日本護理等級評估標準制定方法與配套條件研究

焦培欣

一、引言

為積極應對人口老齡化，彌補日益弱化的家庭護理能力，我國“十三五”規(guī)劃提出探索建立長期護理保險制度，黨的十九大報告提出加快發(fā)展老齡事業(yè)與產(chǎn)業(yè)的國家戰(zhàn)略。在此背景下，人力資源和社會保障部自2016年起，在上海、青島等15 個城市開展了長期護理保險試點工作，此后試點城市仍在不斷增加。然而，各地制定的失能等級評估標準不同，會出現(xiàn)失能度相同的服務申請者因評估工具不同導致評估結(jié)果而異的問題，已然成為我國建立公平統(tǒng)一的護理保險制度的一大障礙。為此，本文旨在考察國外行之有效的失能度評估工具制定方法，為解決我國目前各試點失能等級評估標準不統(tǒng)一問題提供參考。

國際上最初的護理等級評估工具是卡茨使用吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內(nèi)走動、洗浴等6 項指標，于1963年制定的“日常生活活動能力量表（ADL）”。①Sidney Katz, et al., "Studies of Illness in the Aged: The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function," JAMA, 1963, 185(12).1965年馬奧尼和巴塞爾將卡茨量表擴充為由10 項指標構(gòu)成的“巴塞爾指數(shù)量表（Barthel Index）”，②Florence Mahoney, Dorothy Barthel, "Function Evaluation: The Barthel Index," Maryland State Medical Journal, 1965, (14).被廣泛應用于國際醫(yī)學臨床康復。1969年，勞頓和布洛迪將卡茨量表擴充為由14 項指標構(gòu)成的“日常生活活動能力量表（ADL）”和“日常生活利用工具能力量表（IADL）”。③Powell M. Lawton, Elaine M. Brody, "Assessment of Older People: Self-maintaining and Instrument Activities of Daily Living," Gerontologist, 1969, (9).上述3 種“日常生活活動能力量表”的共同之處是簡單實用、易于操作，根據(jù)量表指標得分將服務申請者分為“生活自立”“部分依賴他人”“完全依賴他人”等不同的失能等級，不足之處是未能將失能等級評估與醫(yī)療和護理風險防范、護理報酬標準制定相結(jié)合。

美國為提升護理院（Nursing Homes）的服務質(zhì)量，由莫里斯團隊使用約300 項指標制定的評估工具——最小限數(shù)據(jù)集（MDS），④John N. Morris, et al., "Scaling ADLs within the MDS," Journals of Gerontology, Medical Sciences, 1999, 54A(11).于1991年在美國所有護理院推廣使用，并且美日德加等國學者成立的國際研究機構(gòu)interRAI，使用最小限數(shù)據(jù)集（MDS）的制定方法于2009年制定了居家、機構(gòu)及住宅所用失能度評估工具interRAI/MDS。⑤參見池上直己等：『インターライ方式ガイドブック—ケアプラン作成·質(zhì)の管理·看護での活用』，醫(yī)學書院，2017年。最小限數(shù)據(jù)集（MDS）克服了“日常生活活動能力量表”不能篩查服務申請者生活障礙成因的缺陷，通過設置反映身心失能狀態(tài)的綜合性指標，詳細地把握服務申請者的生活障礙程度，有助于日常護理風險的防范。但是，采用過多的評估指標，不僅導致評估成本過高，加之該評估工具不能根據(jù)評估結(jié)果判定服務申請者的護理等級，因此難以適用于社會護理保險制度?！叭粘Ｉ罨顒幽芰α勘恚ˋDL）”和最小限數(shù)據(jù)集（MDS）兩類評估工具的共同點是均由專家根據(jù)服務申請者的失能狀態(tài)判定其失能度。

日本學者筒井孝子團隊研發(fā)的失能等級評估標準，采用了基于樣本老人的護理服務需求量（護理標準時間）劃分服務申請者護理等級的新方法，通過護理標準時間這一中間變量，將失能等級評估標準與護理報酬標準關聯(lián)起來，不僅解決了最小限數(shù)據(jù)集（MDS）不能根據(jù)評估結(jié)果判定服務申請者護理等級的難題，還達成了利用護理等級控制不合理的護理服務報酬發(fā)生之目的，并兼具適用于醫(yī)療、保健、康復服務及商業(yè)護理保險領域之優(yōu)勢，成為了日本護理保險的失能度評估工具。進入21 世紀后，一些國家的學者基于世界衛(wèi)生組織的《功能、殘疾和健康的國際分類》（ICF）制定了護理等級評估工具，由于一些指標的信效度差而影響了該類評估工具的推廣使用。⑥高焱等：《<國際功能、殘疾和健康分類>相關測量工具信度研究的現(xiàn)狀與進展》，《中華物理醫(yī)學與康復雜志》2016年第10 期。

有鑒于此，本文以評估調(diào)查信息的收集與分析為突破口，圍繞將調(diào)查信息轉(zhuǎn)化為統(tǒng)計數(shù)據(jù)的評估指標設計和指標賦值法及分析數(shù)據(jù)的“評估指標群”法和“樹形圖”法的內(nèi)容，剖析日本護理等級評估標準的制定方法與配套條件，以便為我國制定客觀統(tǒng)一的失能等級評估標準提供參考。

二、信息收集與分析方法

采集樣本老人的身心狀態(tài)、失智度及利用的護理服務內(nèi)容和護理時間信息，是制定評估標準的第一步。日本最初的護理等級評估標準制定時的信息，是由經(jīng)過培訓的調(diào)查員利用“1 分鐘工時研究”法，分別對護理機構(gòu)、上門護理服務機構(gòu)、日間護理服務機構(gòu)進行大規(guī)模實地調(diào)查獲取的。

（一）評估調(diào)查的信息收集

評估調(diào)查收集的信息真實與否，直接關系到護理等級評估標準的信效度和即將發(fā)生的護理服務報酬的高低，進而影響到護理保險制度的正常運營。鑒于調(diào)查信息的重要性，日本委托熟悉業(yè)務的調(diào)查員使用創(chuàng)新性的評估調(diào)查方法，收集護理等級評估標準制定所需信息。

1.樣本機構(gòu)與樣本老人的選定

1995年，選定了19 個護理能力較強的醫(yī)院、17 個保健型老人護理機構(gòu)、15 個特別養(yǎng)護老人機構(gòu)作為機構(gòu)護理服務的調(diào)查樣本機構(gòu)，采用“1 分鐘工時研究”法開展了實地調(diào)查。樣本機構(gòu)中共有2376 名護理職員接受了護理服務業(yè)務量調(diào)查。其中醫(yī)院職員1161 名、保健型老人護理機構(gòu)職員594 名、特別養(yǎng)護老人機構(gòu)職員621 名。被調(diào)查的樣本老人共計3443 名。其中，醫(yī)院患者1171 名、保健型老人護理機構(gòu)的失能老人1170 名、特別養(yǎng)護老人機構(gòu)的失能老人1102 名。①筒井孝子：『図解よくわかる要介護認定』，日本看護協(xié)會出版社，1999年，第108-109 頁。

1996年，對上門護理服務機構(gòu)的上門護理職員和上門醫(yī)護職員，采用“1 分鐘工時研究”法開展了實地調(diào)查。選定了10 個上門醫(yī)護站，并從居家護理援助中心、社會福祉協(xié)議會、特別養(yǎng)護老人機構(gòu)中選定了派遣上門護理職員和上門醫(yī)護職員的60 個派遣事業(yè)機構(gòu)，作為調(diào)查的樣本機構(gòu)。接受服務業(yè)務量調(diào)查的護理職員共計704 名。其中，上門醫(yī)護職員204 名、上門護理職員500 名。被調(diào)查的樣本老人為704 名。②筒井孝子：『図解よくわかる要介護認定』，日本看護協(xié)會出版社，1999年，第108-109 頁。

1997年開展的日間照料服務調(diào)查，從全國選定了7 個日間服務中心和日間照料中心作為調(diào)查的樣本機構(gòu)。接受服務業(yè)務量調(diào)查的護理職員共計289 名。其中，日間服務中心181 名、日間照料中心108 名。被調(diào)查的樣本老人共計1604 名。其中，日間服務中心1073 名、日間照料中心531 名。③筒井孝子：『図解よくわかる要介護認定』，日本看護協(xié)會出版社，1999年,第108-109 頁。

2.調(diào)查員的資質(zhì)與配置要求

為確保獲取的調(diào)查信息真實可靠，對負責信息采集工作的調(diào)查員資質(zhì)做了明確要求：一是具備正確闡述護士、家庭主要護理人等護理服務提供者為樣本老人提供了怎樣服務的能力；二是需要事先能說出接受護理服務的樣本老人姓名的護士、護理福祉師、社會福祉師等正規(guī)護理職員，臨時工除外。

調(diào)查員與護理服務提供者的配置要求是，由護士記錄其他護士為樣本老人提供的醫(yī)護服務內(nèi)容，由理學療法師記錄其他理學療法師為樣本老人提供的訓練服務內(nèi)容，由護理福祉師記錄其他護理福祉師為樣本老人提供的護理服務內(nèi)容，且1 名調(diào)查員最多只能記錄護理職員為6 名老人在同一時間段提供的同樣內(nèi)容的服務。如此嚴格的規(guī)定，是為了確保記錄的每項護理服務內(nèi)容和護理時間符合實際情況，避免調(diào)查員的主觀臆斷。

3.評估調(diào)查方法的創(chuàng)新

（1）“他記式”“1 分鐘工時研究”法的開發(fā)

以美國為首的西方國家開展評估調(diào)查時，為了節(jié)省調(diào)查費，且避免因調(diào)查員進入護理服務現(xiàn)場給接受服務的樣本老人帶來精神負擔，均采用了“自記式”“1 分鐘工時研究”法，由護理職員在完成護理服務工作后，通過回憶的方式記錄提供的護理服務內(nèi)容與時間。

為克服“自記式”“1 分鐘工時研究”法獲取的調(diào)查信息精準度低的問題，日本將國外使用的“自記式”“1 分鐘工時研究”法改良為“他記式”“1 分鐘工時研究”法。其內(nèi)容為由正在從事現(xiàn)場護理工作的服務機構(gòu)職員任專職調(diào)查員，跟隨該機構(gòu)提供護理服務的其他護理職員，以分鐘為單位，用護理行為代碼記錄護士、理學療法師、作業(yè)療法師、社會福祉師48 小時（2 天）為每個樣本老人提供的護理服務內(nèi)容，同時記錄護理職員對于提供每項服務時的身體負擔感和精神負擔感。調(diào)查結(jié)束時，調(diào)查員按照事先規(guī)定的樣本老人編號，從“1 分鐘工時研究”記錄表中抽出每名樣本老人的調(diào)查表，填上護理行為代碼。

（2）護理行為代碼的設置

為詳細、準確地把握護理職員提供的每項護理服務內(nèi)容，避免調(diào)查信息受調(diào)查員自身知識、經(jīng)驗、見解等人為因素影響，同時便于對獲取的調(diào)查信息進行分類整理與統(tǒng)計分析，日本將所有護理行為分成了日常生活護理、用藥與處置、機能訓練、活動聯(lián)絡報告會研修、居家護理等5 大類，又將每一大類細分為若干中類，每一中類細分為若干小類，每一小類為一個護理行為，用一個護理行為代碼表示，共設置了511 項護理行為代碼。采用“1 分鐘工時研究”法，詳細記錄在哪個護理機構(gòu)、什么樣的護理職員為怎樣的失能老人提供了多長時間的護理服務。

使用護理行為代碼的好處，是將護理服務內(nèi)容轉(zhuǎn)化為可用計算機進行統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)，以便將具有相同特征的樣本老人組的護理標準時間①將樣本老人組在被調(diào)查的48 小時內(nèi)接受的每種護理服務所需平均護理時間稱為護理標準時間。用“樹形圖”表示出來。需要注意的是，設置的護理行為代碼，僅限于為特定樣本老人提供的直接護理服務，并不包括為不特定多數(shù)老人提供做飯、洗衣等生活方面的間接護理服務。此外，為確保獲取的調(diào)查信息準確無誤，還組織了200 多個專家，對每份調(diào)查表記錄的護理服務內(nèi)容與護理行為代碼是否一致進行了核實與校對，時間長達2 個月。

選定護理能力較強的護理機構(gòu)，由該機構(gòu)內(nèi)部熟悉護理服務供需雙方的護理職員擔任調(diào)查員，利用“他記式”“1 分鐘工時研究”法開展評估調(diào)查，并將護理行為分類，為每一護理行為設置一個護理行為代碼，是日本評估調(diào)查信息收集工作的一大特色。如此周到細致的設計，不僅確保了調(diào)查信息的可靠性，還為將調(diào)查信息轉(zhuǎn)化成統(tǒng)計數(shù)據(jù)，開展統(tǒng)計分析工作奠定了良好基礎。

（二）評估調(diào)查的信息分析

為將“1 分鐘工時研究”法獲取的樣本老人殘存生活能力信息轉(zhuǎn)化為可量化比較的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，使身心狀態(tài)相同的失能老人利用相同的護理服務，日本設計了反映樣本老人身心狀態(tài)的評估指標，開發(fā)了指標賦值法、“評估指標群”法及“樹形圖”法，以便達成基于樣本老人組的平均護理標準時間劃分服務申請者護理等級之目的。

1.評估指標的設計與指標賦值法

為制定2000年《介護保險法》的護理等級評估標準，筒井孝子團隊根據(jù)對樣本機構(gòu)樣本老人的調(diào)查信息解析，共設計了85 個基本調(diào)查項目，將此85 個基本調(diào)查項目設定為一級指標，并將其中73 個反映樣本老人日常生活障礙程度的一級指標，從“能力”“介助方法”“有無”等3 個維度細分為若干二級指標。根據(jù)近16 萬名老人的回答選項，用雙對尺度法（Dual-scale Method）進行統(tǒng)計處理后，得到了每個二級指標的分數(shù)，作為評估判斷樣本老人每個動作殘存生活能力的評分標準。①仙田崇·大內(nèi)東：『介護保険制度における要介護度一次判定アルゴリズムに関する調(diào)査研究』，www.orsj.or.jp/～archive/pdf/sym/S52_017.pdf，第20-21 頁。身心障礙程度不同，二級指標得分也不相同，0 分代表樣本老人的動作能力完全喪失，全部仰仗他人提供照料，無障礙動作的分數(shù)最高。②一番ケ瀬康子監(jiān)修，住居広士著：『要介護認定とは何か』，一橋出版社，2004年，第28-37、46、67 頁。

2.“評估指標群”法

在將獲取的“1 分鐘工時研究數(shù)據(jù)”進行分類時，出現(xiàn)了受特定樣本老人某項指標得分偏差影響，護理標準時間的推算結(jié)果過度反映某個樣本老人的失能或失智特性而失去一般代表意義的問題。因此，日本開發(fā)了由若干個反映樣本老人某一方面身心障礙程度或近期接受醫(yī)療狀況的一組指標構(gòu)成的“評估指標群”，以便用指標群的二級指標得分判斷樣本老人某方面生活能力的高低。

如上所述，2000年《介護保險法》的護理等級評估標準，共設定了85 個一級指標，按照指標之間的關聯(lián)性或相似性，將其中反映樣本老人日常生活動作（ADL）障礙程度的73 個指標，分成了麻痹攣縮、移動、復雜動作、特別護理、日常生活護理、溝通交流、問題行動等7 個指標組成的“評估指標群”，并將反映樣本老人特別醫(yī)療需求的12 個一級指標設定為1 個特別醫(yī)療指標群。

第1 群通過調(diào)查是否有導致肌肉不能自由活動的麻痹或關節(jié)活動范圍受限的攣縮，掌握樣本老人的日常生活動作障礙；第2 群調(diào)查樣本老人的日常生活基本移動能力；第3 群考察樣本老人站起、立姿保持和清洗身體等復雜動作能力；第4 群為反映樣本老人褥瘡、皮膚病、吞咽、排尿、排便等方面護理需求的指標群；第5 群為反映樣本老人脫穿衣服、使用電話、金錢管理等日常生活能力的指標群；第6 群為反映樣本老人視力、聽力、意愿傳達及理解能力的指標群；第7 群為判斷認知癥樣本老人有無日常生活需要護理的問題行動指標群；第8 群為反映樣本老人最近2 周接受透析、輸氧療法、經(jīng)管營養(yǎng)等特別醫(yī)療狀況的指標群。

3.“樹形圖”法的開發(fā)

（1）使用樹形分析統(tǒng)計法的理由

利用怎樣的護理服務，是由樣本老人的生活障礙特性決定的。由于每個樣本老人的護理服務內(nèi)容不同，所需護理標準時間也不相同，在使用大量樣本數(shù)據(jù)的情況下，需要考慮樣本間的非均質(zhì)性問題。而樹形分析（Tree-model）統(tǒng)計法，對于處理數(shù)據(jù)集樣本間的非均質(zhì)性具有獨特優(yōu)勢。

樹形分析統(tǒng)計法的算法是基于交叉驗證（Cross Validation）、MDL 標準等模型選擇標準，以說明變量為分層標準，將觀測對象分成不同類型，使各類型的目的變量值接近均質(zhì)而生成不同類型的護理樹?！皹湫螆D”法在解析上，是以基于護理內(nèi)容分類的護理標準時間為目的變量，以身心狀況的相關信息為說明變量，去說明為各種樣本老人組提供的護理服務狀況。

（2）護理“樹形圖”的繪制

為將樣本老人的身心狀態(tài)與護理標準時間關聯(lián)起來，需對評估指標按護理行為進行分類。根據(jù)對“1 分鐘工時研究”數(shù)據(jù)的解析結(jié)果，按照指標之間的關聯(lián)性或相似性，將護理行為代碼分成了9 類；使用S-PLUS 數(shù)理系統(tǒng)的“樹形圖”功能，輸入按護理行為分類的護理標準時間，根據(jù)指標群之間的平方和分散最大、指標群之內(nèi)的平方和分散最小的標準，將樣本老人分成特征不同的樣本老人組，①仙田崇·大內(nèi)東：『介護保険制度における要介護度一次判定アルゴリズムに関する調(diào)査研究』，www.orsj.or.jp/～archive/pdf/sym/S52_017.pdf，第22 頁。并以反映樣本老人日常生活動作（ADL）障礙程度的“評估指標群”得分和某方面指標得分為分歧點，繪制了食物攝取、排泄、移動、美容、清潔保持、家務援助、問題行動應對、身體機能訓練、醫(yī)療與醫(yī)護等9 個“樹形圖”，用以表示為不同護理等級的樣本老人組提供護理服務所需平均護理標準時間。②參見John M. Chambers, Trevor J. Hastie，柴田里程訳：『Sと統(tǒng)計モデル：データ科學の新しい波』，共立出版，1994年。

三、現(xiàn)行護理等級評估標準的內(nèi)容

日本護理保險最初的護理等級評估標準于1999年投入使用，經(jīng)過2003年、2006年及2009年對評估指標設計與指標賦值法、指標群劃分及“二次判定”依據(jù)的變更與修訂，評估標準得以完善。2009年制定的護理等級評估標準一直被沿用至今，其內(nèi)容由厚生勞動省頒布的護理等級“一次判定”標準和護理評估審查會進行“二次判定”的依據(jù)構(gòu)成。

（一）“一次判定”標準的內(nèi)容

2009年制定的護理等級“一次判定”標準，由“評估指標群”與指標評分標準、8 種護理服務“樹形圖”、護理等級劃分標準等3 部分構(gòu)成。

1.“評估指標群”與指標評分標準

為反映失能老人身心狀態(tài)的最新變化情況，2007年再次對1997年調(diào)查時選定的樣本護理機構(gòu)的樣本老人開展了失能狀態(tài)信息收集調(diào)查，并采用1997年的數(shù)據(jù)分析法，對本次調(diào)查信息進行解析?；诮馕鼋Y(jié)果，厚生勞動省將基本調(diào)查項目由最初的85 個修改為74 個，并設置了67個一級指標，根據(jù)指標之間的關聯(lián)性或相似性，將其中反映樣本老人日常生活動作（ADL）障礙程度的55 個一級指標分成了5 個“評估指標群”，用來反映樣本老人的身體機能或起居動作、生活能力、認知能力、精神和行動障礙及社會生活適應性，①『要介護認定基準について，要介護認定等に係る介護認定審査會による審査及び判定の基準等に関する省令』（厚生省令第58 號），平成11年4月30日，mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6467&dataType=1&pageN0=1。并繼續(xù)沿用由12 個醫(yī)療指標構(gòu)成的特別醫(yī)療指標群，反映樣本老人的特別醫(yī)療需求。

在此需要補充說明的是，由身體機能或起居動作的13 個一級指標構(gòu)成的第1 個“評估指標群”中，麻痹程度設置了5 個2 級指標、攣縮程度設置了4 個2 級指標，其余65 個一級指標均只設置了1 個二級指標，因此2009年護理等級評估標準共設置了74 個二級指標，并重新制定了二級指標評分標準。其中，特別醫(yī)療護理標準時間，是厚生勞動省基于對樣本機構(gòu)樣本老人過去14天內(nèi)接受的特別醫(yī)療護理時間測量結(jié)果，統(tǒng)一規(guī)定的護理標準時間，詳見表1 與表2。②一番ケ瀬康子監(jiān)修·住居広士著：『要介護認定とは何か』，一橋出版，2004年，第51 頁。

2.護理服務“樹形圖”

采用1997年評估調(diào)查的解析方法，對2007年“1 分鐘工時研究”法獲取的調(diào)查信息進行解析，制作了由食物攝取、排泄、移動、清潔保持、家務援助、問題行動應對、機能訓練、醫(yī)療相關行為構(gòu)成的8 種護理服務“樹形圖”。③『要介護認定 介護認定審査會委員テキスト』（2009年改訂版），平成30年4月，https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000116033.pdf，52-60 頁。因篇幅所限，在此僅以食物攝取為例，介紹用“樹形圖”表示的護理標準時間，詳見圖1。

3.護理等級劃分標準

厚生省第58 號令頒布的護理等級“一次判定”標準，④『要介護認定基準について，要介護認定等に係る介護認定審査會による審査及び判定の基準等に関する省令』（厚生省令第58 號），平成11年4月30日，mhlw.go.jp/topics/kaigo/kentou/15kourei/sankou3.html。是用表示樣本老人護理必要度（所需護理服務工作量）的護理標準時間劃分服務申請者護理等級的判定標準。其制定邏輯是，基于樣本老人身心失能狀態(tài)與所需護理服務的“1 分鐘工時研究”數(shù)據(jù)解析結(jié)果，找出樣本老人組平均護理標準時間與護理等級之間的關系，從樣本數(shù)據(jù)庫中找出與服務申請者殘存生活能力得分最接近的樣本老人組的護理標準時間，視為服務申請者的護理標準時間，根據(jù)護理標準時間的長短，判定服務申請者的護理等級。護理等級“一次判定”標準的內(nèi)容見表3。

表1 “評估指標群”與指標評分標準

資料來源：『要介護認定 介護認定審査會委員テキスト』（2009年改訂版），平成30年4月，https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000116033.pdf，第43 頁。

表2 特別醫(yī)療護理標準時間（分鐘）

圖1 食物攝取樹形圖

表3 2009年護理等級“一次判定”標準

（二）護理等級“二次判定”的依據(jù)

由市區(qū)町村長任命的保健、醫(yī)療、福祉領域?qū)W識淵博、業(yè)務經(jīng)驗豐富的權(quán)威人士構(gòu)成的護理評估審查會，參考基本調(diào)查特別事項記錄和主治醫(yī)師意見書中的日常生活自立度及主要障礙信息，決定是否修改以及如何修改“一次判定”結(jié)果，進而做出服務申請者護理等級的最終（二次）判定。

1.特別事項記錄

評估調(diào)查員使用基本調(diào)查《特別事項記錄表》詳細記錄不能在基本調(diào)查表中反映的服務申請者“個性化”信息及護理注意事項，作為評估審查會推斷服務申請者“個性化”護理需求所需護理標準時間比通常實例多寡或護理頻度不同的材料，也是決定是否修改或如何修改“一次判定”結(jié)果的重要依據(jù)。鑒于此，厚生勞動省統(tǒng)一規(guī)定了《特別事項記錄表》的格式與填寫方法。

2.日常生活自立度判定標準

為客觀簡潔地判斷服務申請者的日常生活自立度，厚生省制定了《殘障老人日常生活自立度判定標準》（臥床度）和《認知癥老人日常生活自立度判定標準》（失智度）。

（1）殘障老人日常生活自立度判定標準

1991年厚生省制定了《殘障老人日常生活自立度判定標準》（臥床度），作為各地護理機構(gòu)的現(xiàn)場保健師等客觀地判定服務申請者日常生活自立度的工具。護理保險制度建立后，該判定標準成為護理評估審查會決定“一次判定”結(jié)果修改與否的參考依據(jù)，被沿用至今。

《殘障老人日常生活自立度判定標準》的內(nèi)容為，依據(jù)失能老人的生活狀態(tài)，尤其是移動時的狀態(tài)，將殘障老人分為4 類：第1 類為雖然有某種殘障，但日常生活基本自理，能獨自外出；第2 類為室內(nèi)生活基本自理，沒有介助不能外出；第3 類為室內(nèi)生活需要某種介助，白天以在床上生活為主，能保持坐姿；第4 類為整天在床上度過，用餐、排泄、穿脫衣服需要介助。在判定殘障老人的日常生活自立度時，允許使用輔助工具或自助工具等器具。

（2）認知癥老人日常生活自立度判定標準

為判定認知癥老人的護理必要度，1993年厚生省制定了《認知癥老人日常生活自立度判定標準》（失智度），目的在于通過提供護理服務，防止認知癥老人因智力持續(xù)下降，無法正常生活的問題。護理保險制度建立后，該標準也成為護理評估審查會決定“一次判定”結(jié)果修改與否的參考依據(jù)，被沿用至今。

《認知癥老人日常生活自立度判定標準》的內(nèi)容為，根據(jù)認知癥對日常生活的影響程度，將認知癥老人分成5 類：第1 類為有些失智，但日常生活無論居家還是在家庭以外的地方，基本能自理；第2 類為多少會有影響日常生活的癥狀、行動及溝通交流困難，若有人提醒的話，生活能自理；第3 類為有引起日常生活障礙的癥狀、行動及溝通交流困難，需要護理；第4 類為引起日常生活障礙的癥狀、行動及溝通交流困難頻繁出現(xiàn)，需要經(jīng)常性護理；第5 類為有明顯的精神問題、問題行動或重度身體疾患，需要專門治療。

在服務申請者臥床且患有認知癥，生活不能自理的情形下，評估審查會委員需參考來自護理等級分布的統(tǒng)計資料，判斷是否修改服務申請者的“一次判定”結(jié)果。殘障老人的臥床度和認知癥老人的失智度，是護理評估審查會決定是否修改“一次判定”結(jié)果的重要指標。①『要介護認定 介護認定審査會委員テキスト』（2009年改訂版），平成30年4月，https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000116033.pdf，第24 頁。

3.主治醫(yī)師意見書

《介護保險法》第27 條第3 項規(guī)定，市町村在受理了被保險人的護理等級評估申請后，必須向主治醫(yī)師征求被保險人身體、精神障礙疾病或受傷情況的意見，若被保險人沒有主治醫(yī)師的話，可由作為市町村職員的醫(yī)師或市町村指定的醫(yī)師開具《主治醫(yī)師意見書》。厚生勞動省統(tǒng)一制定了供各市町村使用的《主治醫(yī)師意見書》樣本，并要求主治醫(yī)師按照厚生勞動省的《主治醫(yī)師意見書指南》填寫。

《主治醫(yī)師意見書》的內(nèi)容，包括主治醫(yī)師是否同意將該意見書用于護理服務計劃的制定、意見書的制定次數(shù)、有無在其他科室就診、傷病名稱及發(fā)病日期、癥狀穩(wěn)定性、治療經(jīng)過與治療內(nèi)容、過去14 天內(nèi)接受的特別醫(yī)療、日常生活自立度（臥床度與失智度）、認知癥的核心癥狀及周邊癥狀、其他精神和神經(jīng)疾患。護理評估審查會根據(jù)《主治醫(yī)師意見書》，確認評估調(diào)查員的基本調(diào)查選項是否正確，審核40—64 歲第2 號被保險人是否符合厚生勞動省規(guī)定的護理保險給付條件，探討是否變更“一次判定”的護理等級。

四、護理等級評估標準的特色

與國際上由醫(yī)師等專家通過調(diào)查與觀察失能狀態(tài)，判定失能老人護理等級的常用方法相比，日本的護理等級評估標準具有基于護理標準時間劃分護理等級、采用計算機與人工相結(jié)合的“分步式”判定方式、依法由厚生勞動大臣決定等特色。

（一）基于護理標準時間劃分護理等級的評估標準

與美國、澳大利亞、德國等國際上由醫(yī)師等專家根據(jù)調(diào)查與觀察到的失能狀態(tài)判定護理等級的評估標準相比，日本開發(fā)了使用樣本老人組平均護理標準時間劃分服務申請者護理等級的評估標準，即基于護理現(xiàn)場48 小時內(nèi)為樣本老人提供的各種護理服務時間數(shù)據(jù)與樣本老人的失能狀態(tài)信息解析，使用樹形（Tree Model）統(tǒng)計法，分層解析不同樣本老人組平均護理標準時間與失能狀態(tài)之間的關系，開發(fā)了基于護理標準時間劃分護理等級的評估標準。這既克服了最小限數(shù)據(jù)集（MDS）不能根據(jù)評估結(jié)果判定服務申請者護理等級的問題，又可適用于醫(yī)療、保健及康復服務領域，成功地解決了美澳德等國按護理、醫(yī)療、保健、康復等服務領域分別制定評估標準，難以通過護理保險為失能老人提供綜合性的醫(yī)療、護理、保健及康復服務問題，為醫(yī)療、護理、保健及康復服務的有機結(jié)合奠定了基礎。

（二）“分步式”護理等級判定方式的采用

不同于北歐諸國、德國等由評估調(diào)查專家直接判定服務申請者護理等級的判定方式，日本采用了迂回方式，分兩步判定護理等級：第1 步是掌握服務申請者目前的身心狀況與失智度信息，將這些信息轉(zhuǎn)化為服務申請者殘存生活能力得分，從數(shù)據(jù)庫中找出與服務申請者殘存生活能力得分最接近的樣本老人組平均護理標準時間，視為服務申請者的護理標準時間，根據(jù)護理標準時間與護理等級之間的關系，由計算機軟件判定服務申請者的護理等級，即所謂的護理等級“一次判定”；第2 步由護理評估審查會委員根據(jù)服務申請者“個性化”的護理需求信息，推斷服務申請者的實際護理標準時間較通常實例的平均護理標準時間的多寡，據(jù)此決定是否修改或如何修改“一次判定”的護理標準時間，得到反映服務申請者“個性化”護理需求的最終護理等級。

“分步式”護理等級判定方式，實現(xiàn)了計算機軟件與人工判定的有機結(jié)合，既彌補了計算機軟件不能依據(jù)“個性化”信息進行評估判斷的缺陷，又使護理等級判定免受評審專家自身知識與經(jīng)驗的影響。失能度相同的服務申請者的護理等級“一次判定”結(jié)果相同，①筒井孝子：『わが國の要介護認定の特徴と今後の課題』，『老年社會科學』2006年第4 期。從而確保了護理等級評估結(jié)果的公平性與客觀性。

（三）評估標準依法由厚生勞動大臣決定

與美國、澳大利亞等國護理等級評估標準由州政府制定的做法形成鮮明對比的是，日本的護理等級評估標準及其制定方法均由厚生勞動大臣決定，這是為了確保護理等級評估工作的公平性而做出的制度安排。基于《介護保險法》第7 條等相關條款的規(guī)定，厚生省在1999年4月30日頒布的第58 號厚生省令中，規(guī)定護理等級的審查判定標準及護理等級標準時間推算方法均由厚生大臣決定，并公布了失能老人護理等級評估標準。

此后，為了適應《介護保險法》的修訂，厚生勞動省于2003年、2006年、2009年分別對護理等級評估標準進行了大幅度修訂，但標準的制定權(quán)和護理等級標準時間推算方法依然掌握在厚生勞動大臣手中，這為全國統(tǒng)一的護理等級評估標準制定與使用提供了法律與制度保障。

五、護理等級評估標準的應用效果與配套條件

日本護理等級評估標準具有評估項目少、評估調(diào)查耗時短、能科學合理地劃分服務申請者護理等級的優(yōu)勢，投入使用后，對推動護理等級評估工作的順利開展發(fā)揮了十分重要的作用。政府為護理等級評估標準的正確使用在法律、人員及資金方面提供的配套條件也不容小覷。

（一）護理等級評估標準的應用效果

護理等級評估標準是發(fā)現(xiàn)服務申請者生活障礙及程度、科學推斷其所需護理工作量的評估工具，其應用效果可通過每年接受護理等級評估的服務給付者人數(shù)、都道府縣實施的護理等級評估標準滿意度調(diào)查以及要求取消評估結(jié)果的審查請求件數(shù)占比等3 方面數(shù)據(jù)得以體現(xiàn)。

1.護理服務給付者人數(shù)

日本自2000年實施《介護保險法》以來，每年均有幾百萬失能的被保險人申請護理服務給付。護理等級評估標準則從大量的護理服務申請者中，精準地篩選出需要護理或援助的給付對象，并妥當?shù)貏澐置總€給付對象的護理等級，由護理保險制度等提供所需護理或援助服務。

由于各都道府縣均未統(tǒng)計接受了護理等級評估認定卻未能獲取護理服務或預防護理服務給付的申請者人數(shù)，因而使用每年接受護理等級評估且獲得了護理給付或預防護理給付的服務申請者人數(shù)，說明護理等級評估標準的實際應用效果?！镀匠?0年護理保險事業(yè)狀況報告》表明，2017年全國共有641 萬被保險人獲取了護理保險給付，是2000年的2.5 倍多。其中援助1 的給付者為88 萬人，援助2 的給付者為88 萬人，護理1 的給付者為129 萬人，護理2 的給付者為112 萬人，護理3 的給付者為85 萬人，護理4 的給付者為79 萬人，護理5 的給付者為60 萬人。①『平成30年介護保険事業(yè)狀況報告』，Jili.or.jp/lifeplan/lifesecurity/nursing/1.html，第36 頁。

2.護理等級評估標準滿意度調(diào)查

為了掌握護理服務申請者對護理等級評估工作的認可度，一些都道府縣開展了護理等級評估滿意度調(diào)查，在問卷中設計了一個關于護理等級評估標準滿意度的調(diào)查項目。在此使用2013年京都府的護理等級評估標準滿意度調(diào)查結(jié)果，介紹日本護理服務申請者對護理等級評估標準的認可度。

調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)護理服務申請者因護理等級評估標準的評估調(diào)查耗時短、效率高、評估標準判定的護理等級與自己預想的護理等級接近等理由，對護理等級評估標準予以認可。從調(diào)查數(shù)據(jù)看，對護理等級評估標準滿意和稍微滿意的被調(diào)查者，在歷次調(diào)查中的占比均超過了70%，而對評估標準不滿意的被調(diào)查者，在歷次調(diào)查中占比均低于6%，最低年份為2.3%。選擇不滿意的最大理由是，判定的護理等級低于自己預想的護理等級，選擇此理由的被調(diào)查者占60%左右。此外，為進一步了解不同失能度的護理服務申請者對護理等級評估標準的看法，京都府還按失能度對被調(diào)查者進行了分類。結(jié)果表明，失能度低的護理服務申請者中，對護理等級評估標準不滿意的被調(diào)查者占比高。隨著失能程度的加劇，對評估標準的滿意度提高，護理5 的服務申請者中，90%以上的被調(diào)查者對護理等級評估標準滿意。①『要介護認定に対する満足度について』，pref.kyoto.jp/kourei-engo/documents/youkaigoninteinitaisurumannzokudonitute.pdf。

3.要求取消評估結(jié)果的審查請求件數(shù)占比

《介護保險法》第19 條規(guī)定，被保險人要想利用護理保險給付服務，必須接受作為保險人的市町村或特別區(qū)的護理等級評估。這是基于為每個失能度不同的申請者提供最佳護理服務初衷而做出的法律規(guī)定。換言之，護理保險制度下的護理等級評估，不僅是被保險人獲取護理服務的前提條件，其評估結(jié)果還決定了被保險人可利用的給付服務上限額，因而對服務申請者的護理服務種類與內(nèi)容選擇具有重要影響。

為了保障被保險人的給付權(quán)益，使市町村取消其不合理的護理等級判定結(jié)果，《介護保險法》規(guī)定各都道府縣要設立護理保險審查會，負責被保險人的護理等級評估、保費征收及其他方面苦情的調(diào)查與判定（第184 條）；對護理保險審查會的判定結(jié)果仍然不服的服務申請者，可通過行政訴訟方式裁決（第183 和196 條）。然而，實際上因?qū)ψo理等級評估結(jié)果不滿而提出審查請求及訴訟的件數(shù)極少發(fā)生。

日本學者山下慎一利用46 個都道府縣老人保健局護理保險計劃科提供的資料，計算了2011—2015年各都道府縣年均審查請求件數(shù)占比。其中，最高的縣為0.0585%，即首次接受護理等級評估的申請者，大約每1700 名中有1 名對護理等級判定結(jié)果不滿而要求護理保險審查會取消其判定結(jié)果；同期全國年均審查請求件數(shù)占比為0.014%，②山下慎一：『要介護認定に関する審査請求の実態(tài)』，fukuoka-u.repo.nii.ac.jp/?Action，等12-13 頁。即首次接受護理等級評估的申請者，每7000 名中有1 名對評估結(jié)果不滿，要求取消其判定結(jié)果。因評估結(jié)果不滿引發(fā)的行政訴訟案件更是微乎其微，③菊池馨実：『裁判例の動向からみた介護保険』，『社會保障』2015年第2827 號。這證實了日本護理等級評估標準的可行性與客觀性。

（二）護理等級評估標準的配套條件

日本護理等級評估標準之所以能有效地發(fā)揮作用，得益于政府在法律、人員及資金方面為其使用創(chuàng)造了較完備的配套條件。因此，以下對政府關于評估調(diào)查表的制定與填寫、評估調(diào)查員的資格與研修、護理評估審查會委員的選任與研修等規(guī)定加以考察。

1.評估調(diào)查表的制定與填寫

護理等級的“一次判定”，是將評估調(diào)查員獲取的調(diào)查信息錄入計算機，由計算機軟件做出的。因此，調(diào)查信息全面與否，直接關系到護理等級“一次判定”結(jié)果的準確度，并對護理評估審查會的“二次判定”具有重要影響。

為了確保評估調(diào)查員高效、無遺漏地收集調(diào)查信息，《介護保險法》第27 條第2 項規(guī)定，市町村在接到被保險人的護理等級評估申請時，要派遣其職員面見被保險人，對被保險人的身心狀況及所處環(huán)境依據(jù)厚生勞動省規(guī)定的事項進行調(diào)查。為此，厚生勞動省制定了規(guī)范統(tǒng)一的評估調(diào)查表。評估調(diào)查表由《概況調(diào)查表》《基本調(diào)查表》及《特別事項記錄表》構(gòu)成。其中，《概況調(diào)查表》用來記錄護理服務申請者目前接受的護理服務狀況及家庭基本護理能力；《基本調(diào)查表》用來記錄反映服務申請者殘存生活能力的“共性化”信息，采用了勾選設定的調(diào)查項目選項方式收集信息，以防止調(diào)查內(nèi)容發(fā)散與跑偏；《特別事項記錄表》用來記錄未能在《概況調(diào)查表》和《基本調(diào)查表》中反映的服務申請者的“個性化” 信息，作為護理評估審查會修改“一次判定”結(jié)果的重要參考依據(jù)。①焦培欣：《日本介護保險制度的認定調(diào)查解析》，《社會政策研究》2017年第6 期。評估調(diào)查員要依據(jù)厚生勞動省制定的評估調(diào)查指南《評估調(diào)查員教材記錄要領》填寫調(diào)查表，以避免評估調(diào)查員對調(diào)查信息的主觀臆斷，確保調(diào)查信息的客觀性與真實性。

2.明確了評估調(diào)查員的資格要件與培訓內(nèi)容

評估調(diào)查員自身的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)，直接影響護理等級“一次判定”調(diào)查信息的精準度，由其提供的評估調(diào)查特別事項記錄，還是護理評估審查會進行護理等級最終判定的重要依據(jù)。為了確保調(diào)查信息真實可靠，厚生勞動省對于評估調(diào)查員的資格與培訓做了統(tǒng)一規(guī)定。

根據(jù)《介護保險法》和厚生勞動省制定的《關于護理評估認定等的實施》②『要介護認定等の実施について』（老発0930 第5 號），平成21年9月30日，厚生労働省老健局長通知。，評估調(diào)查員的資格是：（1）市町村職員；（2）指定市町村事務受托法人的護理援助專員等；（3）指定居家護理援助機構(gòu)、社區(qū)嵌入護理型老人福祉機構(gòu)、護理保險機構(gòu)③護理保險機構(gòu)是指指定福祉型老人護理機構(gòu)、保健型老人護理機構(gòu)、指定護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)、護理醫(yī)療院等4 種機構(gòu)?；蛏鐓^(qū)綜合援助中心的護理援助專員；（4）（自雇型）護理援助專員。上述人員必須參加都道府縣或指定都市舉辦的評估調(diào)查員研修，并獲得研修課程結(jié)業(yè)。

2020年修改的《介護保險法施行規(guī)則》，放寬了評估調(diào)查員的資格條件，增加了具有護理現(xiàn)場業(yè)務經(jīng)驗5年以上的醫(yī)師、藥劑師等21 種專業(yè)人員以及有1年以上評估調(diào)查經(jīng)驗的人員可從事評估調(diào)查工作的規(guī)定。其中對于初次申請護理服務的失能老人的評估調(diào)查，由市町村職員或事務受托法人的護理援助專員負責；對于護理等級不變、申請護理期限更新的評估調(diào)查，可由厚生勞動省認可的護理機構(gòu)或護理援助專員承擔。厚生勞動省之所以做出這樣的規(guī)定，是為了在確保評估調(diào)查高質(zhì)量的同時，解決評估調(diào)查員人手不足問題。

厚生省以保健局長通知的形式頒布了《評估調(diào)查員研修實施綱要》，規(guī)定以都道府縣為主體開展評估調(diào)查員研修，并明確了研修的內(nèi)容與方法，都道府縣開展研修的經(jīng)費由國庫補助。厚生勞動省還組織編寫了研修用統(tǒng)一教材《護理評估認定——評估調(diào)查員教材》，制作了網(wǎng)絡培訓動畫，供各都道府縣或指定都市的評估調(diào)查員研修使用。此外，都道府縣或指定都市通過集體工作研修、定期會議、網(wǎng)上授課等培訓方式，努力提升評估調(diào)查員的技能。

3.明確規(guī)定護理評估審查會設置及工作要求

《介護保險法》第14 條規(guī)定，為了開展評估審查工作，在市町村設置護理評估審查會。審查會委員為保健、醫(yī)療、福祉領域?qū)W識淵博且業(yè)務經(jīng)驗豐富者，由市町村長或特別區(qū)長任命。護理評估審查會是由委員構(gòu)成的合議機構(gòu)，負責審查和判定工作。合議機構(gòu)委員的定員標準為5 人，其配置要綜合考慮身體障礙、智力障礙、精神障礙、疑難雜癥等各專業(yè)的均衡，需經(jīng)當?shù)蒯t(yī)師會或福祉法人機構(gòu)等推薦產(chǎn)生，由市區(qū)町村長任命。審查會會長通過審查會委員互選產(chǎn)生，任期2年，可以連任。會長負責護理評估審查會的運營。會長不能參加審查工作時，可由其指定的審查會委員代理工作。

厚生勞動省老人保健局長頒布的《關于護理評估審查會的運營》規(guī)定，護理評估審查會要以計算機的“一次判定”結(jié)果為原始方案，參考特別事項記錄和主治醫(yī)師意見書的內(nèi)容，對服務申請者的護理等級做出最終（二次）判定。①『要介護認定等の実施について』（老発第499 號），平成11年7月26日，厚生労働省老健局長通知。為了確保護理等級評估工作的公平性與公正性，厚生省老人保健福祉局制定了《護理評估審查會委員等研修實施綱要》，②『認定調(diào)査員等研修事業(yè)の実施について』（老発第500 號），平成11年7月26日，mhlw.go.jp/web/t_doc?-dataId=00ta4362&dataType=1&pageNo=1。明確以都道府縣為主體，對護理評估審查會委員及其受托人開展評估研修，并進一步規(guī)定了研修內(nèi)容與方法、授課講師資格、研修時間等，都道府縣開展研修工作的經(jīng)費由國庫補助。厚生勞動省還組織編寫了研修用統(tǒng)一教材《護理評估——護理評估審查會委員教材》，供各都道府縣使用。上述法律法規(guī)，為護理等級評估人員使用統(tǒng)一的護理等級評估標準開展評估工作提供了法律與資金保障，從而最大限度地確保了護理等級評估標準的正確使用。