17例兒童炎癥性腸病臨床特征分析

李玉佳 徐樨巍

[摘要] 目的 探討我科近1年來(lái)兒童炎癥性腸?。↖BD）的臨床特征。 方法 收集我科2019年7月～2020年5月IBD住院患者的臨床資料，對(duì)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床分型、活動(dòng)度評(píng)估、內(nèi)鏡、病理及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病（CD）臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹瀉、腹痛、腹脹、關(guān)節(jié)炎及肛周病變等，其差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而CD 嘔吐、口腔潰瘍較UC常見，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床分型上，UC組以初發(fā)型最多見（71.44%），病變部位主要是全結(jié)腸型（85.17%）;CD組病變部位可累及全消化道，以回結(jié)腸最常見（60.00%）。活動(dòng)程度評(píng)分中，UC以中度活動(dòng)期為主（85.71%）;CD輕度活動(dòng)和中/重度活動(dòng)各占50.00%。CD鏡下可見縱行潰瘍、鵝卵石樣改變、跳躍性分布等病變。UC鏡下可見彌漫充血、糜爛、潰瘍，差異性兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 提高對(duì)兒童IBD的認(rèn)知，綜合評(píng)估，以期達(dá)到早期診斷及早期治療，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 炎癥性腸病;潰瘍性結(jié)腸炎;克羅恩病;兒童

[中圖分類號(hào)] R726.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0063-04

Analysis of clinical characteristics of 17 children with inflammatory bowel disease

LI Yujia? ?XU Xiwei

Department of Gastroenterology， Beijing Jingdu Children's Hospital， Beijing? ?102200， China

[Abstract] Objective To explore the clinical features of inflammatory bowel disease （IBD） in children in our department in the past one year. Methods The clinical data of IBD hospitalized patients from July 2019 to May 2020 were collected. The clinical symptoms， laboratory tests， clinical classification，activity evaluation， endoscopy， pathology and treatment outcomes were analyzed and summarized. Results The clinical manifestations of ulcerative colitis（UC） and Crohn's disease（CD） mainly included fever， diarrhea， abdominal pain，abdominal distension，arthritis， and perianal lesions. The differences were not statistically significant（P>0.05）. CD vomiting and oral ulcers were more common than UC， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In terms of clinical typing， the most common type in UC group was the initial type（71.44%）， and the lesion site was mainly the total colon type（85.17%）; Lesions in group D may involve the whole digestive tract， with ileocolon being the most common（60.00%）. In the activity level score， UC was mainly in the moderate activity period（85.71%）. CD light activity and moderate/heavy activity accounted for 50.00% respectively. Under CD microscope， longitudinal ulcers， cobblestone changes， and leaping distribution were seen. Under UC microscopy， diffuse congestion， erosion and ulcer were observed， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Diffuse hyperemia， erosion， and ulcers can be seen under UC microscope， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The cognition of IBD in children should be improved and comprehensive assessment should be made to achieve early diagnosis and treatment and improve prognosis.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Ulcerative colitis; Crohn's disease; Children

炎癥性腸?。↖nflammatory bowel disease，IBD）是一類慢性且易復(fù)發(fā)的非特異性消化道疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohns disease，CD）。目前IBD病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與遺傳、免疫、腸道菌群失衡、環(huán)境等多種因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)IBD在歐美發(fā)病率最高[1]，在我國(guó)兒童的發(fā)病率也逐漸上升，且年齡趨于小齡化，目前兒童發(fā)病率高達(dá)25%～30%[2-3]，顯著影響了兒童生長(zhǎng)發(fā)育與生活質(zhì)量[4]。然而兒童IBD的臨床表現(xiàn)多種多樣，且實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，部分醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，早期因未行內(nèi)鏡及組織病理學(xué)檢查，從而延誤診治。因此，正確認(rèn)識(shí)兒童IBD，縮短確診時(shí)間并減少誤診率在兒童IBD有效診療中顯得尤為重要。故本文以回顧性手段對(duì)我科17例IBD患兒進(jìn)行臨床分析，為今后的早期有效診療提供實(shí)質(zhì)性參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象? 收集2019年7月～2020年5月在我科住院的IBD患兒17例，其中UC患者7例，CD患者10例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)（2019）》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為UC及CD[5];臨床資料完整;年齡<18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腸結(jié)核、腸腫瘤等其他消化道疾病患者[5];臨床資料不完整;不配合治療的患者;年齡≥18歲。分組標(biāo)準(zhǔn)：參考上述診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)疾病類型分為UC組和CD組。

1.1.2 疾病分期? UC、CD依據(jù)病情分期分為活動(dòng)期和緩解期，UC活動(dòng)期按臨床嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，根據(jù)兒童UC疾病活動(dòng)指數(shù)（PUCAI）來(lái)判斷病情的活動(dòng)性：PUCAI<10為緩解期，10～34為輕度活動(dòng)期，35～64為中度活動(dòng)期，≥65為重度活動(dòng)期[5]?？赏ㄟ^(guò)兒童CD疾病活動(dòng)指數(shù)（PCDAI）來(lái)判斷病情的活動(dòng)性：0～10分為不活動(dòng)，11～30分為輕度活動(dòng)，≥31分為中/重度活動(dòng)[5]。

1.2 方法

收集17例IBD患兒的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡）、臨床癥狀（全身表現(xiàn)、腸道表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等）、臨床分型（巴黎分類）、活動(dòng)度評(píng)分（PUCAI與PCDAI評(píng)分）、內(nèi)鏡、病理及治療轉(zhuǎn)歸等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

17例IBD患兒，UC 7例，CD 10例。7例UC患兒中，男3例，女4例，男女比為：0.75：1，年齡1～14歲，平均（8.01±5.21）歲;10例CD患兒中，男8例，女2例，男女比為1：0.25，年齡2～15歲，平均（8.51±4.58）歲。

2.2 臨床表現(xiàn)

17例IBD患兒臨床表現(xiàn)具體見表1。

2.3 并發(fā)癥

兩組均未出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腹腔內(nèi)出血內(nèi)瘺、中毒性巨結(jié)腸、肛周感染等并發(fā)癥。

2.4 臨床分型及病變部位

臨床分型均采用巴黎分類[2]，本研究中UC組兩型分別為5例（28.56%）、2例（71.44%），病變部位以全結(jié)腸型最常見（85.71%），左半結(jié)腸型占14.28%。CD組患兒消化道病變部位以回結(jié)腸型最多見（60.00%），其次為上消化道與回結(jié)腸混合型（30.00%），結(jié)腸型占10.00%。非狹窄非穿透7例（70.00%），狹窄穿透2例，狹窄非穿透1例。其中2例出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，2例出現(xiàn)肛周改變。

2.5 PUCAI與PCDAI評(píng)分

UC組采用PUCAI評(píng)分，CD組采用PCDAI評(píng)分。UC組患兒PUCAI評(píng)分以35～64分（中度活動(dòng)期）為主（85.71%），評(píng)分≥65分（重度活動(dòng)期）占14.28%;CD組患兒PCDAI評(píng)分10～30分（輕度活動(dòng)期）占50.00%，評(píng)分≥31分（中/重度活動(dòng)期）占50.00%。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

IBD患兒的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、紅細(xì)胞沉降率、血漿白蛋白。UC組患兒中出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白升高占28.56%，白細(xì)胞升高占42.85%，無(wú)白蛋白降低和紅細(xì)胞沉降率升高。CD組患兒中出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率升高占10.00%，白細(xì)胞升高占10.00%，白蛋白降低占20.00%，無(wú)C反應(yīng)蛋白升高。各指標(biāo)兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.7 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

在腸鏡檢查中，UC組患兒主要表現(xiàn)為腸黏膜充血水腫、糜爛等。CD組患兒主要表現(xiàn)為腸黏膜充血水腫、糜爛、淺潰瘍、縱行潰瘍、底覆白苔、質(zhì)脆易出血、卵石樣變、跳躍性分布。CD組縱行潰瘍、質(zhì)脆易出血、卵石樣變、跳躍性分布等病變均較UC組顯著，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒均無(wú)結(jié)腸袋消失、息肉樣增生、鉛管樣改變等病變出現(xiàn)。在胃鏡檢查方面，暫無(wú)UC組相關(guān)數(shù)據(jù)，CD組患兒主要表現(xiàn)為胃炎（60.00%）、十二指腸炎（50.00%）等。見表2。

2.8 病理結(jié)果

UC組和CD組患兒腸道黏膜固有層可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴濾泡增生，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。UC組腺體增生及隱窩膿腫較CD組顯著增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CD組大部分患兒腸道病理表現(xiàn)出裂隙狀潰瘍（60.00%）、節(jié)段性改變（70.00%）等特征性改變，且與UC組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在胃組織病理方面，暫無(wú)UC組相關(guān)數(shù)據(jù)，CD組患兒主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞（60%）及固有層淋巴細(xì)胞（60%）等炎癥細(xì)胞浸入。見表3。

2.9 治療及轉(zhuǎn)歸

兩組患兒入院后根據(jù)病情狀況給予甲潑尼龍、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、美沙拉嗪及英夫利西單抗等藥物治療，各藥物在兩組患兒上的使用差異性比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而CD部分患兒較UC組還多使用了阿達(dá)木單抗與沙利度胺，其中兩組沙利度胺比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。UC組患兒平均住院天數(shù)為（24.14±14.52）d，CD組患兒平均住院天數(shù)為（8.20±2.26）d，CD組平均住院天數(shù)明顯低于UC組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。所有患兒入院后經(jīng)積極治療，均病情好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

IBD是一類反復(fù)發(fā)作的慢性腸道炎性疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童IBD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患兒生長(zhǎng)發(fā)育[2-3]。并有研究指出[6]，從年齡上看，兒童IBD以6歲以上居多，平均年齡處于10～14歲，從性別上看，16歲以下男性發(fā)病率顯著高于女性。本研究中17例IBD患兒均在16歲以下，而6歲以上的IBD患兒占52.94%，且男性明顯多于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此，早期發(fā)現(xiàn)、及早診斷IBD顯得尤為重要。

IBD臨床表現(xiàn)多種多樣，消化道表現(xiàn)包括慢性反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性的腹瀉、腹痛、嘔吐、腹脹、黏液血便等，全身表現(xiàn)可有發(fā)熱、貧血、乏力、體重下降，腸外受損可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎等[7]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，典型的兒童CD三聯(lián)癥，“腹痛、腹瀉、體重下降”僅見于25.00%的CD。在本研究中，UC和CD大多都可表現(xiàn)出發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀，嚴(yán)重者可有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，并且無(wú)明顯差異，而CD患兒嘔吐較UC患兒更常見，且差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致，更加證明了IBD臨床表現(xiàn)的多樣性。UC和CD患兒消化道癥狀極其相似，無(wú)明顯特異性，難以靠消化道癥狀做出鑒別診斷。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，UC患兒無(wú)明顯腸外癥狀，而CD常有關(guān)節(jié)炎、肛周改變及口腔潰瘍等多種腸外癥狀，且以口腔潰瘍較UC更顯著。這與我國(guó)的研究[9]相一致，即CD腸外表現(xiàn)較UC常見，其中口腔潰瘍占5.80%，且明顯多于UC。因此，對(duì)于伴有多種腸外并發(fā)癥的IBD患兒，尤其是伴有口腔潰瘍，應(yīng)注意CD可能。UC、CD組均未出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率、白蛋白等指標(biāo)均是對(duì)診斷有一定幫助和提示意義的指標(biāo)，有研究報(bào)道[9]，CD和UC患兒白細(xì)胞及白蛋白異常不顯著，而CD患兒C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率較UC組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、紅細(xì)胞沉降率及白蛋白異常的均較少數(shù)，且兩組間各指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

臨床上根據(jù)疾病情況按巴黎分型，有的文獻(xiàn)報(bào)道[10]，UC病變部位是以全結(jié)腸和左半結(jié)腸最為常見，同時(shí)本研究中6例UC患兒腸道病變位于全結(jié)腸，其中1例位于左半結(jié)腸，這與報(bào)道相符。有研究指出[11]，CD腸道病變部位以回腸和升結(jié)腸最常見，同時(shí)本研究中CD組以回結(jié)腸型最多見（60.00%），也與之相符合。

PUCAI評(píng)分、PCDAI評(píng)分是評(píng)價(jià)兒童UC、CD活動(dòng)性的指數(shù)，研究證實(shí)[2]，可通過(guò)PUCAI與PCDAI評(píng)分有效可靠地預(yù)測(cè)病情發(fā)展，在臨床上較為常用。本研究中，UC以中度活動(dòng)期為主（85.71%），CD的輕度與中/重度活動(dòng)期各占50.00%。

IBD的診斷上主要依靠?jī)?nèi)鏡及病理檢查，尤其是在UC和CD的鑒別上顯得尤為關(guān)鍵，這與國(guó)內(nèi)研究相一致[12]。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，IBD兒童內(nèi)鏡方面常見特點(diǎn)是腸黏膜充血水腫、糜爛、淺潰瘍、血管網(wǎng)模糊消失等，本研究顯示的結(jié)果與報(bào)道是相符合的。Al-Hawary M[13]也指出，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有縱行潰瘍、卵石樣變、跳躍性分布等，應(yīng)考慮CD，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，CD相對(duì)UC在腸道上表現(xiàn)出具有特異性的縱行潰瘍、質(zhì)脆易出血、卵石樣變、跳躍性分布等病變，與報(bào)道相符合。很多研究報(bào)道[11，15]，UC較CD在腸道上可表現(xiàn)出隱窩膿腫等病變，本研究同樣發(fā)現(xiàn)UC隱窩膿腫占85.71%，較CD有顯著差異性。另外，李俊[9]指出IBD還可出現(xiàn)結(jié)腸袋消失、息肉樣增生、鉛管樣改變等，而在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)，可能與病例數(shù)較少相關(guān)。

在病理方面，有研究報(bào)道[9]，IBD兒童腸道黏膜均可見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，這與本研究相一致。許多研究報(bào)道[10，14]，CD組具有特征性的裂隙狀潰瘍、節(jié)段性改變等，同樣本研究發(fā)現(xiàn)，CD組腸道病理較UC組可表現(xiàn)出具有特征性的裂隙狀潰瘍、節(jié)段性改變等，這與報(bào)道相符合。

IBD在治療、診斷的過(guò)程中，病情一旦反復(fù)、發(fā)生變化，需注意和各種感染鑒別，也要注意是否合并感染，例如合并艱難梭菌感染，本研究中有6例難辨梭菌感染。

近年來(lái)，兒童IBD的治療可有營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科治療、干細(xì)胞移植等[15]。藥物治療主要包括氨基水楊酸類、皮質(zhì)類固醇激素、免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑等，具體選擇哪些藥物治療，根據(jù)患兒情況進(jìn)行活動(dòng)度評(píng)分，制定個(gè)體方案。本研究17例IBD患兒應(yīng)用藥物頻次依次為美沙拉嗪、免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤、皮質(zhì)類固醇激素甲潑尼龍。CD相比UC組藥物頻次依次為皮質(zhì)類固醇激素、免疫調(diào)節(jié)劑，另外CD組較UC組使用生物制劑如英夫利西單抗的較多。另外CD組使用生物制劑可較明顯改善病情，與國(guó)外報(bào)道相一致[16]。

綜上，IBD的臨床表現(xiàn)形式多樣，無(wú)明顯特異性，并且UC和CD在內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)上各具有特征，在診斷上主要依靠?jī)?nèi)鏡及病理檢查綜合評(píng)價(jià)，故及早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，鏡下多點(diǎn)規(guī)范取材，在UC和CD的早期診斷中發(fā)揮著重要作用。

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（收稿日期：2020-06-22）