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    慢性心力衰竭水飲證候的經(jīng)方論治

    2020-12-25 18:33:37武躍華
    關(guān)鍵詞:病脈湯主水飲

    武躍華

    (遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽 110034)

    慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài),已成為當(dāng)今全球公共衛(wèi)生的主要問題[1]。CHF主要臨床表現(xiàn)是“充血”,其次是周圍組織灌注不足,以呼吸困難、水腫、乏力為主要特點,還可見到咳嗽、少尿、惡心、嘔吐、食欲下降、上腹飽脹等[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭為本虛標(biāo)實之證,其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的水飲為患密切相關(guān)。水飲是機體津液輸布、排泄障礙的病理產(chǎn)物,其證候表現(xiàn)與水飲停蓄的部位、波及的臟腑直接相關(guān)。水停心下則心悸、短氣,停積胸膈則咳逆倚息、喘不得臥,干擾氣機升降則嘔噦、心下痞,留于腸間則腹?jié)M、食少,流于四肢則肢重水腫、少氣乏力,水蓄于下則小便不利。中醫(yī)辨治水飲具有悠久的歷史,《傷寒論》及《金匱要略》中關(guān)于水飲的論治尤為詳細(xì),理法方藥完備,對CHF水飲為患的辨證論治具有指導(dǎo)意義?;诖?,筆者以CHF病程中水飲為患的臨床表現(xiàn)為綱,系統(tǒng)梳理《傷寒論》與《金匱要略》中相關(guān)的治療方劑并論治如下。

    1 心悸、短氣

    心悸、短氣是CHF早期常見的臨床表現(xiàn),《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“水停心下,甚者則悸,微者短氣”[3]32,指出水停中焦心下,重則凌心而悸動不安,輕則礙肺而呼吸短氣,提示病程中因為水飲的輕重差異,臨床見癥有所不同。然心悸之因又有心氣虛及水氣乘之別,故心悸、短氣的原因有三:一者,水停心下,上干于心;二者,胸中有微飲阻礙呼吸;三者,心氣(陽)虛而兼水氣。

    對于水停心下,上干于心而心悸者,主以小半夏加茯苓湯,此方具有散結(jié)、化飲、利水之功,可以導(dǎo)水下行而定悸,適宜于心下素有支飲而心悸,甚至悸、嘔、痞、眩并見的患者。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,半夏加茯苓湯主之?!盵3]34

    而微飲阻礙呼吸之短氣,主以苓桂術(shù)甘湯,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之”[3]33,此方健脾利水,滌飲與扶陽并施,專于主治胸中有微飲的短氣。

    對于心氣(陽)虛而兼水氣者,主以茯苓桂枝甘草大棗湯或茯苓甘草湯,溫通心陽、化飲利水而定悸。

    2 咳逆倚息,喘不得臥

    臨床上咳逆倚息、喘不得臥者多見于感染誘發(fā)的慢性肺病合并心力衰竭或CHF急性發(fā)作,屬中醫(yī)學(xué)的支飲范疇,為水停胸膈,支乘心下所致。病機特點為外寒里飲,表里同病,可治以小青龍湯,外散寒邪,內(nèi)蠲伏飲。

    然此類患者多為飲留胸中日久,飲邪郁久化熱,復(fù)感外寒而表現(xiàn)為“寒包火”證。備選方劑有小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯,三方的主治差異,主要在于兼證不同,陸淵雷《金匱要略今釋》提到3首方劑施用的異同點:“比而論之……厚樸麻黃湯,喘咳而上氣胸悶;越婢加半夏湯,喘咳而睛突鼻煽;小青龍加石膏湯喘咳而表候劇,此其辨也”[4]。臨床中又可見邪實閉肺,胸中氣急,喘不得臥,是水在肺之急證,《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注》指出:“停飲……若邪甚而不去者……留于胸中則壅肺氣,必短氣而喘?!盵5]當(dāng)急則治其標(biāo),選葶藶大棗瀉肺湯直瀉肺水,此方治療支飲不得息及喘不能臥,為臨床峻攻飲邪在肺之主方。

    又有外邪已除,飲邪消除大半,而肺氣虛寒,留飲復(fù)作,見咳嗽、胸滿。可選苓甘五味姜辛湯,溫肺散寒、蠲飲止咳,此方具有化飲而無辛散,祛邪而無傷正之弊的優(yōu)點,可作為急性期緩解之后的善后方。

    3 嘔噦、心下痞

    此類癥狀多見于結(jié)構(gòu)性心臟病合并右心衰竭出現(xiàn)胃腸道瘀血的患者。中醫(yī)病機為水飲阻隔中焦氣機,氣不升降則心下痞,胃氣上逆則發(fā)嘔噦,皆是飲氣相摶,升降之機不利所致。

    水飲阻隔中焦氣機之嘔吐,有單純水飲為患或兼夾其他病機者,此時病機不同,選方有別。常用方劑有小半夏加茯苓湯、大半夏湯、半夏干姜散。對于單純水飲為患,可選小半夏加茯苓湯,不僅導(dǎo)水定悸,且辛能散結(jié),苦能降泄,無論嘔吐、心下痞并能治之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,半夏加茯苓湯主之?!盵3]34而大半夏湯可以扶正潤燥,治療胃虛有寒失于腐熟,腸中燥結(jié),腑氣不能通降之嘔。又有中陽不足,寒飲內(nèi)盛,可選半夏干姜散,重在溫中散寒以化飲。此外,臨床可見“似嘔不嘔,似噦不噦之”證,而沒有嘔吐、噦逆表現(xiàn),乃寒飲摶結(jié)胸中日久,氣機受阻,可選生姜半夏湯,即小半夏湯而生姜用汁者,此方降逆之力少,而散結(jié)之力多,可舒展胸中氣機。

    然水飲所致心下痞多見虛實夾雜、寒熱并見的復(fù)雜臨床情況。對病久正虛,水熱互結(jié)的心下痞,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅……木防己湯主之”[3]34。此方攻補兼施、寒溫并行,能行水飲、散結(jié)氣、清郁熱,可以通陽利水、清熱補虛而除心下痞。還可見寒熱互結(jié)、脾胃虛弱之水飲致痞,多伴有脾虛下利等癥,治療當(dāng)遵循《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》之“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之”[6]105,以和胃降逆、散水消痞。生姜瀉心湯能辛開苦降甘補,開泄寒熱痞塞結(jié)滯。

    對于陽氣虧虛,膈上寒飲之干嘔或嘔吐,可選四逆湯?!秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》:“少陰病,飲食入口則吐……若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,當(dāng)溫之,宜四逆湯”[6]154,取其可以逐陰回陽而止嘔。此外,還可選通脈四逆湯或白通湯,以通達內(nèi)外、宣通上下。

    另外,還有橘皮湯、橘皮竹茹湯也是治療嘔噦的臨床常用方劑?!督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》:“干嘔噦,若手足厥者,橘皮湯主之”“噦逆者,橘皮竹茹湯主之”[3]46。二方藥味簡潔,是臨床上用于降逆止噦的祖劑,共同點是重用生姜化飲,不同之處在于橘皮湯治胃寒氣逆之噦逆,橘皮竹茹湯治胃氣虛而挾熱之噦逆。

    4 腹?jié)M、食少

    腹?jié)M、食少也是CHF的常見胃腸道癥狀,其病機為水飲滯留腸間,壅阻氣機,導(dǎo)致腑氣不能通降,則腹?jié)M、食少。而且腸間水飲多阻隔津液上承,所以此類患者多兼見口干、大便干結(jié)等。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之?!盵3]34此方可以前后分消水飲,導(dǎo)邪下行,是治療腸間飲聚成實,脈證俱實,亦或水熱互結(jié)腸間的有效方劑。該方屬攻下劑,不宜于脾虛停飲證。

    對于脾虛不運,水飲不化之胃不受納的食少、納呆,可參考《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方:“《外臺》茯苓飲:治心胸中有停痰宿水……氣滿,不能食,消痰氣,令能食”[3]35。本方消補兼施,既可健脾而杜絕水飲生成之源,還可以消飲行滯,也是水飲病后期脾胃氣虛、飲邪未盡的調(diào)理要方。

    5 身重、少氣、水腫、小便不利

    CHF時血流量重新分配,骨骼肌組織灌注不足表現(xiàn)為乏力、運動耐力明顯下降,腎灌注減少出現(xiàn)少尿;體循環(huán)瘀血出現(xiàn)雙下肢對稱性水腫。中醫(yī)理論認(rèn)為四肢為諸陽之本,水氣潴留四肢皮膚,陽氣不達四末則四肢沉重、水腫,少氣乏力。下焦蓄水,膀胱氣化不利則尿少、小便不利。引起上述表現(xiàn)的原因可以是脾氣不足,津液轉(zhuǎn)運失司,及腎陽不足,水氣不化,或陰陽兩虛而膀胱氣化不利。

    四肢由脾所主,脾氣虛之四肢腫、少氣乏力,當(dāng)益氣健脾,化氣利水,可選用防己黃芪湯或防己茯苓湯?!督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》:“風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”“皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中……防己茯苓湯主之”[3]39。防己黃芪湯及防己茯苓湯,皆可以補氣健脾,振奮衛(wèi)陽,使水邪表里分消,兼見惡風(fēng)、汗出之表虛證更為適用。

    下焦蓄水之小便不利,主以五苓散?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“臍下有悸,吐涎沫而顛?!遘呱⒅髦!盵3]34《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》:“脈浮,小便不利……五苓散主之”[6]73,“中風(fēng)……渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之”[6]74?!秱摗け嫣柌∶}證并治下第七》:“本以下之,故心下痞……其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之?!盵6]105其功?;瘹庑兴?,是膀胱氣化不行致小便不利的主方,且可通暢三焦水道運行之通路,主在上之顛眩,在中之煩渴、嘔吐、心下痞,在下之臍下悸、小便不利的三焦水飲證候。

    若為水氣內(nèi)停,水熱互結(jié),郁熱傷陰者,則治以豬苓湯?!秱摗け骊柮鞑∶}證并治第八》:“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之?!盵6]127《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。”[6]153此方育陰潤燥、清熱利水,適宜于水氣不利為主,熱勢較輕,陰虛亦不太甚,更兼咳而嘔渴、心煩的水氣上攻證。

    對于腎陽不足,水氣不化而隨氣升降,或上下沖竄,或橫溢旁流,當(dāng)治以真武湯?!秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》:“少陰病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。”[6]151此方溫腎陽,利水氣,無論水寒之氣外攻于表或內(nèi)盛于里,而見四肢沉重,或上凌于心的心悸,上干清陽的眩暈,或水停于上焦胸肺的咳喘不能臥,或停于中的嘔吐、下利,或停于下的小便不利等陰寒兼有水氣之證,皆可主以真武湯溫寒以制水。

    又有陰陽兩虛,膀胱氣化不利者,治以腎氣丸?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。”[3]21此方滋陰補陽,溫化腎氣,主腎氣不足,不能化氣行水之水腫、小便不利,可以補陰之虛以生氣,助陽之弱以化水,滲利水濕以護正。

    6 結(jié)語

    CHF的水飲證候表現(xiàn)極其復(fù)雜,是中醫(yī)治療的難點,《華氏中藏經(jīng)·論水腫脈證生死候第四十三》:“人中百病,難療者莫過于水也……所以難治者,由此百狀,人難曉達,縱曉其端,則又苦人以驕態(tài),不循理法,觸冒禁忌,不能備矣?!盵7]水飲是津液輸布、排泄障礙的病理產(chǎn)物,是肺、脾、腎、三焦、膀胱等多臟腑功能失調(diào)及氣化不利的結(jié)果,其關(guān)于心而不主于心?!秱摗芳啊督饏T要略》較詳細(xì)地記載了“痰飲”“水氣”等津液代謝障礙性疾病的理法方藥,對現(xiàn)代臨床CHF水飲證候的治療具有一定的指導(dǎo)意義。

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