社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率與影響因素
——基于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

劉鳳芹

一、引言

黨的十九屆四中全會(huì)提出建立解決相對貧困的長效機(jī)制。作為向貧困人口提供最后一道防線的社會(huì)救助制度需要進(jìn)行適度調(diào)整以適應(yīng)新形勢。相對貧困是多維的，表現(xiàn)為物質(zhì)、情感和精神等多方面的匱乏與剝奪。這種多維性使得貧困人口在面對生活壓力和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)比普通人口更脆弱，更容易患有嚴(yán)重心理疾患。與此同時(shí)，心理疾患會(huì)導(dǎo)致貧困人口認(rèn)知能力下降，使其難以擺脫貧困①Johannes Haushofer, et al., "On the Psychology of Poverty," Science, 2014, 344(6186).。因此，很多國家在構(gòu)建貧困治理戰(zhàn)略時(shí)都將心理健康考慮在內(nèi)②Ian Cummins, "The Impact of Austerity on Mental Health Service Provision: A UK Perspective," International Journal of Environmental Research and Public Health, 2018, 15(6).。

現(xiàn)階段我國社會(huì)救助制度在保障貧困人口的基本生活、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和公平正義方面發(fā)揮了顯著的作用①張浩淼：《中國社會(huì)救助70年（1949—2019）：政策范式變遷與新趨勢》，《社會(huì)保障評論》2019年第3 期。。但是，現(xiàn)有社會(huì)救助制度重視物質(zhì)救助，服務(wù)類救助比較匱乏，一方面無法有效預(yù)防一些沖擊道德底線的事情發(fā)生②例如，2016年8月甘肅康樂縣農(nóng)村婦女楊改蘭殺害4 個(gè)自己的孩子后自殺，凸顯了為弱勢群體提供心理健康服務(wù)的必要性和緊迫性。，另一方面不利于建立穩(wěn)定脫貧長效機(jī)制。因此在當(dāng)前形勢下，適度增加心理服務(wù)類救助內(nèi)容是必然趨勢③關(guān)信平：《朝向更加積極的社會(huì)救助制度——論新形勢下我國社會(huì)救助制度的改革方向》，《中國行政管理》2014年第7 期。。科學(xué)的政策設(shè)計(jì)需要相關(guān)事實(shí)作為依據(jù)。鑒于此，本研究基于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）首先估算了社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率；然后利用多層Logistic 回歸模型將社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的總體變異在個(gè)體和家庭兩個(gè)層面進(jìn)行分解，并識(shí)別影響社會(huì)救助對象患有嚴(yán)重心理疾患的個(gè)體因素和家庭因素；最后給出結(jié)論和政策建議。

二、文獻(xiàn)綜述與理論基礎(chǔ)

（一）文獻(xiàn)綜述

1.嚴(yán)重心理疾患測量

心理疾患通常表示從抑郁、焦慮到人格特質(zhì)和行為問題的綜合癥狀。本研究使用凱斯勒心理疾患量表（6 項(xiàng)版，簡稱K6）測量社會(huì)救助對象的嚴(yán)重心理疾患，該量表由哈佛大學(xué)凱斯勒教授開發(fā)。K6 量表包括情緒低落、對未來生活沒有希望、坐臥不安、焦慮緊張、疲勞無力和無價(jià)值感等6 個(gè)方面。K6 量表不僅能夠識(shí)別出嚴(yán)重心理疾患高風(fēng)險(xiǎn)人群，而且非常簡短，適合大范圍問卷調(diào)查，被世界衛(wèi)生組織、美國、加拿大、澳大利亞、日本等許多國家廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重心理疾患篩查調(diào)查。

基于西方社會(huì)而開發(fā)的凱斯勒心理疾患量表是否適用于中國？針對這個(gè)問題，若干中國學(xué)者研究了該量表用于中國社會(huì)時(shí)的信效度?？涤窭さ扔?015年評估了K6 量表在篩查中國大學(xué)生心理疾患時(shí)的性能，發(fā)現(xiàn)該量表用于華人時(shí)表現(xiàn)良好，其中再測信度是0.79，內(nèi)部一致性系數(shù)是0.84，陽性預(yù)測值為0.6，陰性預(yù)測值為0.93，準(zhǔn)確率為0.8④Kang Yukun, et al., "The 6-Item Kessler Psychological Distress Scale to Survey Serious Mental Illness among Chinese Undergraduates: Psychometric Properties and Prevalence Estimate," Comprehensive Psychiatry, 2015, 63(2).。Siumui 等研究了K6 在篩查香港成年人心理疾患時(shí)的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該量表具有較好的再測和內(nèi)部一致性信度，是一項(xiàng)可用于中國人口嚴(yán)重心理疾患篩查和行為風(fēng)險(xiǎn)因子監(jiān)測的良好工具⑤Chan Siumui, et al., "Reliability and Validity of K10 and K6 in Screening Depressive Symptoms in Hong Kong Adolescents," Vulnerable Children & Youth Studies, 2014, 9(1).。

2．社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率與影響因素

國內(nèi)有關(guān)社會(huì)救助對象心理健康方面的文獻(xiàn)非常匱乏，僅有的幾篇文獻(xiàn)主要就某些城市低保人口的抑郁、焦慮等指標(biāo)進(jìn)行了分析。薛立勇研究了濟(jì)南、青島和聊城三地城市低保人口的抑郁水平，發(fā)現(xiàn)低保人口的抑郁水平顯著高于普通人口。穩(wěn)定的工作、良好的夫妻關(guān)系和制度化救助對低保對象的抑郁有正面影響，而各類生活壓力事件則對其產(chǎn)生負(fù)面影響①薛立勇：《低保對象的精神健康狀況及其影響因素——以山東省低保對象抑郁狀況為例的研究》，《東岳論叢》2014年第9 期。。李華萍等分析了南昌市低保人口的心理健康狀況及其相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)低保人口的焦慮癥狀陽性檢出率為52.1%,抑郁癥狀陽性檢出率為46.1%，顯著高于普通人口②李華萍、張華坤：《南昌市低保人群心理健康及相關(guān)因素研究》，《中國健康心理學(xué)雜志》2005年第3 期。。此外，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)家從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角探討了收入和心理健康之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)個(gè)體相對收入剝奪、絕對貧困都會(huì)損傷其心理健康水平，而良好的社會(huì)資本則通過促進(jìn)民間借貸和親友間轉(zhuǎn)移支付的方式對心理健康產(chǎn)生正面影響③周廣肅等：《收入差距、社會(huì)資本與健康水平——基于中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）的實(shí)證分析》，《管理世界》2014年第7 期。。

國際上有關(guān)貧困人口嚴(yán)重心理疾患的文獻(xiàn)頗為豐富。首先就患病率而言，美國生活在貧困線以下的人口中大約8%患有嚴(yán)重心理疾患，而家庭收入高于貧困線200%的人口中該比例僅為2%④Laura A. Pratt, et al., "Characteristics of Adults with Serious Psychological Distress as Measured by the K6 Scale: United States, 2001-2004," Advance Data, 2007, 382(3).。加拿大的貧困人口中大約20%患中度心理疾患（Elevated Distress），而富裕群體該比例僅為6%。澳大利亞貧困人口中患有中低度心理疾患的比例略高于加拿大，為25%，普通人口則略低于加拿大，為11.1%⑤Joanne C. Enticott, et al., "Prevalence of Psychological Distress: How do Australia and Canada Compare?" Australian &New Zealand Journal of Psychiatry, 2017, 57(6).。在南非，8%的普通人口患有嚴(yán)重心理疾患，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下人口患有嚴(yán)重心理疾患的可能性是具有較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人口的3 倍⑥Myer Landon, et al., "Social Determinants of Psychological Distress in a Nationally-Representative Sample of South African Adults," Social Science & Medicine, 2008, 66(8).。值得指出的是，由于以上研究所基于的社會(huì)背景不同，所用量表和臨界點(diǎn)不同，所以在比較各國貧困人口嚴(yán)重心理疾患的患病率時(shí)需要謹(jǐn)慎。在貧困人口嚴(yán)重心理疾患的影響因素方面，學(xué)術(shù)文獻(xiàn)主要集中在個(gè)體和家庭兩個(gè)層面。

在個(gè)體層面，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明個(gè)體的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、社會(huì)資本、自評社會(huì)地位、教育水平、工作、生理健康和健康行為等因素對社會(huì)救助對象的心理健康有顯著影響⑦Johannes Haushofer, et al., "On the Psychology of Poverty," Science, 2014, 344(6186).。就人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征而言，女性比處于同樣境遇的男性更容易患有嚴(yán)重心理疾患。因?yàn)楸绕鹉行裕孕枰袚?dān)更多的角色，更需要在家庭和工作之間尋求平衡。同時(shí)在很多社會(huì)，女性的能力容易被低估，進(jìn)入勞動(dòng)力市場的門檻更高⑧Van De Velde, et al., "Gender Differences in Depression in 25 European Countries after Eliminating Measurement Bias in the CES-D 8," Social Science Research, 2017, 39(3).。年齡對心理疾患的影響主要是間接的。隨著年齡增長，個(gè)體的收入、生理健康和社會(huì)資本等因素通常會(huì)降低，進(jìn)而影響心理健康①Robert Kidwai, "Demographic Factors, Social Problems and Material Amenities as Predictors of Psychological Distress:A Cross-Sectional Study in Karachi, Pakistan," Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 2014, 49(1).。與已婚者相比，喪偶和獨(dú)居者因?yàn)槿狈η楦兄С趾蛪毫Ψ謸?dān)機(jī)制，因此患有嚴(yán)重心理疾患的概率更高②Irwin Jay, "Social Assets and Mental Distress among the Homeless: Exploring the Roles of Social Support and Other Forms of Social Capital on Depression," Social Science & Medicine, 2008, 67(12).。盡管中國社會(huì)將長期存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，但是實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)在控制個(gè)體的教育、收入等因素后，戶口對個(gè)體的心理健康不存在顯著影響③楊金東、胡榮:《社會(huì)資本與城鄉(xiāng)居民的心理健康》，《云南社會(huì)科學(xué)》2016年第1 期。。良好的社會(huì)資本對社會(huì)救助對象的心理健康起到顯著的保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)信任度高的貧困人口通常心理會(huì)更為健康；而良好的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)一方面給予貧困個(gè)體情感支持，另一方面社會(huì)關(guān)系所帶來的非正式互惠行為，部分緩解了生活中的負(fù)面沖擊所造成的影響④Musalia John, "Social Capital and Health in Kenya: A Multilevel Analysis," Social Science & Medicine, 2016, 167(11).。已有文獻(xiàn)表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量均對個(gè)體的心理健康有顯著影響⑤Joanne C. Enticott, et al., "Prevalence of Psychological Distress: How do Australia and Canada Compare?" Australian &New Zealand Journal of Psychiatry, 2017, 57(6).。社會(huì)救助對象一方面需要努力滿足基本的生存需要，另一方面清醒地意識(shí)到自己能夠獲取的資源和體面生活所需資源之間的顯著差距，因此整體上自評社會(huì)地位較低⑥Vijaya Murali, "Poverty, Social Inequality and Mental Health," Advances in Psychiatric Treatment, 2004, 10(3).?；诿绹鐣?huì)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，長期具有較低自評社會(huì)地位會(huì)顯著損傷個(gè)體的生理健康，進(jìn)而提高其患有嚴(yán)重心理疾患的風(fēng)險(xiǎn)⑦Thomas Fuller-Rowell, et al., "Poverty and Health: The Mediating Role of Perceived Discrimination," Psychological Science, 2012, 23(7).。教育提升了個(gè)體的認(rèn)知能力，培育了處理問題的技巧，拓寬了個(gè)體的視野。教育水平高的人通常具有更多的工作機(jī)會(huì)，遇到問題時(shí)更有可能采取合適的應(yīng)對策略，因此一般教育水平越高，患嚴(yán)重心理疾患的概率越低。失業(yè)不僅僅是沒有了收入來源，同時(shí)社會(huì)資本也隨之大大降低，更為重要的是長期失業(yè)會(huì)侵蝕人的自尊，削弱自我效能感。因此，長期失業(yè)會(huì)顯著損傷個(gè)體的心理健康⑧Ezzy Douglas, "Unemployment and Mental Health: A Critical Review," Social Science & Medicine, 1993, 37(1).。個(gè)體的生理健康與心理健康之間有著密切而復(fù)雜的關(guān)系。實(shí)證研究普遍表明失能或者具有慢性病的人口通常比健康人口患有嚴(yán)重心理疾患的風(fēng)險(xiǎn)更高。這是因?yàn)椋绕鹗苷吆吐圆』颊?，普通人口所具有的良好身體狀況可以保證個(gè)體具有穩(wěn)定的情緒、積極的自我評價(jià)和工作行為⑨Huff Marlene, et al., "Mental Health and Chronic Disease," Adolescent Medicine, 2010, 54(3).。普通人口能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉活動(dòng)，而研究表明長期有規(guī)律的身體鍛煉可以幫助個(gè)體緩解輕度的心理疾患，特別是抑郁和焦慮⑩Paluska Scott, et al., "Physical Activity and Mental Health," Sports Medicine, 2000, 29(3).。

在家庭層面，實(shí)證研究表明家庭中長期存在的壓力事件（如家中有需要長期照顧的病人、家庭關(guān)系緊張和鄰里關(guān)系緊張）等都與貧困人口的嚴(yán)重心理疾患顯著相關(guān)?Horwitz Briana N., et al., "Understanding Associations among Family Support, Friend Support, and Psychological Distress," Personal Relationships, 2015, 22(7).。例如，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)緊張的家庭關(guān)系與家庭成員的社會(huì)隔離、無力感密切相關(guān)，是嚴(yán)重心理疾患的顯著風(fēng)險(xiǎn)因子，甚至最終會(huì)導(dǎo)致家庭成員自殺①Asare-Doku Winifred, et al., "Comparing the Reasons for Suicide from Attempt Survivors and Their Families in Ghana,"BMC Public Health, 2019, 19(4).。精神健康領(lǐng)域的“適應(yīng)模型”（Adaptation Models）強(qiáng)調(diào)面對壓力事件時(shí)，人們一般會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)的心理波動(dòng)。這種暫時(shí)的心理波動(dòng)是回歸正常還是發(fā)展成疾病取決于壓力事件、應(yīng)對策略和環(huán)境因素之間復(fù)雜的互動(dòng)過程②Dohrenwend Bruce, "Life Stress and Psychopathology: Progress on Research Begun with Barbara Snell Dohrenwend,"American Journal of Community Psychology, 1987, 15(6).。因此，當(dāng)社會(huì)救助對象遭遇壓力事件時(shí)，家庭（或家族）成員之間所給予的物質(zhì)和情感支持能夠幫助個(gè)體很好地應(yīng)對壓力，降低患病概率；而支持的缺乏則顯著提升了面臨壓力的個(gè)體患有心理疾患的可能性。有研究對中低收入國家所實(shí)施的若干以家庭為中心的干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，大部分的干預(yù)項(xiàng)目通過增強(qiáng)家庭功能提升了家庭成員特別是青少年的心理健康水平③Pedersen Gloria, et al., "A Systematic Review of the Evidence for Family and Parenting Interventions in Low- and Middle-Income Countries: Child and Youth Mental Health Outcomes," Journal of Child and Family Studies, 2019, 28(8).。

（二）理論基礎(chǔ)

本文采用社會(huì)生態(tài)模型理論。社會(huì)生態(tài)模型根植于心理學(xué)家布朗芬布倫納20 世紀(jì)70年代提出的人類發(fā)展生態(tài)理論，該理論強(qiáng)調(diào)人的發(fā)展受到多重環(huán)境和社會(huì)機(jī)制的影響④Urie Bronfenbrenner, "Toward an Experimental Ecology of Human-Development," American Psychologist, 1977, 32(7).。大量學(xué)者基于該模型對個(gè)體健康的影響因素和相關(guān)干預(yù)措施展開研究⑤Oishi Shigehiro, "Socioecological Psychology," Annual Review of Psychology, 2014, 65(1).。社會(huì)生態(tài)模型認(rèn)為個(gè)體的心理健康（如嚴(yán)重心理疾患）受個(gè)體特征、環(huán)境和社會(huì)等多重因素的影響。如果個(gè)體無法從環(huán)境中獲取必要的物質(zhì)、情感和社會(huì)資源，其心理健康就會(huì)受到不同程度的損傷。具體而言，個(gè)體的心理健康至少受到如下四個(gè)不同層面因素的影響（如圖1 所示）。第一，個(gè)體基本特征，如個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、教育水平、年齡、性別等變量，會(huì)直接或間接影響其心理健康。第二，個(gè)體日常生活所直接接觸的環(huán)境，如家庭（工作單位、學(xué)校等）通過正式（或非正式）的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、支持系統(tǒng)和壓力系統(tǒng)，對個(gè)體心理健康產(chǎn)生影響。第三，個(gè)體的家庭（工作單位、學(xué)校等）所嵌入社區(qū)，如社區(qū)治理、社區(qū)的公共服務(wù)發(fā)展程度等會(huì)通過各類社會(huì)機(jī)制，影響生活于其中的個(gè)體的心理健康。第四，地方、國家甚至全球相關(guān)的法律和政策,如有關(guān)健康服務(wù)的公共政策，會(huì)對個(gè)體的心理健康產(chǎn)生負(fù)面或正面影響。社會(huì)生態(tài)模型雖然源于西方社會(huì)，但是其以人為中心的發(fā)展理論與中國執(zhí)政理念不謀而合。作為一個(gè)理解個(gè)體健康的理論框架，社會(huì)生態(tài)模型提示我們在研究社會(huì)救助對象的心理健康和制定相關(guān)措施時(shí)應(yīng)該超越個(gè)體視角，充分考慮到家庭、社區(qū)和地區(qū)等各類環(huán)境。囿于數(shù)據(jù)的可得性和文章篇幅，本文僅就個(gè)體和家庭兩個(gè)層面的因素展開研究。

圖1 個(gè)體心理健康的社會(huì)生態(tài)模型

三、數(shù)據(jù)、測量和模型

（一）數(shù)據(jù)來源

本研究所用數(shù)據(jù)來自2014年中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS2014）的數(shù)據(jù)。該調(diào)查由北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心負(fù)責(zé)執(zhí)行實(shí)施，旨在為學(xué)術(shù)研究和公共政策分析提供相關(guān)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)①由于CFPS 的第3 輪（2016年）和第4 輪（2018年）調(diào)查只有政府轉(zhuǎn)移總額（其中包括退耕還林補(bǔ)助、農(nóng)業(yè)補(bǔ)助、低保金和特困戶補(bǔ)助等），無法識(shí)別社會(huì)救助對象，所以本研究只能采用2014年的數(shù)據(jù)做橫截面分析。。CFPS 通過追蹤收集個(gè)體、家庭等多個(gè)層次的數(shù)據(jù)，全面反映了中國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的現(xiàn)狀和變遷。CFPS2014 的調(diào)查問卷包含豐富的家庭收入和消費(fèi)、社會(huì)保障和身心健康方面的數(shù)據(jù)，為本研究提供了可靠的數(shù)據(jù)支持。 CFPS 的樣本具有全國代表性，調(diào)查對象為中國25 個(gè)省/市/自治區(qū)中的家庭戶和樣本家庭戶中的所有家庭成員。CFPS 的抽樣采用了內(nèi)隱分層的、多階段多層次與人口規(guī)模成比例的概率抽樣方式②謝宇等：《中國家庭追蹤調(diào)查：理念與實(shí)踐》，《社會(huì)》2014年第2 期。。2014年有效樣本為：37316 位成人，13946 戶家庭。由于部分變量存在缺失，本文所用樣本為31008 位個(gè)體、 13193 戶家庭，其中3666 位貧困個(gè)體、1560 戶貧困家庭。本文對缺失數(shù)據(jù)樣本和非缺失數(shù)據(jù)樣本做了對比分析，結(jié)果顯示兩者之間不存在系統(tǒng)差異。需要指出的是，雖然CFPS 對10 歲及以上兒童也進(jìn)行了K6 量表測試，但是由于兒童問卷的大部分信息和成人問卷并不相同，所以本文所用樣本只包括成人。

（二）變量測量

本研究的因變量為二元響應(yīng)變量，1 表示被訪者患有嚴(yán)重心理疾患，0 表示被訪者沒有患有嚴(yán)重心理疾患。被訪者心理疾患的測量由6 個(gè)問題構(gòu)成，分別調(diào)查了被訪者“在最近1 個(gè)月感到（1）情緒沮喪、郁悶、做什么事情都不能振奮；（2）感到精神緊張；（3）感到坐臥不安、難以保持平靜；（4）感到未來沒有希望；（5）做任何事情都感到困難；（6）認(rèn)為生活沒有意義的頻率”的情況。這6 個(gè)問題的回答使用5 刻度李克特量表，取值從0 到4，其中0 表示從來沒有、1 表示有些時(shí)候、2 表示一半時(shí)間、3 表示經(jīng)常、4 表示幾乎每天。被訪者的心理疾患總得分等于6 道問題的得分總和，取值范圍為0—24，分值越高表示心理疾患越嚴(yán)重，總得分大于12 的被訪者被判定為患有嚴(yán)重心理疾患①Ronald Kessler, et al., "Short Screening Scales to Monitor Population Prevalences and Trends in Non-specific Psychological Distress," Psychological Medicine, 2002, 32(6).。本文自變量包括個(gè)體層面的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、自評社會(huì)地位、教育水平、工作狀態(tài)、社會(huì)資本、生理健康和健康行為以及家庭層面的壓力事件和鄰里關(guān)系等變量。

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)和戶口。性別變量的編碼為：1 表示女性、0表示男性。由于本文數(shù)據(jù)顯示，已婚者和未婚者（主要是年輕人）在嚴(yán)重心理疾患方面沒有顯著差異，所以為了保持模型簡潔，本文將這兩個(gè)類別合并為已婚（未婚）者。戶口變量的編碼為：1 表示農(nóng)村戶口，0 表示城鎮(zhèn)戶口。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量包括教育水平、工作狀態(tài)和自評社會(huì)地位。教育水平主要編碼為3 個(gè)類別：文盲或小學(xué)以下、中學(xué)、大專及以上。本文用被訪者在“被訪時(shí)上一周是否在工作”來測量其工作狀態(tài)，1 表示工作，0 表示不工作。自評社會(huì)地位的測量方式為請被訪者就“您在本地的社會(huì)地位？”做出回答，從1 到5 依次表示社會(huì)地位從很低到很高。社會(huì)資本變量包括廣義信任和社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。本文使用“你認(rèn)為大多數(shù)人是可以信任的，還是和人相處要越小心越好？”來測量廣義信任，其中回答“大多數(shù)人是可以信任的”編碼為1，“越小心越好”編碼為0。本文使用被訪者所加入組織的數(shù)量來測量其社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。本文的生理健康變量包括被訪者是否患有慢性病和是否失能；使用“一周鍛煉是否超過3 次”來測量被訪者的健康行為。家庭層面的變量包括家中是否有需要照顧的病人（1 表示有，0 表示沒有），家庭關(guān)系是否緊張（1 表示緊張，0 表示不緊張），自家與鄰里的關(guān)系（分為和睦、一般和緊張等3 個(gè)類別）以及家庭人均可支配收入。

（三）數(shù)據(jù)分析模型

本文使用多層Logistic 回歸模型分析數(shù)據(jù)。首先CFPS 的抽樣設(shè)計(jì)決定了本文所用數(shù)據(jù)具有典型的分層結(jié)構(gòu)（個(gè)體嵌套在家庭中）。數(shù)據(jù)的這種分層結(jié)構(gòu)使得誤差不具備獨(dú)立性，即觀察值不是獨(dú)立的（顯然來自同一個(gè)家庭的個(gè)體比來自不同家庭的個(gè)體更為相似）。如果在模型中不考慮該結(jié)構(gòu)則會(huì)出現(xiàn)估計(jì)精度不準(zhǔn)確的問題。其次，更為重要的是多層Logistic 回歸模型可以將總體變異分解，給出個(gè)體因素和家庭因素分別在多大程度上影響社會(huì)救助對象患有嚴(yán)重心理疾患的概率。區(qū)分個(gè)體效應(yīng)和家庭效應(yīng)是非常重要的，因?yàn)椴煌男?yīng)分解將導(dǎo)致非常不同的政策干預(yù)設(shè)計(jì)。

令Yij表示第j 個(gè)家庭內(nèi)的第i 位家庭成員是否患有嚴(yán)重心理疾患， Yij=1 表示患有嚴(yán)重心理疾患，Yij=0 表示沒有。x1ij,…,x18ij表示本文建立模型所用到的18 個(gè)個(gè)體變量， z1j,…,z5j表示5 個(gè)家庭變量（因?yàn)樵趯?shí)際建模中，如果屬性變量有k 個(gè)類別，則建模時(shí)需要用到k-1 個(gè)變量，所以此處的變量數(shù)量和前文略有差異）。u0j表示特定家庭的截距與總體平均截距之間的隨機(jī)偏差，服從均值為0，標(biāo)準(zhǔn)方差為σu的正態(tài)分布，標(biāo)準(zhǔn)方差σu反映了嚴(yán)重心理疾患的對數(shù)優(yōu)勢（Log-Odds）在不同家庭之間的變異程度，也稱為截距的標(biāo)準(zhǔn)方差。ekj表示第k 個(gè)個(gè)體因素的影響隨著家庭不同而變化，服從均值為0，標(biāo)準(zhǔn)方差為σe的正態(tài)分布。模型假定u0j與ekj之間獨(dú)立，同時(shí)u0j和ekj均與個(gè)體因素、家庭因素獨(dú)立。本文的多層Logistic 回歸模型公式如下表示：

本文的多層Logistic 回歸分析由如下四步組成：第一步，利用無條件隨機(jī)截距模型將社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的總體變異在個(gè)體和家庭兩個(gè)層面進(jìn)行分解；第二步，在無條件隨機(jī)截距模型的基礎(chǔ)上加入個(gè)體因素；第三步，在第二步模型的基礎(chǔ)上加入家庭因素；第四步，運(yùn)行隨機(jī)系數(shù)模型，即評估個(gè)體因素的系數(shù)是否在不同家庭顯著不同。為避免由社會(huì)救助對象的能力等變量產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，本文應(yīng)用Kim 等提出的廣義矩估計(jì)（GMM）進(jìn)行模型估計(jì)。根據(jù)Kim 等的研究，在多層模型中應(yīng)用廣義矩估計(jì)可以有效解決因?yàn)檫z漏重要變量、測量誤差和聯(lián)立問題而引起的內(nèi)生性問題①Jee-Seon Kim, et al., "Multilevel Modeling with Correlated Effects," Psychometrika, 2007, 72(4).。本文所有數(shù)據(jù)分析由R 語言4.0.3 版本完成。

四、研究結(jié)果

本節(jié)首先給出社會(huì)救助對象等不同類型人群嚴(yán)重心理疾患的患病率，詳見表1 和表2。然后利用多層logistic 回歸模型分析個(gè)體因素和家庭因素對社會(huì)救助對象的嚴(yán)重心理疾患的影響，模型估計(jì)結(jié)果詳見表4。此外，表3 給出了模型所用變量的描述統(tǒng)計(jì)。

（一）社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率

基于CFPS 數(shù)據(jù)，本文估計(jì)發(fā)現(xiàn)7.23%的社會(huì)救助對象患有嚴(yán)重心理疾患。與其他國家相比，我國社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率略低于美國的8%（詳見文獻(xiàn)綜述）。進(jìn)一步將社會(huì)救助對象細(xì)分為低保和特困（五保）兩類時(shí)，則發(fā)現(xiàn)社會(huì)救助對象內(nèi)部也存在顯著差異，其中低保對象的患病率為6.99%，特困（五保）對象的患病率為8.26%。低保對象和特困（五保）對象之間的這種顯著差異與我國目前社會(huì)救助制度中對兩類人群的界定相吻合，通常特困（五保）對象比低保對象的處境更為艱難。就性別差異而言，其中男性社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率為6.8%，女性為8.73%，女性的患病率比男性高1.93 個(gè)百分點(diǎn)，這一點(diǎn)與國際發(fā)現(xiàn)一致②Osayomi Tolulope, et al., "Gender and Psychological Distress: A Geographical Perspective," Papers in Applied Geography,2016, 3(1).。處于不同年齡階段的社會(huì)救助對象，其患病率也明顯不同。隨著年齡的增加，社會(huì)救助對象的患病率呈現(xiàn)顯著的升高趨勢，患病率從低年齡組的3.67%上升到高齡組的11.01%。

表2 給出了嚴(yán)重心理疾患在收入十等分人口中的分布。首先，盡管存在非線性波動(dòng)，但是隨著收入增加,嚴(yán)重心理疾患的患病率整體呈下降趨勢。收入最低10%人口的患病率為6.48%，而收入最高10%人口的患病率僅為2.15%，前者是后者的3.01 倍。其次，收入最低10%人口的患病率顯著低于社會(huì)救助對象的患病率，這說明貧困是一個(gè)多維度現(xiàn)象，單一的收入指標(biāo)難以客觀反映貧困人口的真實(shí)情況。

表1 社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率

表2 嚴(yán)重心理疾患的患病率在不同收入階段（十等分）的分布

（二）社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的影響因素

本節(jié)利用多層Logistic 回歸模型將社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的總變異在個(gè)體和家庭兩個(gè)層面進(jìn)行分解，并識(shí)別影響社會(huì)救助對象患有嚴(yán)重心理疾患的個(gè)體因素和家庭因素，結(jié)果如表4 所示。有關(guān)模型所用自變量的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3，囿于篇幅，本文不再對描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行文字闡釋。

首先，無條件隨機(jī)截距模型的結(jié)果顯示組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）的估計(jì)值為0.375，說明社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患總體變異的37.5%可以歸因于家庭因素，62.5%歸因于個(gè)體因素。無條件隨機(jī)截距模型的詳細(xì)結(jié)果見表4 模型1。

其次，根據(jù)多層Logistic 回歸模型2—4 的估計(jì)結(jié)果，本文有如下發(fā)現(xiàn)，就人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素而言，社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患存在顯著的性別差異，在控制其他個(gè)體因素的條件下，相同家庭內(nèi)女性的患病概率顯著高于男性（OR 值為1.771）。年齡的OR 值為1.152，這說明隨著年齡的增加，嚴(yán)重心理疾患的患病概率也隨之上升。與已婚比起來，喪偶會(huì)顯著提升嚴(yán)重心理疾患的患病概率（OR 值為1.472）。模型結(jié)果顯示，在控制教育水平等個(gè)體因素的條件下，戶籍本身對救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病概率沒有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)即使在家庭人均收入、教育水平等其他因素一樣的情況下，沒有工作也會(huì)大大提高救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病概率（OR 值為1.992），該結(jié)果與國際上相關(guān)發(fā)現(xiàn)一致?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明工作不僅僅是收入來源，同時(shí)也具有其他方面的積極溢出效應(yīng)①Dooley David, et al., "Unemployment, Underemployment, and Mental Health: Conceptualizing Employment Status as a Continuum," American Journal of Community Psychology, 2003, 32(1).。自評社會(huì)地位的實(shí)證結(jié)果引人深思，與自評社會(huì)地位為“一般”的救助對象相比，自評社會(huì)地位為“很高”的救助對象患有嚴(yán)重心理疾患的概率顯著增高（OR 值為2.501）！一個(gè)可能的解釋是對于將自己的社會(huì)地位評為“很高”的救助對象而言，調(diào)查數(shù)據(jù)更多反映了其內(nèi)心的渴望，沒有反映真實(shí)的社會(huì)地位。正是這種內(nèi)心渴望與真實(shí)社會(huì)地位之間的明顯差距使他們產(chǎn)生了較大的壓力，從而增加了患病風(fēng)險(xiǎn)。盡管該實(shí)證結(jié)果出乎我們的預(yù)期，但是與我們預(yù)期相一致的是，與自評社會(huì)地位為“一般”的救助對象相比，自評社會(huì)地位為“較低”和“很低”的救助對象的患病概率均顯著提高。與具有中學(xué)教育水平的救助對象相比，教育水平為文盲或者小學(xué)的救助對象的患病概率顯著增高（OR 值為1.321），但是具有大專及以上文憑的救助對象的患病概率則沒有顯著差異，這可能是因?yàn)樨毨丝谥芯哂写髮＜耙陨衔膽{的人很少，所以相應(yīng)的結(jié)果表現(xiàn)為不顯著。就生理健康和健康行為變量而言，患有慢性病顯著提升了救助對象的嚴(yán)重心理疾患患病概率（OR 值為3.015）；每周鍛煉身體超過3 次則顯著降低了救助對象的患病概率。

在家庭層面，家庭中有需要照顧的病人顯著增加了家庭成員患有嚴(yán)重心理疾患的風(fēng)險(xiǎn)（OR值為1.607），這與其他國家的研究發(fā)現(xiàn)一致②Bangerter Lauren R., et al., "Longitudinal Trajectories of Subjective Care Stressors: The Role of Personal, Dyadic, and Family Resources," Aging & Mental Health, 2019, 23(2).。與家庭關(guān)系和睦的救助對象相比，家庭關(guān)系比較緊張的救助對象的患病概率顯著提高（OR 值為1.374）。此外，模型結(jié)果顯示鄰里關(guān)系緊張是救助對象患有嚴(yán)重心理疾患的另一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。家庭人均可支配收入對貧困人口的患病概率沒有顯著影響，這可能是因?yàn)樨毨丝趦?nèi)部收入差距不大，所以結(jié)果不顯著。

隨機(jī)系數(shù)模型（表4 中的模型4）表明：一方面，平均來講失能會(huì)顯著提高救助對象的患病概率（OR 值為2.402）；另一方面，失能系數(shù)的方差估計(jì)為0.841，表明在不同的家庭環(huán)境中，失能導(dǎo)致的患病風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異（根據(jù)方差為0.841 推算得到：OR 值變化范圍為從0.384 到15.031）。這表明在良好的家庭環(huán)境中“失能”對患病概率沒有顯著的負(fù)面影響，而在缺乏支持的家庭中“失能”救助對象的患病概率則顯著提高。該實(shí)證結(jié)果提示我們在制定有關(guān)失能的干預(yù)措施時(shí)應(yīng)該以家庭為單位，進(jìn)行個(gè)案管理，精準(zhǔn)施策。

表3 自變量分組描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.001。

表4 多層logistic 回歸分析結(jié)果（OR 值）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.001。

五、結(jié)論與政策建議

構(gòu)建解決相對貧困長效機(jī)制需要基于多維框架，而心理健康是其中一個(gè)重要維度。基于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，本文發(fā)現(xiàn)社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病率大約為7.23%，該患病率略低于美國貧困人口的8%。救助對象內(nèi)部的患病率存在顯著差異，其中低保對象的患病率為6.99%，特困（五保）對象的患病率為8.26%。利用多層Logistic 回歸模型，本文發(fā)現(xiàn)社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患總體變異的37.5%可以歸因于家庭因素，62.5%歸因于個(gè)體因素。進(jìn)一步對影響社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的因素進(jìn)行研究，本文得到如下幾點(diǎn)結(jié)論和相應(yīng)的政策建議。

第一，即使在家庭人均可支配收入、教育水平等因素相同的情況下，失業(yè)也會(huì)顯著提高救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病概率。這說明失業(yè)不僅引起收入的損失，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致其他方面的剝奪。阿馬蒂亞·森曾指出失業(yè)會(huì)讓失業(yè)者失去工作動(dòng)機(jī)和信心，損傷家庭關(guān)系，強(qiáng)化社會(huì)排斥，單純給予失業(yè)者經(jīng)濟(jì)上的救助并不能有效緩解其他方面的“剝奪”①阿馬蒂亞·森：《以自由看待發(fā)展》，中國人民大學(xué)出版社, 2002年，第178-201 頁。。因此，采取一切措施讓有勞動(dòng)能力（或有部分勞動(dòng)能力）的救助對象通過工作實(shí)現(xiàn)自立，不僅僅有利于減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，避免福利依賴，同時(shí)更為重要的是工作本身能夠提升救助對象的自尊、拓展其人際交往范圍，減少社會(huì)排斥，有利于建立解決相對貧困的長效機(jī)制①林閩鋼：《激活貧困者內(nèi)生動(dòng)力：理論視角和政策選擇》，《社會(huì)保障評論》2019年第1 期。。

第二，家庭因素對救助對象的心理健康有顯著影響。首先，有需要照顧的家庭成員會(huì)顯著提高救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病概率。這是因?yàn)檎疹櫿咄ǔｉL期處于身心疲憊、缺乏社會(huì)參與和經(jīng)濟(jì)緊張等多重壓力之下，而慢性壓力的不斷積累極易觸發(fā)心理疾患②Saul Jack, et al., "Building Resilience in Families, Communities, and Organizations: A Training Program in Global Mental Health and Psychosocial Support," Family Process, 2016, 55(4).。因此對于有重病患者、殘疾人或者失能老人的貧困家庭而言，要脫離貧困，不僅僅需要資金救助，同時(shí)也需要其他相關(guān)政策的支持，例如親屬照顧者支持政策。善用家庭照顧資源，透過家庭來遞送服務(wù)可以有效降低政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)③郭林：《中國養(yǎng)老服務(wù)70年（1949—2019）：演變脈絡(luò)、政策評估、未來思路》，《社會(huì)保障評論》2019年第7 期。。例如，2011年英國全部照顧者的“經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)”已經(jīng)超過其全民醫(yī)療保險(xiǎn)的總支出，高達(dá)1190 億英鎊④黃晨熹等：《長者親屬照顧者支持政策的國際經(jīng)驗(yàn)與國內(nèi)實(shí)踐》，《華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2019年第3 期。。事實(shí)上，本文研究結(jié)果也驗(yàn)證了照顧者潛在的巨大貢獻(xiàn)。本文發(fā)現(xiàn)盡管平均來講失能會(huì)顯著提升貧困人口的患病概率，但在家庭支持良好的環(huán)境中，失能不會(huì)對患病概率造成影響，而在缺乏支持的家庭中，失能則將顯著提高心理疾患的患病概率。考慮到現(xiàn)階段我國社會(huì)救助對象多是因病、因殘、因年老體弱而申請救助，本文建議現(xiàn)行社會(huì)救助制度應(yīng)該增加家庭支持措施，幫助貧困家庭緩解因病、因殘而帶來的照顧壓力。其次，家庭關(guān)系和鄰里關(guān)系緊張也是誘發(fā)救助對象嚴(yán)重心理疾患的風(fēng)險(xiǎn)因素。國際研究發(fā)現(xiàn)，無論絕對貧困還是相對貧困都是一個(gè)身體、情感和心靈多方面遭受痛苦的過程，會(huì)帶來深深的恥辱感，容易導(dǎo)致人際關(guān)系緊張⑤Robert Walker, et al., The Shame of Poverty, Oxford University Press, 2014, pp. 135-137.。因此，本文建議應(yīng)該由專業(yè)的社會(huì)工作機(jī)構(gòu)為社會(huì)救助家庭免費(fèi)提供壓力應(yīng)對技巧和人際交往技巧的培訓(xùn)課程，提升個(gè)體和家庭抗逆力，讓貧困家庭和政府、社會(huì)力量一起織密織牢社會(huì)保障安全網(wǎng)。

第三，救助對象中的女性、年老者和喪偶者在心理健康方面更為脆弱，患病風(fēng)險(xiǎn)更高。這類貧困人口的“真實(shí)貧困”可能比收入維度表現(xiàn)出來的貧困更為嚴(yán)重。因此制定相關(guān)政策時(shí)應(yīng)該考慮性別差異、年齡和家庭結(jié)構(gòu)等因素。此外，本文實(shí)證結(jié)果顯示每周參加3 次以上體育鍛煉會(huì)顯著降低社會(huì)救助對象嚴(yán)重心理疾患的患病概率，因此倡導(dǎo)積極健康的生活方式對貧困人口的心理健康有很好的保護(hù)作用。

嚴(yán)重心理疾患一方面將社會(huì)救助對象置于較大的風(fēng)險(xiǎn)之中，同時(shí)也對我國政府織密織牢社會(huì)保障安全網(wǎng)提出挑戰(zhàn)。隨著2020年中國全面建成小康社會(huì)，貧困人口在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下全部脫貧，相對貧困成為政府和學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。相對貧困的解決需要全景式綜合干預(yù)措施，不僅需要經(jīng)濟(jì)支持，還需要專業(yè)的心理健康服務(wù)和家庭支持政策。