月經過少源流考

姜德友，王佳柔，王遠紅

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

月經過少，指月經周期正常，經量明顯少于平時正常經量的1/2或少于20 mL，或行經時間不足兩天甚或點滴即凈者[1]。隨著社會經濟快速發(fā)展,現(xiàn)代女性承受來自社會、工作、家庭等各方面的壓力與日俱增[2],加之自然氣候的改變，月經過少已成為婦科常見病、多發(fā)病。西醫(yī)臨床對月經過少多針對病因或采用激素療法,但遠期易復發(fā),治療時間長,且不良反應多。中醫(yī)藥治療該病具有整體調控、多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點的特點[3]?，F(xiàn)從病名、病因病機及治療等方面，將歷代醫(yī)家有關月經過少的論述進行整理概括。

1 病名沿革

秦漢時期，《素問·腹中論》曾載“血枯”一證病因時提到“月事衰少”，其曰：“此得之年少時，有所大脫血……故月事衰少不來也?！盵4]152這可能是關于“月經過少”的最早記載。但其作為病名最早見于晉代王叔和《脈經·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證》，稱之為“經水少”[5]，但并未對該病進行命名。隋代巢元方《諸病源候論·月水不調候》載有“月水乍少”之述，并記載其病因病機。金元時期，朱丹溪《丹溪心法》提到“經水微少”“經水澀少”之名。明代王肯堂《女科證治準繩·調經門》進一步發(fā)揮，其曰：“經水澀少，為虛為澀”[6]27。

2 病因病機

月經過少之發(fā)病機制分虛實兩個方面，虛者多為精虧血少，沖任氣血不足，經血乏源；實者寒凝痰瘀氣滯，沖任氣血不暢[1]。其病位可及五臟，但以腎、脾、肝為主，尤以腎為關鍵?？傆[歷代醫(yī)籍對月經過少病因病機之論述，概括為以下7種類型。

2.1 腎精虧虛 腎主藏精，精血同源，若腎精虧虛，精血化生乏源，沖任血海難以滿溢，可致月經過少。明代虞摶《醫(yī)學正傳·月經》：“況月經全借腎水施化，腎氣既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！盵7]即指出腎中精血是化生月經的源泉，腎氣虧虛，腎精枯涸，可致月經過少甚至閉經，充分體現(xiàn)了精血同源之理。清代《傅青主女科》曰：“經水出諸腎?！薄扒医浽茄颂煲恢?，出自腎中?！币嗾J為腎精乃經水之源。唐容川《血證論·經血》提到“腎中天癸之水不足”是月經過少的發(fā)病機制，其曰：“行經太少，以及干枯淡薄，諸虛證猶雜出難言，審系腎中天癸之水不足者”[8]。吳謙《醫(yī)宗金鑒·調經門》曰：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通沖盛月事行。”強調先天腎精充足，后天脾胃康健，則氣血生化有源，任脈暢通，沖脈盛滿，月經才可正常來潮。

2.2 血虛 血虛則沖任不足，血海難以按時滿溢，故致經水衰少。明代萬密齋《萬氏婦人科·調經章》根據(jù)體質辨別月經過少之病因,其曰：“瘦人經水來少者，責其血虛少也?！盵9]8指出形瘦之人若月經過少，則多為血虛之故。王肯堂《女科證治準繩·調經門》曰：“經水澀少，為虛為澀?！盵6]27提到月經過少是因虛所致，但亦可因血行不利所為。

2.3 亡失津液 亡失津液，血水虧虛，故致經水衰少。晉代王叔和《脈經·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證》曰：“師曰：有一婦人來診，言經水少，不如前者，何也？師曰：曾更下利，若汗出、小便利者，可。何以故?師曰：亡其津液，故令經水少。”[5]指出經水過少乃多次下利、出汗、小便頻數(shù)，體內津液大量丟失而致。

2.4 脾胃虛弱 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，則致氣血虧虛，而為月水少之病。《素問·陰陽別論》曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！盵4]36其中的“女子不月”即指月經不調諸候，其中就包括月經過少一證。明代萬密齋《萬氏婦人科·調經章》進一步將此理論發(fā)揮，其曰：“經曰：二陽之病發(fā)于心脾，女子經病。夫二陽者，陽明胃也。胃主受納五谷，長養(yǎng)血氣，灌溉臟腑，流行經隧，乃水谷之海，血氣之母也。惟憂愁思慮則傷心，心氣受傷，脾氣失養(yǎng)，郁結不通，腐化不行，胃雖能受，而所謂長養(yǎng)灌溉流行著，皆失其令矣。故脾胃虛弱，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少。斯有……血少、色淡……數(shù)月一行之病?！盵9]3萬密齋詳細解釋了脾胃虛弱、氣血生化乏源而致血虛故月經過少的病機演變過程。

2.5 寒凝血瘀 血得溫則行，得寒則凝，寒凝血瘀，經水不暢，無法按時充盈血海，即可導致月水過少。隋代巢元方《諸病源候論·月水不調候》載有“月水乍多乍少”之述，“月水乍少”即為本病，其曰：“若寒溫乖適，經脈則虛，有風冷乘之，邪搏于血……寒則血結，溫則血消，故月水乍多乍少，為不調也”[10]。提到氣候失宜，寒溫不時，經脈空虛，又外感風寒之邪，與血相搏結，血得寒則凝而致沖任不暢，血海不能按時滿溢，故致月水乍少。宋代齊仲甫《女科百問》曰：“陰氣勝陽，月假少?！盵11]陰盛陽虛，寒凝血瘀，則月經過少。明代王肯堂《女科證治準繩·調經門》以“水凝成冰”為喻，闡述寒凝血瘀，經水乍少之機制，其曰：“蓋陰氣乘陽，則包藏寒氣，血不運行，經所謂天寒地凍，水凝成冰，故令乍少而在月后”[6]27。

2.6 痰濕阻絡 痰濁、濕邪等有形實邪阻滯經絡，導致經絡運行不暢，沖任難以按時盛滿，故為月經過少之病。明代萬密齋《萬氏婦人科·調經章》曰：“肥人經水來少者，責其痰礙經隧也。”[9]9肥人多痰多濕，形體肥胖，則痰濕阻礙其經隧，而致血行不暢，經水減少。

2.7 肝郁氣滯 肝喜條達而惡抑郁，氣行則血行，肝郁氣滯，則血行不暢，則致月經過少。馬王堆出土的《養(yǎng)生方》云：“病憂恚泣哭，以令陰陽結氣不和，故令月水時少時多。”指出情志不暢，陰陽失調，氣機阻滯，可致月經時多時少。明代萬密齋《萬氏婦人科·調經章》曰：“惟憂愁思慮則傷心，心氣受傷，脾氣失養(yǎng)，郁結不通，……血少。”[9]3指出憂愁思慮傷及心脾，影響氣機，血行不暢，同時影響脾胃運化功能，導致月經過少?！镀諠健D人諸疾門》載有“肝乃血之府庫”之論，其曰：“婦人室女以肝氣為主，蓋肝乃血之府庫，肝既受病，經候愆期，或多或少，或必斷不通”。提到肝臟受病，肝氣不舒，血行澀滯，可致月經或多或少。清代陳修園《女科要旨》云：“經水所以不調者，皆由內有七情之傷。”[12]可見，情志不暢，導致氣機逆亂，沖任阻滯，血海不能按時滿溢，發(fā)為此病。

3 治療

隨著歷代醫(yī)家對月經過少病因病機之認識日臻完善，其辨治思維亦漸成體系。隋唐之前，歷代醫(yī)家對月經過少之治法方藥論述較少，宋代醫(yī)家多提倡“滋腎益腎”“補血養(yǎng)血”之法，如陳沂《陳素庵婦科補解》載有“溫經活血”之述，明清時期諸醫(yī)家亦從脾虛、痰濕、肝郁等方面論治。

3.1 辨證論治

3.1.1 滋腎益腎 腎精虧虛，精血化生乏源所致者宜滋腎益腎。宋代齊仲甫《女科百問》中載有“紫石英圓”治療月經乍少，藥用紫石英、杜仲、桑寄生、肉蓯蓉、川烏等溫腎益腎之品以療其腎之虛，以遠志、五味子、龍骨、牡蠣等補腎寧心，交通心腎，鎮(zhèn)心安神，以桂心、干姜、椒等溫其陽，石斛、當歸等益其陰，甘草和中，諸藥合用，體現(xiàn)“滋腎益腎”之法。明代趙獻可《邯鄲遺稿·經候》提出年老腎虛之人，用六味地黃丸以滋腎水而調經。清代唐容川《血證論·經血》提到調血先須調水，通過調補腎精腎水以調經，亦為治療“月經過少”之法。

3.1.2 滋陰補血 血虛而致沖任不足，血海不能滿溢者，宜補血養(yǎng)血。宋代齊仲甫《女科百問》有云：“陰氣勝陽，月假少者，七物湯：治婦人營衛(wèi)氣虛，經水愆期，或多或少而腹痛?！盵11]七物湯以七藥為之，生地黃、白芍、當歸、川芎補其血，伍白術、干姜而健脾溫中，佐木香行氣，使補而不滯。后世王肯堂亦宗此法。陳沂《陳素庵婦科補解·調經門》載有“當歸和血湯”治療月經過少，其曰：“婦女經水乍多乍少……少則血有滯，可服當歸和血湯”[13]。藥用熟地黃、炒白芍、當歸、川芎補血養(yǎng)血，生地黃、鱉甲、秦艽、牡丹皮清熱滋陰，丹參、紅花活血散瘀，香附行氣，補而不滯，續(xù)斷益腎精，諸藥合用，體現(xiàn)“滋陰補血”之大法。金元時期，劉完素《素問病機氣宜保命集》曰：“如經水少而血色和者，四物四兩加熟地黃、當歸各一兩?！币嘣唬骸爸螊D人經水澀少，四物內加葵花煎?！盵14]以四物湯為基礎，陰柔辛甘相伍，補中寓行，補血調血[15],靈活加減，辨證論治。明代王肯堂《證治準繩》亦沿用此說。萬密齋《萬氏婦人科·調經章》據(jù)不同體質，因人制宜，辨證論治，其曰：“瘦人經水來少者，責其血虛少也，四物人參湯主之。人參、歸身、川芎、白芍、生地、香附(童便浸，炒)、炙草各一錢。姜棗引”[9]8。認為形瘦之人，經水來少，是為血虛，方用四物人參湯，補血益氣。李梴《醫(yī)學入門·婦人門》載有“四物湯”“十味香附丸”“古膠艾湯”治療不同類型血虛經少之病，其曰：“來少色和者，四物湯；點滴欲閉，潮煩，脈數(shù)者，四物去芎、地，加澤蘭葉三倍，甘草少許，十味香附丸……血虛來少者，古膠艾湯，或合四物湯、長胎白術丸”[16]。清代竹林寺僧《竹林女科證治》亦云：“形瘦經少，此氣血弱也。宜服加味四物湯……熟地黃，當歸，川芎，白芍，人參，香附(童便制)，甘草(炙)，姜棗為引?！盵17]均是以四物湯為基礎，靈活加減治療月經過少之典范。

3.1.3 補脾益胃 脾胃乃后天之本，氣血生化之源，全身氣血之盛衰取決于脾胃功能是否正常，因此及時補益脾胃顯得尤為關鍵。明代王肯堂《女科證治準繩》有云：“此中氣虛弱，不能上升而頭暈，不能下化而經少。用補中益氣湯而愈。”[6]194指出用補中益氣湯治療脾胃虛弱，氣血生化乏源所致之頭暈經少之病。

3.1.4 溫經活血 寒凝血瘀，血行不暢，可溫經活血，使其得溫則行。朱丹溪《丹溪心法》曰：“四物湯……經行微少，或脹或疼，四肢疼痛，加延胡、沒藥、白芷與本方等,淡醋湯調下末子?！盵18]在四物湯養(yǎng)血補血的基礎上，加入延胡索、沒藥等活血化瘀之品，治療血虛血瘀氣滯之月經過少。明代李梴《醫(yī)學入門·婦人門》曰：“內寒血澀來少，或日少五六日以上者，四物湯加桃仁、紅花、牡丹皮、葵花。”[16]這較朱丹溪之方，略加調整，增其活血化瘀之功。王肯堂《女科證治準繩·調經門》曰：“經水澀少，為虛為澀，虛則補之，澀則濡之?！盵6]27并提到治療之法為和血氣，平陰陽。趙獻可《邯鄲遺稿·經候》曰：“經水澀少，漸漸不通，潮熱瘦弱者，宜四物湯倍加澤蘭治之。”用四物湯倍加澤蘭以養(yǎng)血活血，祛瘀調經，活血利水。清代鮑相璈《驗方新編》曰：“經血凝澀，月信雖行，而血卻少……用桂枝桃仁湯：桂枝、檳榔各一錢五分，白芍、生地、枳殼各一錢，桃仁二十五粒，炙草五分，姜、棗引，水煎服。更宜常服四制香附丸?！盵19]用以活血行氣、祛瘀止痛。

3.1.5 祛濕化痰 痰濁、濕邪阻滯經絡，經血運行不暢，運用祛濕化痰法尤為重要?！度f氏婦人科·調經章》：“肥人經水來少者，責其痰礙經隧也，用二陳加芎歸湯主之。”[9]9藥用陳皮、白茯苓、半夏以燥濕健脾化痰，以當歸身和血調經，川芎、香附行氣調血，合枳殼使補而不滯，滑石利水，甘草和中，治療形體肥胖，痰濕阻絡之月經過少一證。

3.1.6 疏肝行氣 肝郁則氣滯，氣滯則血行不利，此時宜疏肝行氣?！端貑枴じ怪姓摗份d有“血枯”一證，其中提到“月事衰少”之癥狀，可見“四烏賊骨一藘茹丸”亦可行氣養(yǎng)血而治月經過少。明代趙獻可《邯鄲遺稿·經候》曰：“如經水行微少、或脹或疼，宜四物加延胡索、白芷，醋煎?！奔丛谘a血養(yǎng)血之基礎上加延胡索以疏肝行氣，使氣行則血行，月水自下而通。張景岳《景岳全書》亦載：“延胡索(二九)，味苦微辛，氣微溫……故能止腹痛，通經，調月水淋滯?！币嘧谑韪涡袣庖哉{經之法。

3.2 針灸療法 古代針灸學專著中多未直接提及針刺或灸法治療“月經過少”一病，但多載有“月水不利”“月事不利”之述，其中包括“月經過少”。晉代皇甫謐《針灸甲乙經》云：“女子月水不利,或暴閉塞,腹脹滿，癃，……正偃臥,屈一膝,伸一膝,并氣沖針上入三寸,氣至瀉之?！碧岬结槾虤鉀_穴可治療“女子月水不利”。亦云：“女子赤淫時白,氣癃,月事少,中窌主之。”“月事不利,見血而有身反敗,陰寒,行間主之。”“月水不利,見血而有身則敗,及乳腫,臨泣主之?！盵20]可見，針刺中窌、行間、臨泣等穴均可治療月水不利之病，月經過少亦包含其中。

4 結語

總之，歷代醫(yī)家常將“月經過少”歸于“月經不調”之范疇?！敖浰佟弊鳛椴∶滓娪跁x代王叔和《脈經》。宋代以降，諸醫(yī)家對月經過少論治漸成體系。金元時期，朱丹溪《丹溪心法》載有“經水微少”“經水澀少”之述。明清時期，諸醫(yī)家在前人基礎上豐富發(fā)展，形成較為完善的辨治體系。月經過少一病，以腎虛、血瘀為主要病因病機，但臨床亦有因宮腔操作如人工流產術、診斷刮宮術等導致者，中醫(yī)藥治療以補腎、活血、化瘀、調經為主[21]，因人制宜，辨證論治，而西醫(yī)多針對病因進行特異性治療[22]。歷代醫(yī)籍中關于月經過少之論述對臨床治療具有一定指導意義。