從肺論治化療遲發(fā)性嘔吐

徐顯富，王倩，由鳳鳴，鄭川，嚴(yán)然,2*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所，四川 成都)

0 引言

國(guó)家癌癥中心于2019年1月發(fā)布了全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告，數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，惡性腫瘤已然成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人群健康的公共衛(wèi)生問題之一[1]。目前惡性腫瘤的治療方式主要包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療及免疫治療等，其中化療在惡性腫瘤的治療中占據(jù)著重要地位，而化療在治療腫瘤疾病的同時(shí)也伴隨著許多不良反應(yīng)，其中化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）是最常見的不良反應(yīng)，并對(duì)腫瘤患者的進(jìn)一步治療有著重大影響。針對(duì)CINV中急性惡心嘔吐的防治，臨床上有包括5-HT3受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、多巴胺受體拮抗劑等多種藥物可供使用，且療效顯著，但是在遲發(fā)性嘔吐的防治上卻略顯遜色，而中醫(yī)藥在防治遲發(fā)性嘔吐方面則具有一定的臨床療效[2-4]。

1 脾胃受損，濁氣上逆而嘔

黃元御有言“脾主升清，胃主降濁”，即脾胃中焦為氣化之源，升清降濁，“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，脾升飲食精微之氣，上承升化為呼吸之氣，敷布諸竅；胃導(dǎo)飲食糟粕濁陰之氣，糟粕重濁沉降，由前后二陰而出。

遲發(fā)性嘔吐多由鉑類等化療藥物損傷胃腸道黏膜導(dǎo)致。從中醫(yī)角度來(lái)看，化療藥屬于藥邪或藥毒，且多屬寒涼之品，二者皆易損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛寒，中陽(yáng)不足，中焦寒盛，易成寒濕，脾胃升降失常，清氣不升，濁氣不降，久則濁陰壅塞，脾胃不運(yùn)，升降乃反，最終形成遲發(fā)性嘔吐。正如黃元御所言“在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆。濁氣上逆，則嘔噦痰飲皆作，一切膈噎反胃，種種諸病，于是生焉，而總由于中氣之濕寒。蓋中脘者，氣化之原，清于此升，濁于此降，四象推遷，莫不本乎是。不寒不熱，不燥不濕，陰陽(yáng)和平，氣機(jī)自轉(zhuǎn)。寒濕偏旺，氣化停滯，樞機(jī)不運(yùn)，升降乃反，此脾陷胃逆之根也”。

脾喜燥惡濕，肺之本氣為燥，而《長(zhǎng)沙藥解》一書中有言“膽胃逆行，土木壅迫，此痞悶膈噎所由來(lái)也。凡此諸證，悉宜溫中燥土之藥，加半夏以降之”。有多項(xiàng)研究報(bào)道[5-11]，治療化療相關(guān)性惡心嘔吐均配以半夏之味。徐靖婷[5,6]等研究發(fā)現(xiàn)，小半夏湯治療化療相關(guān)性惡心嘔吐的活性成分主要來(lái)自于半夏，而其作用的環(huán)節(jié)包括了氧化還原和抗炎信號(hào)、相關(guān)神經(jīng)肽的調(diào)節(jié)、胃腸動(dòng)力、激素等多種途徑。趙吉艷[7]等用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明小半夏湯類方可降低TPH水平、抑制5-HT合成且與小半夏湯類方能夠有效防治延遲性化療性嘔吐有關(guān)，而且杜秀偉[8]等證明小半夏湯可阻斷大鼠迷走神經(jīng)傳入纖維，從而阻止了嘔吐信號(hào)傳到嘔吐中樞以發(fā)揮防治化療相關(guān)性惡心嘔吐。周鈺鑰[9,10]等通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，合理的使用加味小半夏湯可以更好的防治化療相關(guān)性惡心嘔吐的問題。并且劉述梅[11]研究發(fā)現(xiàn)，小半夏湯加味配合托烷司瓊聯(lián)合地塞米松磷酸鈉防治化療相關(guān)性惡心嘔吐的效果，優(yōu)于單用托烷司瓊聯(lián)合地塞米松磷酸鈉的治療效果，聯(lián)合中醫(yī)藥應(yīng)用可有效地改善化療方案所致惡心嘔吐，降低化療所致不良反應(yīng)，提高患者耐受度，改善患者生存生活質(zhì)量。

脾胃升清降濁亦非各自獨(dú)立，而是有著相互影響的關(guān)系，即清氣不升則濁氣不降，濁氣不降則清氣不升，其間有實(shí)證、虛證以及虛實(shí)夾雜之證，當(dāng)詳辨其本質(zhì)[12,13]，正如《景岳全書·嘔吐》中指出“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)”。

2 肺與胃--通一氣，同主降

中焦之升清降濁是人體內(nèi)部重要的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律，保障一般生理功能正常的基礎(chǔ)，其中主要以肺、脾胃為樞紐，脾氣健運(yùn)則清陽(yáng)之氣能上升，水谷精微可上輸，肺在上而司周身之氣，敷布津液，則氣津流注周身。

《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。從中可以得出，飲入胃后，脾的散精和肺的通調(diào)功能相互協(xié)作，將水精敷布于周身，肺通過(guò)肅降作用，將一部分津液輸于腎、膀胱及下部，而《靈樞·動(dòng)輸》中有言：“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺”，金賴土生，母子相系，即所謂土生金。胃為土系，然其經(jīng)絡(luò)則行陽(yáng)明之氣，乃為多氣多血之經(jīng)，且胃為六腑之一，六腑以通降為順，胃通陽(yáng)明之氣而受納腐熟水谷，小腸泌別清濁，大腸存津液而傳導(dǎo)糟粕，此皆通于陽(yáng)明之氣。《素問·太陰陽(yáng)明論》:“足太陰者三陰也，其脈貫胃，屬脾，絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽(yáng)明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽(yáng)。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明，故為胃行其津液”， 脾土為太陰之臟，肺之經(jīng)乃太陰，胃之經(jīng)乃陽(yáng)明，胃盛納水谷，脾布行津液，故而脾胃為土，土生肺金，胃降，肺降，肺胃通一氣而同主降。

3 肺胃降，脾氣升，則遲發(fā)性嘔吐可解

脾氣不升，胃氣不降，肺胃之氣亂，濁陰上逆，終致遲發(fā)性嘔吐。脾（胃）土為肺（大腸）金之母，肺金以燥為主，陰液少，若以寒涼下其氣，傷其胃，則子盜母氣，脾土弱，胃失和降，中陽(yáng)不足，中焦寒盛，易成寒濕，上逆則為嘔。

《靈樞·本輸》中有言“大腸、小腸，皆屬于胃，是足陽(yáng)明也”，而《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦有“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”之言，肺主氣，燥氣輕揚(yáng)而發(fā)散，氣味辛甘發(fā)散而為陽(yáng)，故燥辛同體，而“辛生肺”，故有肺之本氣為燥，而陽(yáng)明本氣為燥，因此除了脾胃有燥濕外，肺金、大腸、小腸皆有燥濕。因此，在治療上需考慮恢復(fù)太陰陽(yáng)明之“燥濕互濟(jì)”[13]，當(dāng)使肺有肅降、胃得降濁，脾主升清之功能恢復(fù)，則遲發(fā)性嘔吐得治。黃元御所著《長(zhǎng)沙藥解》一書中說(shuō)“膽胃逆行，土木壅迫，此痞悶膈噎所由來(lái)也。凡此諸證，悉宜溫中燥土之藥，加半夏以降之”，此除降氣之功，亦正是“燥濕互濟(jì)”也。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥在防治化療相關(guān)性惡心嘔吐方面具有一定優(yōu)勢(shì)，目前尚無(wú)從肺論治遲發(fā)性嘔吐的報(bào)道，但就相關(guān)報(bào)道的用藥及治則治法上可以看出其身影，尚缺乏系統(tǒng)的從肺論治化療遲發(fā)性惡心嘔吐的研究，其思路可供參考，值得進(jìn)一步探討和研究。