎術兩種手術方式的療效進行對比，結果表明，與吻合器痔上黏膜環(huán)切術比較，超聲多普勒引導下痔動脈結扎術在治療Ⅲ度混合痔患者上更具有優(yōu)越性，即術中出血量少、住院費用低、遠期復發(fā)率低、患者滿意度高，具有較高的臨床應用價值。同時該研究還指出，超聲多普勒引導下痔動脈結扎術與超聲刀切除術聯(lián)合治療重度混合痔患者，臨床療效確切。Walega等[21]聯(lián)合縱縫痔脫垂復位術，臨床研究顯示術后無重大并發(fā)癥。目前，對此方法的推薦仍缺乏足夠的研究證據(jù)，需要開展關于多普勒超聲改良術、多普勒超聲術與其他術式對照的大樣本長期隨訪研究[22-23]。

5 內(nèi)痔套扎術

1954年Blaisdell制成世界上最早的小巧結扎器，用絲線或腸線套扎內(nèi)痔。但因過早松脫，偶有出血，他又改用膠圈套扎。1963年Barron將上述套扎器應用Graylee臍帶結扎器的原理，改進用擴圓錐將膠圈套在結扎器上，首先用來套扎內(nèi)痔。我國1964年黃乃健，1974年陸琦，1977年喻德洪等先后制成牽拉式和吸引式套扎器套扎內(nèi)痔。李潤庭創(chuàng)用血管鉗膠圈套扎內(nèi)痔，更加簡易，不需套扎器。微創(chuàng)痔瘡套扎器是在套扎管前側設置冷光源，無需外置光源和負壓系統(tǒng)，配有自動上圈輔助器，獲得了國家發(fā)明專利[15]。

近年來，國內(nèi)根據(jù)痔的發(fā)病機制和治療原則，采用一次性使用肛腸套扎器進行治療內(nèi)痔的一種術式。套扎器種類繁多，主要有彈力線套扎器、彈力膠圈套扎器和彈力線與彈力膠圈的配合使用(一箭雙雕)套扎器。根據(jù)臨床診斷可任選其一，滿足不同套扎需求，能夠避免套扎吻合術一系列并發(fā)癥，創(chuàng)面小、愈合快、無痛苦、無肛門狹窄，避免了膠圈滑脫、脫落期出血。

自動痔瘡套扎術有兩種方法，即“痔塊直接套扎法”和“痔上黏膜套扎法”。前者是將膠圈套入內(nèi)痔的根部或基底部，利用膠圈的彈性回縮作用，基本阻斷痔瘡的血供，使痔塊萎縮、脫落；后者是在齒狀線上2～3 cm，將痔塊上方一定量的黏膜與黏膜下層組織進行套扎，套扎后黏膜皺縮，肛墊上提；局部炎癥反應致使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，肛墊因此固定于較高位置，這不僅消除了痔瘡脫垂的癥狀，而且緩解了肛墊下移所造成的靜脈瘀滯，部分阻斷痔瘡血供，減少痔的充血肥大，使痔塊萎縮。比較而言，負壓式套扎器在治療Ⅱ、Ⅲ期痔時，在疼痛耐受、鎮(zhèn)痛藥使用、術中出血等方面有顯著優(yōu)越性[24]。但總體來說，兩種套扎方式都可接受，患者耐受性較好。常見并發(fā)癥包括：套扎后的肛門直腸痛、血栓性外痔、血管迷走神經(jīng)癥狀，發(fā)生率為1%～3%[25-26]。在采集病史時，應仔細詢問患者是否存在凝血功能障礙：原發(fā)性的，如血小板減少癥；繼發(fā)性的，如服用抗血小板聚集藥物、華法林抗凝或者肝素類制品。通常，因為套扎后出血的概率較高，以上為膠圈套扎的禁忌證。

6 銅離子電化學療法

銅離子電化學治療儀是北京計然公司提供的一種治療痔的銅離子電化學療法。銅離了電化學療法是建立在肛墊學說的基礎上，通過微電流將銅離子導入痔核中，改變痔核局部的酸堿平衡，并與內(nèi)痔組織結合形成絡合物，血管內(nèi)膜細胞形成微血栓，促發(fā)無菌性炎癥，使血管逐漸閉塞，組織機化，最終形成周圍組織纖維化，從而消除黏膜下出血和痔的脫出[27]。適用于各期內(nèi)痔，尤其以出血為主的Ⅰ-Ⅱ期內(nèi)痔。也適用于年老體弱、合并有內(nèi)科慢性疾病不能承受其他手術的出血性痔。該療法可以引起周圍組織無菌性炎癥，并進一步促進 Treitz 肌斷裂處的纖維化，從而使松弛的支持組織黏連、固定、上提，導致痔組織或肛墊的進一步萎縮[28]。本法具有安全有效、損傷小、疼痛輕、病程短等優(yōu)點。

7 其他療法

為了規(guī)避吻合器技術的某些缺點，An等[29]發(fā)明了一種新型的磁環(huán)用于黏膜環(huán)切術。曲牟文等[30]運用LigaSure聯(lián)合消痔靈注射液治療環(huán)狀混合痔，能進一步降低痔的復發(fā)率。

8 問題與展望

微創(chuàng)外科技術逐步引入肛腸外科領域，痔外科治療的主流方向在從“傳統(tǒng)手術切除”逐漸向“微創(chuàng)無痛手術”轉變，深受廣大患者和醫(yī)師的青睞。隨著微創(chuàng)技術在痔患者外科手術治療中的廣泛應用，痔手術方式的改變是一個由粗放式走向精細化、由注重病的治療到側重癥狀的改善、由關注痔體的切除到注意保護肛門功能的過程。目前臨床醫(yī)師都是在肛門外形的美觀和肛門功能的保護中權衡利弊，選擇適當?shù)氖中g方式治療疾病。痔的治療應該做到：①“不同痔，不同治；”②能保守治療，就不手術治療；③能做微創(chuàng)手術，就不做開刀手術；④任何一種方法都有優(yōu)缺點，不是唯一；⑤應根據(jù)患者病情、醫(yī)生水平、醫(yī)院實力選擇應用。因此，肛腸外科醫(yī)生實現(xiàn)從傳統(tǒng)手術到微創(chuàng)手術質(zhì)的飛躍，需不斷探索、不斷追求。目前，國內(nèi)肛腸醫(yī)師從業(yè)人員水平參差不齊，進一步推廣肛腸微創(chuàng)技術，則需嚴格準入資格、規(guī)范化的醫(yī)師培訓。