抑郁癥患者的社會(huì)和人際功能障礙

林青青，仇劍崟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

抑郁癥是常見(jiàn)的精神障礙之一，它不僅會(huì)影響患者感受和思考方式，還會(huì)影響他們與他人互動(dòng)的方式，因此抑郁癥患者也通常存在嚴(yán)重的社會(huì)和人際功能障礙[1]。

抑郁癥治療主要關(guān)注于改善或消除癥狀，對(duì)患者社會(huì)功能恢復(fù)情況的關(guān)注度相對(duì)不足。然而，患者癥狀的改善并不表示其生活質(zhì)量或社會(huì)功能恢復(fù)正常。Vittengl 等[2]使用急性期認(rèn)知療法治療抑郁癥患者，發(fā)現(xiàn)他們的社會(huì)和人際功能得到了較大改善，但仍有34%的患者在32 個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)表現(xiàn)出社會(huì)角色、人際交往、親密關(guān)系等方面的問(wèn)題。Kennedy 等[3]對(duì)抑郁癥緩解期患者進(jìn)行了10 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有殘留抑郁癥狀的患者職業(yè)和婚姻功能持續(xù)惡化，并且在人際互動(dòng)和家庭關(guān)系等領(lǐng)域都比完全緩解的患者表現(xiàn)更差。因此，抑郁癥會(huì)導(dǎo)致患者的社會(huì)和人際功能以及生活狀況持續(xù)受損。由于社會(huì)交往在人類(lèi)進(jìn)化和生存中起著重要作用，了解抑郁癥患者受損的社交功能和人際互動(dòng)對(duì)于抑郁癥的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)具有一定的臨 床意義。

面部表情處理、社會(huì)決策和社會(huì)反饋加工是與社會(huì)互動(dòng)密切聯(lián)系的3 個(gè)方面，也是臨床心理學(xué)家關(guān)注的3 個(gè)重要領(lǐng)域。面部表情處理是對(duì)社會(huì)信號(hào)的初步加工并提供互動(dòng)反應(yīng)的線(xiàn)索，社會(huì)決策聚焦的是社會(huì)交互的行為過(guò)程，社會(huì)反饋加工則是個(gè)體對(duì)互動(dòng)另一方對(duì)自己評(píng)價(jià)的認(rèn)知處理，這3 個(gè)方面構(gòu)成了人際互動(dòng)的一個(gè)連續(xù)過(guò)程。本文即對(duì)抑郁癥的社會(huì)和人際功能障礙，以及患者在人際互動(dòng)的3 個(gè)方面的異常進(jìn)行綜述。

1 抑郁癥的社會(huì)和人際功能障礙概述

抑郁癥影響了患者的社會(huì)和人際功能，使其生活質(zhì)量降低，人際關(guān)系受損。許多患者表現(xiàn)出社交技能缺失，這阻礙了他們獲得社會(huì)環(huán)境的積極強(qiáng)化，增加了消極人際關(guān)系事件發(fā)生的可能性，因此難以建立和維持與他人的關(guān)系。自我報(bào)告顯示，抑郁癥患者比健康個(gè)體更消極地評(píng)估自己的社交技能，表現(xiàn)出更多的社交回避、孤立或是對(duì)他人的依賴(lài)和順從，面臨諸多的人際關(guān)系困擾。通過(guò)第三方觀察或評(píng)估發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在人際交流中回避目光接觸，缺乏面部表情，言語(yǔ)也比較冷淡，傾向于談?wù)摳嗟呢?fù)面話(huà)題，這也可能導(dǎo)致他們面臨更多的拒絕和否定，經(jīng)歷更多人際關(guān)系困難[4-6]。

抑郁癥患者還經(jīng)常表現(xiàn)出一些不良的人際行為模式。他們特別容易過(guò)度尋求安慰，但因?yàn)閷?duì)自己的能力和關(guān)系穩(wěn)定性的不自信以及對(duì)他人的不信任，傾向于一遍遍尋求保證以減輕懷疑。然而，反復(fù)提供保證會(huì)讓他人感到倦怠、憤怒，最終選擇拒絕或回避抑郁癥個(gè)體[7]。此外，抑郁癥患者缺乏情緒控制和調(diào)節(jié)能力，經(jīng)常使用哭泣、消極和攻擊性言語(yǔ)以及沖動(dòng)行為等不利于問(wèn)題解決的方式，使得他們?cè)谌穗H互動(dòng)中也報(bào)告了更多的沖突[1]。因此，抑郁癥患者的不良人際交往風(fēng)格可能引起人際壓力生活事件，這些人際壓力源使患者與他人建立親密和信任關(guān)系的可能性降低，反過(guò)來(lái)又可能會(huì)加重抑郁癥狀[8]。

總之，社會(huì)和人際功能障礙是抑郁癥的一個(gè)穩(wěn)定特征，不僅反映了患者社交技能和解決人際問(wèn)題能力的缺乏，也反映了他們的自我關(guān)注傾向、對(duì)自己的消極評(píng)價(jià)以及人際關(guān)系中較低的幸福感，這顯著影響了他們的日常生活和社交，并且可能影響抑郁癥的發(fā)作和維持。

2 面部表情處理障礙

面部情緒表情的加工處理是個(gè)體對(duì)社會(huì)信號(hào)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷的重要一步。抑郁癥患者存在情緒識(shí)別受損和消極情緒偏見(jiàn)等問(wèn)題，這會(huì)導(dǎo)致他們接受性交流方面的缺陷，并成為他們報(bào)告人際關(guān)系困難的基礎(chǔ)[9]。

抑郁癥患者存在對(duì)情緒面孔的注意偏差，表現(xiàn)在對(duì)消極面孔的過(guò)度關(guān)注和對(duì)積極面孔的注意減少。采用眼動(dòng)追蹤任務(wù)發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者比健康被試在悲傷面孔上的注意力維持時(shí)間更長(zhǎng)，注視快樂(lè)面孔的時(shí)間更短，并需要更長(zhǎng)時(shí)間將注意力從負(fù)面表情中轉(zhuǎn)移出來(lái)[10]。使用點(diǎn)探測(cè)任務(wù)發(fā)現(xiàn)，即使是緩解期的抑郁癥患者也會(huì)有選擇地關(guān)注悲傷的面孔[11]。這種注意偏差使他們很難感知到社交互動(dòng)的積極線(xiàn)索，反而更多地關(guān)注負(fù)面的社交互動(dòng)，所以不太可能感受到歸屬感和幸福感，還可能預(yù)示著抑郁癥的復(fù)發(fā)[12]。

在表情識(shí)別方面，抑郁癥個(gè)體表現(xiàn)出明顯的情緒一致性偏差，即對(duì)識(shí)別消極面孔的敏感性增強(qiáng)和對(duì)積極面孔的敏感性降低[13]。Ridout 等[14]考察了對(duì)快樂(lè)、悲傷和中性面孔的識(shí)別和記憶，結(jié)果表明抑郁癥發(fā)作期患者識(shí)別出更多的悲傷面孔和更少的快樂(lè)面孔，健康對(duì)照組則相反。抑郁癥患者還存在將快樂(lè)面孔識(shí)別為中性以及將中性或模糊面部情緒解讀為消極情緒的傾向，這種消極偏見(jiàn)隨著癥狀嚴(yán)重程度的增加而加重[13]。識(shí)別積極面部情緒的困難可能使他們感到缺乏正面強(qiáng)化并減少社會(huì)接近行為，而消極偏向可能會(huì)引發(fā)患者整體的消極情緒狀態(tài)和更多消極的社會(huì)互動(dòng)，最終都會(huì)阻礙人際交往[15-16]。

探究相關(guān)神經(jīng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)，面對(duì)情緒表情尤其是負(fù)面表情時(shí)，抑郁癥患者大腦中負(fù)責(zé)處理情緒線(xiàn)索的邊緣結(jié)構(gòu)（如杏仁核、島葉、海馬旁回、紋狀體）存在過(guò)度激活；而在情緒處理中起調(diào)節(jié)作用的背外側(cè)前額葉皮層（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）以及前扣帶皮層（anterior cingulate cortex，ACC）、眶額皮層（orbitofrontal cortex，OFC）的激活較少[17-19]。因此，前額葉-邊緣系統(tǒng)活動(dòng)異?？赡軐?dǎo)致抑郁癥患者不能很好地加工他人情緒，從而影響他們的人際交往。

總之，抑郁癥患者存在明顯的情緒面孔注意和識(shí)別的負(fù)性偏向，在抑郁癥狀緩解后仍存在負(fù)性認(rèn)知模式。已有的研究大多使用靜態(tài)的表情圖片，未來(lái)可更多地運(yùn)用動(dòng)態(tài)的表情或者結(jié)合視頻材料來(lái)提高研究的生態(tài)效度。此外，開(kāi)展微表情研究也能為探究抑郁癥患者判斷表情微弱變化能力受損情況提供幫助。

3 社會(huì)決策障礙

社會(huì)決策是指在社會(huì)互動(dòng)背景下的各類(lèi)決策行為，抑郁癥患者存在心智化能力缺陷，不能很好地評(píng)估和整合社會(huì)情境信息，缺乏完整的社會(huì)認(rèn)知能力，因而往往存在社會(huì)決策偏差[20-21]。

信任是發(fā)展和維持良好人際關(guān)系的重要因素，信任博弈（trust game，TG）是研究信任行為的經(jīng)典范式[22]。當(dāng)作為投資者時(shí)，抑郁發(fā)作患者表現(xiàn)出逐漸增加投資的傾向，可能與其過(guò)度尋求安慰的特點(diǎn)有關(guān)[23]。作為受托者時(shí)，無(wú)論是發(fā)作期還是緩解期的患者做出的欺騙反應(yīng)都少于健康被試[24]。抑郁癥患者在TG 中的行為模式還受任務(wù)因素的調(diào)節(jié)，包括檢測(cè)欺騙風(fēng)險(xiǎn)和推斷其他參與者意圖。健康參與者在風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)轉(zhuǎn)而給予更多的欺騙反應(yīng)，但抑郁癥個(gè)體表現(xiàn)出較少的這種行為轉(zhuǎn)換，原因在于他們難以有效地激活DLPFC、邊緣網(wǎng)絡(luò)等涉及風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)和策略轉(zhuǎn)換相關(guān)腦區(qū)，因而不能根據(jù)具體的風(fēng)險(xiǎn)信息做出相應(yīng)的決策改變。這反映了抑郁癥患者的自我關(guān)注傾向，他們很難將風(fēng)險(xiǎn)和他人意圖的信息整合到社會(huì)決策中[25]。

合作和競(jìng)爭(zhēng)是社會(huì)互動(dòng)的2 種主要形式，對(duì)人際交往具有重要作用。利用囚徒困境范式（prisoner's dilemma，PD）發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的合作率降低，表現(xiàn)出更多的背叛和競(jìng)爭(zhēng)規(guī)避[1]。有研究者認(rèn)為心境障礙阻礙了患者理解復(fù)雜社會(huì)信息的能力，所以他們無(wú)法表達(dá)合作動(dòng)機(jī)[24]；競(jìng)爭(zhēng)規(guī)避則受到對(duì)負(fù)面情緒的預(yù)期驅(qū)動(dòng)，通過(guò)回避競(jìng)爭(zhēng)來(lái)避免產(chǎn)生與被拒絕相關(guān)的自卑感[26]。還有研究[27-28]從生理機(jī)制方面給出解釋?zhuān)J(rèn)為在合作條件下抑郁癥患者不能有效激活伏隔核和背側(cè)尾狀核等獎(jiǎng)賞相關(guān)腦區(qū)，因而無(wú)法從合作或競(jìng)爭(zhēng)中獲得快感。由于在社會(huì)交往中難以調(diào)節(jié)負(fù)面情緒、有較強(qiáng)的自責(zé)感，抑郁癥患者也無(wú)法維持正常的合作與競(jìng)爭(zhēng)[29]。抑郁程度越嚴(yán)重的患者越傾向于在PD 中交替選擇合作和背叛，通過(guò)針?shù)h相對(duì)策略或試錯(cuò)行為來(lái)“了解”搭檔，這可能與其左側(cè)DLPFC 激活減弱有關(guān)，表明其認(rèn)知控制能力下降[30]。然而，另一些研究[24,31]通過(guò)TG 和最后通牒博弈（ultimatum game，UG）發(fā)現(xiàn)，抑郁癥個(gè)體會(huì)給對(duì)方更多的錢(qián)表示他們更愿意合作。不同結(jié)果的原因可能在于不同的實(shí)驗(yàn)范式、樣本特征以及實(shí)驗(yàn)操縱，未來(lái)還需更多研究明確抑郁癥患者的合作和競(jìng)爭(zhēng)行為表現(xiàn)。

病理性利他假說(shuō)認(rèn)為抑郁癥患者利他形式的負(fù)罪感水平升高，將更頻繁地做出利他決定[32]。與健康被試相比，抑郁癥患者表現(xiàn)出過(guò)度的利他獎(jiǎng)賞。在UG 中，他們會(huì)把更多的錢(qián)分給接受者，這可能是為了避免對(duì)方的拒絕，或者對(duì)金錢(qián)本身存在快感缺失[31]。抑郁癥患者還存在過(guò)多的利他懲罰。在UG 中作為接受者時(shí)，他們會(huì)拒絕不公平方案甚至是對(duì)自己過(guò)度公平的方案，反映了患者認(rèn)為即使自己會(huì)蒙受更大損失也要遵守社會(huì)原則的刻板觀念[21,33]。 這與協(xié)商過(guò)程、認(rèn)知沖突和情緒處理相關(guān)的腦區(qū)如島葉、DLPFC、ACC 和杏仁核等的激活異常有關(guān)[34]。此外，UG中健康被試往往會(huì)拒絕來(lái)自人類(lèi)伙伴的不公平報(bào)價(jià)，接受計(jì)算機(jī)伙伴的不公平報(bào)價(jià)，但抑郁癥被試對(duì)人和計(jì)算機(jī)伙伴的不公平報(bào)價(jià)接受率沒(méi)有差異，這表明他們只關(guān)心公平性而不考慮互惠，所以不能在面對(duì)人類(lèi)合作伙伴時(shí)回應(yīng)他人的想法和感受，使自己獲得更大利益[35-36]。

總之，抑郁癥患者在信任、合作和競(jìng)爭(zhēng)、公平和利他等社會(huì)決策上的行為表現(xiàn)不同于健康個(gè)體，然而使用不同的研究范式和實(shí)驗(yàn)操縱得出的結(jié)果也存在一定差異。目前相關(guān)研究正處于起步階段，抑郁癥影響社會(huì)決策的認(rèn)知機(jī)制和神經(jīng)基礎(chǔ)也在進(jìn)一步探索中。

4 社會(huì)反饋加工障礙

成功的社會(huì)交往依賴(lài)于對(duì)社會(huì)信息進(jìn)行合理的加工，社會(huì)反饋是重要的社會(huì)信息。一些學(xué)者認(rèn)為社會(huì)反饋加工比非社會(huì)反饋加工（如金錢(qián)獎(jiǎng)懲）更容易受到抑郁癥的影響[37]，因此考察抑郁癥患者對(duì)社會(huì)反饋的加工更有利于直接理解和改善他們的社會(huì)和人際功能缺陷。

抑郁癥患者常常對(duì)未來(lái)持消極看法，因此在對(duì)社會(huì)反饋的期待方面，他們表現(xiàn)出對(duì)正性反饋的期待減弱和負(fù)性反饋的期待增強(qiáng)[38]。使用社交情緒任務(wù)和聊天室任務(wù)都發(fā)現(xiàn)，與健康個(gè)體相比，抑郁癥被試對(duì)人際交往有更少的積極期待和更多的消極期待[39-40]。還有研究[41]發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者表現(xiàn)出對(duì)積極反饋頻率的低估和懲罰反饋頻率的高估，并且抑郁癥狀與其預(yù)測(cè)未來(lái)積極事件發(fā)生的概率呈負(fù)相關(guān)，這可能反映了患者覺(jué)得他們不值得給予正面反饋或傾向于將正面反饋歸因于外部的消極認(rèn)知。此外，自我驗(yàn)證理論認(rèn)為抑郁癥個(gè)體可能會(huì)努力維持一種消極的自我觀點(diǎn)，這也會(huì)導(dǎo)致他們對(duì)積極情緒的抑制和對(duì)負(fù)面反饋的尋求[42]。目前對(duì)抑郁癥個(gè)體社會(huì)反饋期待的腦機(jī)制研究較少，但已揭示的非社會(huì)反饋期待的神經(jīng)機(jī)制（腹側(cè)紋狀體和ACC 激活異常，及期待相關(guān)腦區(qū)連接異常）以及健康被試與社會(huì)反饋期待相關(guān)的腦區(qū)（背內(nèi)側(cè)前額葉、伏隔核、殼核和背側(cè)前扣帶回）為今后研究提供了方向[43]。

對(duì)社會(huì)反饋的體驗(yàn)是研究者關(guān)注的重點(diǎn)。面對(duì)正性的社會(huì)反饋，抑郁癥患者表現(xiàn)出社會(huì)性快感缺失，他們對(duì)愉悅的體驗(yàn)?zāi)芰ο陆?，很難從積極的社會(huì)交往中尋求快樂(lè)，原因是其社會(huì)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)功能失常[44]。而對(duì)于負(fù)性社會(huì)反饋，患者的情緒體驗(yàn)增強(qiáng)，這可能與背側(cè)前扣帶皮層、膝下前扣帶回、前腦島以及杏仁核的過(guò)度激活有關(guān)[45]。此外，社會(huì)拒絕作為一種典型的負(fù)性社會(huì)反饋被認(rèn)為是抑郁癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一；抑郁癥患者拒絕敏感性升高，可能使他們產(chǎn)生更多消極情緒并導(dǎo)致社會(huì)退縮[46]。Jobst 等[47]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)擲球游戲（cyberball game）考察社會(huì)拒絕的影響，發(fā)現(xiàn)抑郁癥被試報(bào)告了更強(qiáng)的負(fù)性情緒，尤其是憤怒和怨恨；他們的催產(chǎn)素水平明顯低于正常被試，表明抑郁癥增強(qiáng)了被試對(duì)社會(huì)拒絕的痛苦感，預(yù)示著患者可能會(huì)采取主動(dòng)的社會(huì)隔離作為減少痛苦的保護(hù)機(jī)制。

目前的研究大多集中于抑郁癥患者在體驗(yàn)環(huán)節(jié)的異常，患者動(dòng)機(jī)不足和情緒調(diào)節(jié)困難的特點(diǎn)可能與其社會(huì)反饋的期待、情緒調(diào)節(jié)過(guò)程密切相關(guān)。研究抑郁癥患者對(duì)社會(huì)反饋的期待環(huán)節(jié)和面對(duì)社會(huì)反饋后的情緒調(diào)節(jié)策略問(wèn)題及其神經(jīng)機(jī)制，將有助于其更好地應(yīng)對(duì)社會(huì)反饋。

5 總結(jié)和展望

社會(huì)和人際功能障礙是抑郁癥的一個(gè)顯著特征，患者面臨的人際關(guān)系的困難可能是持久的，并且比癥狀的改變恢復(fù)得更慢；同時(shí)，這可能成為抑郁癥發(fā)病和復(fù)發(fā)的潛在脆弱性因素[48]。已有的研究表明抑郁癥患者在面部表情處理、社會(huì)決策和社會(huì)反饋加工等諸多社會(huì)互動(dòng)的重要方面都存在缺陷，未來(lái)可通過(guò)更多基礎(chǔ)研究制定針對(duì)這些與社交、人際互動(dòng)相關(guān)缺陷的個(gè)性化干預(yù)措施，從而提高治療的成功率和癥狀改善的可持續(xù)性。

此外，以往大多數(shù)研究多采用自我報(bào)告或臨床醫(yī)師評(píng)估的方式考察藥物或心理治療對(duì)社會(huì)功能的改善作用。然而，社會(huì)交往是動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的，未來(lái)研究可以運(yùn)用患者在不同行為任務(wù)上的表現(xiàn)或者治療前后神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)的變化來(lái)量化抑郁癥個(gè)體的社會(huì)功能恢復(fù)效果，為其社交和人際的改善提供更客觀的依據(jù)。

參·考·文·獻(xiàn)

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