耳鼻喉頭頸外科學(xué)見習(xí)教學(xué)體會(huì)及改進(jìn)方法的思考

李靜雨，劉磊，檀倩影

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧；2.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西 南寧)

0 引言

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是研究聽覺、平衡、嗅覺諸感覺器官與呼吸、吞咽、發(fā)音、語言諸運(yùn)動(dòng)器官的解剖、發(fā)育、生理和疾病現(xiàn)象的臨床醫(yī)學(xué)[1]。其學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)、局部解剖結(jié)構(gòu)密集、生理功能復(fù)雜,怎樣在限制內(nèi)的時(shí)間提高教學(xué)效果、培養(yǎng)臨床思維、鍛煉學(xué)生診治能力，是耳鼻咽喉頭頸外科臨床帶教的主要問題。通過近年的教學(xué)實(shí)踐，綜合具體教學(xué)內(nèi)容，我們對(duì)學(xué)科教學(xué)方法進(jìn)行了探討分析，總結(jié)如下。

1 耳鼻喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中存在的問題

1.1 耳鼻喉頭頸外科是臨床醫(yī)學(xué)中專業(yè)性極強(qiáng)的一門學(xué)科，涵蓋器官多，所涉及的器官都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，功能復(fù)雜，常需要借助專用內(nèi)窺鏡完成檢查，并且各病種的相關(guān)知識(shí)如病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療復(fù)雜而瑣碎。而在教學(xué)安排上，學(xué)時(shí)有限，給教學(xué)提出了較高的要求。同時(shí)，學(xué)生對(duì)課程重視程度及學(xué)習(xí)熱情不高，學(xué)習(xí)目的以考試為主[2]。

1.2 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)屬于醫(yī)學(xué)的一部分，有著醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，是一門實(shí)踐科學(xué)，其特殊性主要表現(xiàn)在器官位置的深在，觀察不易，知識(shí)點(diǎn)抽象等。隨著近年來患者對(duì)于自身權(quán)益的重視，給耳鼻咽喉頭頸外科臨床見習(xí)教學(xué)提出了更高要求，使得臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)只能通過不斷合理運(yùn)用現(xiàn)有的教學(xué)資源教學(xué)來提高教學(xué)效率和質(zhì)量，這也加大了臨床實(shí)踐教學(xué)的難度。

2 提高耳鼻喉頭頸外科學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果的方法

2.1 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法（Problem-Based Learning）是以學(xué)生為中心，教師作為引導(dǎo)者和主持人創(chuàng)設(shè)出有價(jià)值的背景問題，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生針對(duì)教師提出的問題探索和搜尋問題的答案，最后通過問題引導(dǎo)，討論解決問題的教學(xué)方法，該教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，基于問題，分組討論，思考、推理、分析，教師做輔助，引導(dǎo)學(xué)生循主線逐步自主解決問題，以期提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、解決問題的能力及學(xué)習(xí)興趣[3]。PBL課程在上世紀(jì)90年代首次設(shè)立在Dalhousie大學(xué)的醫(yī)學(xué)院，以3個(gè)年級(jí)不同課程的教學(xué)效果作為研究目目的，最后證實(shí)使用PBL教學(xué)法的年級(jí)獲得了更好的教學(xué)效果和滿意度[4]。有研究證明，耳鼻喉頭頸外科的教學(xué)過程中應(yīng)用PBL教學(xué)法，可以使學(xué)生更加積極主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)過程，對(duì)教學(xué)內(nèi)容掌握更加深刻[5]。相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，PBL教學(xué)法在教學(xué)實(shí)踐方面擁有更大的優(yōu)勢(shì)，能夠提起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高其綜合分析能力及臨床工作能力、培養(yǎng)學(xué)生的集體合作意識(shí)[6]。雖然PBL教學(xué)法相比傳統(tǒng)教學(xué)方法有較多優(yōu)勢(shì)，但在國(guó)內(nèi)推廣實(shí)施還存在一定難度：（1）由于PBL為分組教學(xué)，需要配備較多的教師、學(xué)時(shí)及教學(xué)資源的投入，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的師資還較難達(dá)到這樣的配置，學(xué)時(shí)較少也是實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)法的短板；（2）PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)教師的專業(yè)性及知識(shí)技能的要求更高。盡管在該教學(xué)方法中教師處于輔助角色，卻是課堂的掌控者，對(duì)教師的能力要求較高且其知識(shí)的廣度需覆蓋所有課程，并在每一次課前做好充分的準(zhǔn)備，在教學(xué)中做到重點(diǎn)突出，層次分明，思路清晰，才能把握整個(gè)課堂的有序完整性；（3）PBL教學(xué)法需要學(xué)生有完整的知識(shí)理論體系[7]，才能自主探索和解決問題。

2.2 信息化教學(xué)

耳鼻咽喉頭頸外科涵蓋的知識(shí)點(diǎn)多且雜，在傳統(tǒng)的教學(xué)課堂上，學(xué)生只能在固定的空間里被動(dòng)接受40～45min的知識(shí)灌輸，填鴨式的教學(xué)模式使學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握極其有限，而學(xué)時(shí)限制導(dǎo)致教師只能選擇性地傳授教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，使學(xué)生的掌握程度更受限。更難的是，教師的教學(xué)過程不能復(fù)制，給課后的復(fù)習(xí)帶來較大的難度。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，信息快速地流通實(shí)現(xiàn)了教學(xué)資源共享，課堂不再是學(xué)生獲取知識(shí)唯一的途徑，新型的信息化教學(xué)方法已經(jīng)滲入傳統(tǒng)授課方法成為不可或缺的一部分，線上線下融合教學(xué)會(huì)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育的新趨勢(shì)。信息化教學(xué)可以定義為一種微課堂，這種微課堂通過網(wǎng)絡(luò)輸送，不限時(shí)間、地點(diǎn)、人群并可重復(fù)使用，非常方便。現(xiàn)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要信息化手段有慕課、微課等，慕課和微課知識(shí)容量小，常只涵蓋一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，時(shí)間設(shè)計(jì)在5～10min之間，短小精悍，既遵循學(xué)習(xí)者注意力集中的時(shí)間規(guī)律，又能幫助學(xué)習(xí)者利用碎片化時(shí)間隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，可在課余時(shí)間里反復(fù)使用，極大彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂的不足。但慕課、微課等信息化教學(xué)方法仍無法取代傳統(tǒng)教學(xué)方法，原因在于以上方式均為碎片化的知識(shí)點(diǎn)，無法形成完整的知識(shí)體系，且目前的信息化資源質(zhì)量良莠不齊。對(duì)于學(xué)生而言也存在一定的局限性，慕課、微課等學(xué)習(xí)平臺(tái)由學(xué)習(xí)者自主選擇課程內(nèi)容，制訂課程學(xué)習(xí)計(jì)劃，自我管理，因此對(duì)學(xué)習(xí)者主觀能動(dòng)性和自我管控力的要求較高[8-9]。對(duì)于自覺性較差的學(xué)生，該方法的效果有限。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）的使用

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）又稱為模擬病人，是上個(gè)世紀(jì)末美國(guó)提出的概念，目前已廣泛用于臨床實(shí)踐教學(xué)，它是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床癥狀和部分體征的健康人，并可以在模擬中對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行一定的反饋，具有受檢者、評(píng)估者和指導(dǎo)者綜合職能[10]。SP是于20世紀(jì)70年代由美國(guó)提出的概念，我國(guó)自1993年引入SP技術(shù)以來，SP被逐漸被醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院應(yīng)用于查體、采集病史教學(xué)，技能考核及醫(yī)學(xué)生客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（0bjective structure clinical examination，OSCE）等工作中。SP的引入克服了以往臨床教學(xué)或測(cè)驗(yàn)中難以找到具有針對(duì)性病例的困難，避免了醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)問題及病人狀態(tài)不佳或者不配合等不穩(wěn)定因素，還能根據(jù)課程內(nèi)容擴(kuò)寬病種，解決臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源不足的問題。在考核中，SP可盡量表現(xiàn)表演的“一致性”，每個(gè)考生都可以面對(duì)同樣的病人和問題，提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。其次，SP可以作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試對(duì)象做出更加合理的評(píng)判，這是以往任何測(cè)驗(yàn)手段所不能做到的[11]，英文SP在留學(xué)生內(nèi)科學(xué)及診斷學(xué)臨床教學(xué)上有較好的應(yīng)用價(jià)值[12]。在耳鼻喉頭頸外科臨床實(shí)踐教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)使用SP結(jié)合案例教學(xué)法教學(xué)效果顯著[10]。當(dāng)然，SP教學(xué)并非完美，標(biāo)準(zhǔn)化病人不是真正的病人，查體時(shí)無法展現(xiàn)真實(shí)病人的陽性體征，病例劇本偏模式化，不能體現(xiàn)疾病多變的復(fù)雜性，另外，因需要投入大量的資金和專業(yè)性強(qiáng)的人力等條件限制，SP的招募和培訓(xùn)十分不易，SP質(zhì)量參差不齊。因此，SP不能完全取代真實(shí)世界的患者，SP 問診不能完全代替床旁實(shí)踐[14]。但可以作為一種新的教學(xué)輔助手段彌補(bǔ)教學(xué)資源的不足，提高臨床實(shí)踐的教學(xué)效果。

2.4 建立耳鼻喉頭頸外科仿真模擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)室

隨著微創(chuàng)技術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域的廣泛開展，要求未來的耳鼻喉頭頸外科醫(yī)學(xué)具備扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)、熟練的手眼協(xié)調(diào)能力、敏銳的三維空間的感知能力，以上特質(zhì)必須經(jīng)過長(zhǎng)期反復(fù)鍛煉才可獲得。而耳鼻咽喉頭頸外科涵蓋的器官多，且耳、鼻、喉、食管、氣管等器官解剖位置隱蔽、結(jié)構(gòu)精細(xì)，肉眼不能直觀，僅靠多媒體課件及傳統(tǒng)教具較難讓學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)熟悉該類器官的解剖特點(diǎn)。在診療上，耳鼻喉頭頸外科常需要利用各種窺鏡進(jìn)行檢查，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)訓(xùn)課程中對(duì)各種輔助器械的學(xué)習(xí)僅限走馬觀花，更提不上反復(fù)練習(xí)。仿真模型、內(nèi)鏡操作模擬系統(tǒng)的使用則很好地補(bǔ)充了教學(xué)資源的不足。仿真模型可使學(xué)生更直觀認(rèn)識(shí)各類器官的解剖結(jié)構(gòu)，并可借助系統(tǒng)中的資源模擬各類疾病，學(xué)生可通過視、觸、扣、聽等手段了解不同疾病的特點(diǎn)。內(nèi)鏡操作模擬訓(xùn)練系統(tǒng)理論上可通過模擬反復(fù)練習(xí)縮短培養(yǎng)青年醫(yī)生掌握手術(shù)技巧的時(shí)間，但目前相關(guān)文獻(xiàn)仍較少，其效果待觀察。另外，仿真模型和內(nèi)鏡操作模擬系統(tǒng)的引入需要注入大量資金，而在產(chǎn)品的質(zhì)量上，生產(chǎn)廠家的技術(shù)人員如不能同時(shí)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，常使產(chǎn)品的質(zhì)量低于預(yù)期，給臨床教師和學(xué)生帶來新的困擾。

3 結(jié)論

綜上所述，各類教學(xué)方法均存在優(yōu)勢(shì)與不足，耳鼻喉頭頸外科的臨床教學(xué)工作者應(yīng)合理設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容以及耳鼻喉頭頸外科教研室的實(shí)際情況因地制宜，選用合適的教學(xué)方法，或不同教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，才能達(dá)到理想的教學(xué)效果。