• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    克羅恩病患者的臨床診療及管理

    2015-10-16 18:40黃曉婧趙紅衛(wèi)秦玉花
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2015年27期
    關(guān)鍵詞:克羅恩病臨床癥狀治療

    黃曉婧+趙紅衛(wèi)+秦玉花

    [摘要] 克羅恩?。–D)是一種常發(fā)生于結(jié)腸、小腸或者胃部的炎癥性疾病,病因可能與機(jī)體免疫功能缺失有關(guān),但具體機(jī)制有待研究。CD的臨床癥狀缺乏特異性,且容易合并其他并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的正常生活。除個(gè)別患者需要手術(shù)治療外,多數(shù)CD患者可采用藥物治療,主要有糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸類(lèi)、免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子單克隆抗體和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等。加強(qiáng)對(duì)CD患者的日常管理,有助于緩解臨床癥狀,且能夠預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

    [關(guān)鍵詞] 克羅恩?。慌R床癥狀;診斷;治療;管理

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R574.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721(2015)09(c)-0017-05

    Clinical diagnosis and treatment and management of patients with Crohn disease

    HUANG Xiao-jing ZHAO Hong-wei QIN Yu-hua

    Department of Clinical Medicine,People′s Hospital of Henan Province,Zhenzhou 450003,China

    [Abstract] Objective Crohn disease (CD) is a kind of inflammatory bowel disease that often occurs in the colon and small intestine or stomach.The cause may be associated with the body′s immune function loss,but the specific mechanism needs further research.Clinical symptoms of CD lacks specificity and are easy for merging other complications,which seriously affect the patient′s normal life.In addition to the individual need for operation treatment,most patients with CD can use drug therapy,mainly including corticosteroids,5-aminosalicylic acid,immunosuppressants,anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody and enteral nutrition preparations and so on.To strengthen the daily management of patients with CD can help to relieve the clinical symptoms,and prevent the emergence of the related complications.

    [Key words] Crohn disease;Clinical symptom;Diagnosis;Therapy;Management

    克羅恩?。–rohn disease,CD)是發(fā)生于胃腸道的一種慢性炎性肉芽腫性疾病,多發(fā)生于年輕人,腹瀉、腹痛和體重減輕是其多發(fā)癥狀。目前,該病的病因?qū)W說(shuō)仍然存在爭(zhēng)議,多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為吸煙和基因型易感體質(zhì)是主要誘因[1]。針對(duì)CD的治療局限于癥狀緩解,具體分為急性活動(dòng)期的誘導(dǎo)緩解和穩(wěn)定期的維持緩解。常用的治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸類(lèi)(5-aminosalicylic acid,5-ASA)、免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)單克隆抗體和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等。CD病程較長(zhǎng),且容易合并相關(guān)并發(fā)癥。加強(qiáng)對(duì)CD患者的日常管理,有助于減輕癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文從CD的診斷、治療和對(duì)CD患者的日常管理進(jìn)行闡述。

    1 CD的流行性

    CD在全球內(nèi)的發(fā)病率逐年上升,尤其在歐美地區(qū)。報(bào)道顯示,澳大利亞的發(fā)病率為29.3/10萬(wàn),加拿大為20.2/10萬(wàn),北歐為10.6/10萬(wàn)[2]。相比之下,我國(guó)的CD流行病學(xué)研究較少。有數(shù)據(jù)顯示,1950~2007年,我國(guó)內(nèi)地CD的發(fā)病率為2.29/10萬(wàn)[3]。可見(jiàn),在不同的國(guó)家和地區(qū),CD的發(fā)病率也不同。

    2 CD的臨床癥狀

    CD病程較長(zhǎng),易反復(fù)發(fā)作。起病初期,CD對(duì)多數(shù)患者并無(wú)顯著影響,但是起病約5年后,15%~20%的患者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。病情較重者表現(xiàn)為一定的全身癥狀,如發(fā)熱、心跳加快、體重減輕、腹瀉等。伴隨CD病程的發(fā)展,腸梗阻、腸瘺和肛周疾病是其常見(jiàn)并發(fā)癥。在CD患者中,腸瘺的發(fā)生率約為25%。起病于結(jié)腸和回結(jié)腸的CD患者易出現(xiàn)肛周疾病,如肛裂、肛瘺和肛膿腫等。此外,CD患者也可能在關(guān)節(jié)、眼睛、肝臟和皮膚等部位出現(xiàn)病變,這類(lèi)非腸道癥狀整體發(fā)生率在6%以上,主要集中在結(jié)腸型CD患者[4]。

    3 CD的診斷

    在實(shí)驗(yàn)室檢查中,CD的典型表現(xiàn)是炎癥指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率)升高,出現(xiàn)缺鐵性貧血以及維生素B12或葉酸不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良,這些表現(xiàn)有助于區(qū)分炎癥性腸病和應(yīng)激性結(jié)腸綜合征。如果患者出現(xiàn)腹瀉,需進(jìn)一步做糞便培養(yǎng),以檢測(cè)艱難梭狀芽孢桿菌、寄生蟲(chóng)或其他病原微生物。此外,糞便鈣衛(wèi)蛋白是一種中性粒細(xì)胞漿蛋白,其對(duì)診斷腸道炎癥疾病具有較高的敏感性和特異性[5],但是,糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)目前還未廣泛普及。在實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上,需要進(jìn)一步借助內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查。在內(nèi)鏡檢查中,CD患者的結(jié)腸和回腸常出現(xiàn)節(jié)段性炎癥,表現(xiàn)為病灶性隱窩不規(guī)則和肉芽腫[6]。如果CD波及小腸,則要借助小腸磁共振成像技術(shù)、小腸超聲檢查和小腸膠囊鏡檢查等[7]。此外,計(jì)算機(jī)斷層掃描常用于檢查腸道外并發(fā)癥,如膿腫、腸瘺等。

    為方便治療方案的選擇,CD的類(lèi)型和病情評(píng)估必不可少。目前,多采用蒙特利爾表型分類(lèi)法,依次考慮患者確診時(shí)的年齡、發(fā)病部位(如回腸、回結(jié)腸、上消化道等)和疾病行為(如非狹窄非穿透型、狹窄型和穿透型)。對(duì)病情的評(píng)估多參考CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI),CDAI<150為緩解期,>150為活動(dòng)期,150~219為輕度,220~450為中度,>450為重度[8-9]。

    4 CD的藥物治療

    4.1 糖皮質(zhì)激素

    對(duì)初次發(fā)病或者在起病12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)加重的患者,推薦使用糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松等。糖皮質(zhì)激素對(duì)活動(dòng)期CD的誘導(dǎo)緩解率可達(dá)60%~83%[10]。研究顯示,對(duì)活動(dòng)期CD患者需要每天給予潑尼松30~40 mg,且在6~8周內(nèi)完成劑量遞減。此外,對(duì)起病于遠(yuǎn)端回腸、回結(jié)腸或者右側(cè)結(jié)腸的患者以及對(duì)傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素不耐受的患者,考慮使用布地奈德。從整體而言,為避免長(zhǎng)期使用引發(fā)的不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素只能短期應(yīng)用,不適用于維持緩解,而且糖皮質(zhì)激素的維持緩解作用與安慰劑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11-12]。

    4.2 5-ASA

    5-ASA類(lèi)藥物包括柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、巴沙拉嗪、奧沙拉嗪等。顧名思義,其主要成分是5-ASA,有一定的炎癥控制效應(yīng),對(duì)病情較輕或者不適用糖皮質(zhì)激素的患者(尤其是結(jié)腸型CD患者)推薦使用這類(lèi)藥物,其藥效雖然不及傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素和布地奈德,但不良反應(yīng)也較少。對(duì)病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸的輕中度CD患者,推薦選用柳氮磺胺吡啶3~4 g/d,分次口服,或5-ASA栓劑0.5~1 g,2次/d,或5-ASA灌腸液1~2 g,每晚1次保留灌腸。當(dāng)病情得到控制后,可適當(dāng)減少5-ASA劑量用于維持緩解[8]。

    4.3 免疫抑制劑

    對(duì)于中重度或者激素依賴型CD患者的維持緩解,免疫抑制劑能夠發(fā)揮重要作用,常用的藥物有硫代嘌呤(如咪唑硫嘌呤、巰基嘌呤)和甲氨蝶呤。硫代嘌呤起效較慢(長(zhǎng)達(dá)17周左右),常常與激素或抗TNF-α單克隆抗體同時(shí)使用。此外,由于甲氨蝶呤的致畸性和低耐受性,相關(guān)指南推薦,對(duì)硫代嘌呤或抗TNF-α單克隆抗體耐受的患者,考慮使用甲氨蝶呤[11]。當(dāng)然,具體到患者個(gè)體,需要綜合權(quán)衡病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期治療引發(fā)的不良反應(yīng),同時(shí),使用免疫抑制劑的患者需要定期檢測(cè)中性粒細(xì)胞。

    4.4 抗TNF-α單克隆抗體

    與安慰劑組相比,抗TNF-α單克隆抗體可有效緩解中重度CD(英夫利昔單克隆抗體組和安慰劑組的CD患者在給藥第4周的緩解率分別為81%和17%;阿達(dá)木單克隆抗體組和安慰劑組的CD患者在給藥第4周的緩解率分別為35.5%和12%)[13-14]。對(duì)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑無(wú)效的患者,推薦使用抗TNF-α單克隆抗體。研究顯示,早期使用抗TNF-α單克隆抗體,3年之內(nèi)的CD緩解率可逐年升高[15-16]。對(duì)于嚴(yán)重CD患者,需要迅速實(shí)施升階梯治療[17]。

    對(duì)于CD的維持緩解,抗TNF-α單克隆抗體可以單獨(dú)使用,也可以聯(lián)合免疫抑制劑。相比之下,聯(lián)合用藥的效果更好,腸黏膜愈合更佳[18-19],但是聯(lián)合用藥有可能誘發(fā)非黑素瘤樣皮膚癌,且標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比是3.46[20]。此外,抗TNF-α單克隆抗體的最佳停藥時(shí)間仍然有待研究。

    4.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

    由于糖皮質(zhì)激素會(huì)不同程度地抑制機(jī)體生長(zhǎng),因此為了誘導(dǎo)CD的緩解,兒童和青少年患者可以考慮替代使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,而成人患者則使用較少。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的成分可以是多元的,如整蛋白、寡糖肽、氨基酸以及其他主要營(yíng)養(yǎng)元素。目前,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的最佳配方仍有待研究,但是一定的脂肪含量必不可少。在整體上,花費(fèi)、可得性和適口性是選擇營(yíng)養(yǎng)制劑配方時(shí)的重要考慮因素。此外,關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)CD的維持緩解研究較少,結(jié)論尚不明確。

    總而言之,CD是一種循環(huán)往復(fù)的炎癥性疾病,病情緩解和復(fù)發(fā)常交替出現(xiàn)。判斷CD病情的緩解需要借助實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查,并且結(jié)合患者的臨床癥狀。如果排除了感染因素,需要立即開(kāi)始激素治療,但是對(duì)于同時(shí)使用免疫抑制劑和抗TNF-α單克隆抗體的患者,應(yīng)禁止使用糖皮質(zhì)激素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑常被作為CD兒童患者誘導(dǎo)緩解的一線藥物。當(dāng)活動(dòng)期病情被有效控制后,CD的維持緩解常常采用免疫抑制劑和抗TNF-α單克隆抗體。

    5 CD的手術(shù)治療

    對(duì)伴有腸梗阻、穿孔、腹內(nèi)膿腫、腹壁瘺和肛周疾病的CD患者,需要考慮外科手術(shù)[21]。對(duì)非連續(xù)性的末端回腸疾病,雖然手術(shù)吻合口容易復(fù)發(fā),但首選方案仍然是回盲切除[22]。在整體上,手術(shù)的主要原則是盡可能地保留腸管,防止出現(xiàn)短腸綜合征和腸道功能障礙。對(duì)于腸管狹窄的患者,可以借助狹窄成形術(shù),無(wú)需手術(shù)切除。在小腸遠(yuǎn)端,由于較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和接合處滲出的可能,不推薦進(jìn)行回盲腸接合[23]。目前,關(guān)于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物,指南推薦:對(duì)多于一個(gè)切口或者術(shù)前伴有膿腫、組織粘連、腸瘺、滲出性疾病的CD患者,考慮使用咪唑硫嘌呤和巰基嘌呤;5-ASA同樣可以用于術(shù)后維持緩解,但是不主張使用布地奈德和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

    6 CD患者的日常管理

    6.1 CD與感染

    攜帶HBV或者處于結(jié)核桿菌感染潛伏期的患者,一旦開(kāi)始免疫抑制劑治療,其肝臟衰竭或結(jié)核病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高,因此一方面要及早對(duì)CD患者進(jìn)行HBV和結(jié)核桿菌感染的篩查,另一方面在正式開(kāi)始免疫抑制劑治療之前,要對(duì)患者接種乙肝疫苗和卡介苗。此外,在免疫抑制劑治療過(guò)程中,CD患者還需每年接種1次流感疫苗,且每5年接種1次肺炎球菌疫苗[24]。接受三聯(lián)免疫抑制劑的患者對(duì)耶氏肺孢子蟲(chóng)具有較高易感性,預(yù)防性使用磺胺甲唑?qū)Ψ乐瓜嚓P(guān)肺炎的發(fā)生具有重要意義[25]。

    6.2 CD與生育

    非活動(dòng)期CD患者的生育能力和正常人相似,但是活動(dòng)期CD患者的生育力將明顯降低[26],尤其對(duì)于接受盆腔外科手術(shù)的CD患者,不育的發(fā)生率呈3倍增長(zhǎng),因此建議這類(lèi)患者要積極進(jìn)行生育相關(guān)的咨詢。此外,甲氨蝶呤具有較高致畸性,如果有生育的計(jì)劃,建議提前6~9個(gè)月停止使用甲氨蝶呤[27]。

    婦女在孕期或非孕期的CD發(fā)病率相似,而且CD的活性直接影響孕期患者的病程長(zhǎng)短。據(jù)統(tǒng)計(jì),只有1/3的孕期CD患者,病情會(huì)在妊娠過(guò)程中逐漸緩解[28]。此外,活動(dòng)期的CD常常影響患者的正常妊娠,這類(lèi)患者需要積極治療;值得注意的是,這種情況下的新生兒其自身免疫力常被抑制,至少在出生6個(gè)月后,再考慮接種相關(guān)疫苗[29]。

    6.3 CD與癌癥

    CD患者的小腸癌和結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯增加,尤其是伴有原發(fā)性硬化性膽管炎的CD患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最大[29],因此,建議CD患者每年進(jìn)行1次相關(guān)癌癥的初期篩查。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡檢查協(xié)會(huì)同樣就結(jié)直腸癌的監(jiān)測(cè)制定了相關(guān)指南[30]。

    使用巰基嘌呤的患者,具有一定的非黑素瘤皮膚癌和B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(分別是0.66/1000和0.9/1000)[31]。因此,使用巰基嘌呤的患者要積極防護(hù),如使用防曬衣和防曬霜等,并且定期進(jìn)行皮膚病理學(xué)檢查。相比之下,巰基嘌呤引發(fā)結(jié)直腸癌癥的風(fēng)險(xiǎn)稍低一些。

    抗TNF-α單克隆抗體的一種罕見(jiàn)不良反應(yīng)是B細(xì)胞淋巴瘤,此外,肝脾T細(xì)胞淋巴瘤常常是致命的[32]。

    6.4 CD與骨質(zhì)疏松

    不間斷的激素治療和微量元素吸收不足,容易導(dǎo)致CD患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,因此在激素治療過(guò)程中,需要為患者補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。英國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)建議,使用激素治療超過(guò)3個(gè)月的患者,需要進(jìn)行骨密度掃描監(jiān)測(cè)。此外,年齡在<65歲且T評(píng)分<1.5分的患者,和年齡≥65歲且使用激素的患者,均需要使用雙磷酸鹽以治療骨質(zhì)疏松[33]。

    7 總結(jié)

    雖然CD在我國(guó)內(nèi)地的發(fā)病率較低,但該病的病因復(fù)雜,起病隱匿,臨床癥狀缺乏特異性,為鑒別診斷增加了難度。目前多采用對(duì)癥治療,其中,糖皮質(zhì)激素、5-ASA、免疫抑制劑、抗TNT-α單克隆抗體和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是常用的藥物,可酌情用于誘導(dǎo)緩解或者維持緩解。對(duì)于需要去除腸道相關(guān)炎性組織或伴有腸梗阻的患者,手術(shù)治療是首選方案。咪唑硫嘌呤、巰基嘌呤和5-ASA可用于術(shù)后防治復(fù)發(fā)。由于自身免疫力較低,CD患者易產(chǎn)生繼發(fā)性感染;此外,生育力降低、結(jié)直腸癌和骨質(zhì)疏松在CD患者中也具有較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。如果可以根據(jù)患者的治療情況,靈活調(diào)整用藥方案,有針對(duì)性地做到早期篩查和全程監(jiān)測(cè),將有助于緩解以上并發(fā)癥給CD患者帶來(lái)的困擾。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Mayberry JF,Lobo A,F(xiàn)ord AC,et al.NICE clinical guideline (CG152):the management of Crohn′s disease in adults,children and young people[J].Aliment Pharmacol Ther,2013,37(2):195-203.

    [2] Molodecky NA,Soon IS,Rabi DM,et al.Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time,based on systematic review[J].Gastroenterology,2012,142(1):46-54.

    [3] Zheng JJ,Zhu XS,Huangfu Z,et al.Prevalence and incidence rates of Crohn′s disease in mainland China:a meta-analysis of 55 years of research[J].J Dig Dis,2010, 11(3):161-166.

    [4] Fine KD,Schiller LR.AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea[J].Gastroenterology,1999,116(6):1464-1486.

    [5] van Rheenen PF,Van de Vijver E,F(xiàn)idler V.Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease:diagnostic meta-analysis[J].BMJ,2010, 341:c3369.

    [6] Dignass A,Van Assche G,Lindsay JO,et al.The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn′s disease:current management[J].J Crohns Colitis,2010,4(1):28-62.

    [7] Sidhu R,Sanders DS,Morris AJ,et al.Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults[J].Gut,2008,57(1):125-136.

    [8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組.中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)[J].中華內(nèi)科雜志,2007, 47(1):73-79.

    [9] 蘭平,何曉生.解讀2012年中國(guó)炎性腸病診斷與治療共識(shí)意見(jiàn)中一些熱點(diǎn)問(wèn)題[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(4):304-307.

    [10] Malchow H,Ewe K,Brandes JW,et al.European Cooperative Crohn′s Disease Study(ECCDS):results of drug treatment[J].Gastroenterology,1984,86(2):249-266.

    [11] Mowat C,Cole A,Windsor A,et al.Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults[J].Gut,2011,60(5):571-607.

    [12] Summers RW,Switz DM,Sessions JT,et al.National Cooperative Crohn′s Disease Study:results of drug treatment[J].Gastroenterology,1979,77(4Pt 2):847-869.

    [13] Hanauer SB,Sandborn WJ,Rutgeerts P,et al.Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn′s disease: the CLASSIC-Ⅰ trial[J].Gastroenterology,2006,130(2):323-333.

    [14] Targan SR,Hanauer SB,van Deventer SJ,et al.A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn′s disease.Crohn′s Disease cA2 Study Group[J].N Engl J Med,1997,337(15):1029-1035.

    [15] Schreiber S,Reinisch W,Colombel JF,et al.Subgroup analysis of the placebo-controlled CHARM trial: increased remission rates through 3 years for adalimumab-treated patients with early Crohn′s disease[J].Crohns Colitis,2013,7(3):213-221.

    [16] D'Haens G,Baert F,van Assche G,et al.Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn′s disease:an open randomised trial[J].Lancet,2008,371(9613):660-667.

    [17] Beaugerie L,Sokol H.Clinical serological and genetic predictors of inflammatory bowel disease course[J].World J Gastroenterol,2012,18(29):3806-3813.

    [18] Bressler B,Siegel CA.Beware of the swinging pendulum:anti-tumor necrosis factor monotherapy vs combination therapy for inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology,2014,146(4):884-887.

    [19] Colombel JF,Sandborn WJ,Reinisch W,et al.Infliximab,azathioprine,or combination therapy for Crohn′s disease[J].N Engl J Med,2010,362(15):1383-1395.

    [20] Osterman MT,Sandborn WJ,Colombel JF,et al.Increased risk of malignancy with adalimumab combination therapy, compared with monotherapy,for Crohn′s disease[J].Gastroenterology,2014,146(4):941-949.

    [21] Tilney HS,Constantinides VA,Heriot AG,et al.Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn′s disease:a metaanalysis[J].Surg Endosc,2006,20(7):1036-1044.

    [22] Yamamoto T,Watanabe T.Surgery for luminal Crohn′s disease[J].World J Gastroenterol,2014,20(1):78-90.

    [23] Rahier JF,Ben-Horin S,Chowers Y,et al.European evidence-based Consensus on the prevention,diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease[J].J Crohns Colitis,2009,3(2):47-91.

    [24] Tavernier N,F(xiàn)umery M,Peyrin-Biroulet L,et al.Systematic review:fertility in non-surgically treated inflammatory bowel disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2013,38(8):847-853.

    [25] Vermeire S,Carbonnel F,Coulie PG,et al.Management of inflammatory bowel disease in pregnancy[J].J Crohns Colitis,2012,6(8):811-823.

    [26] Waljee A,Waljee J,Morris AM,et al.Threefold increased risk of infertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch anal anastomosis in ulcerative colitis[J].Gut,2006, 55(11):1575-1580.

    [27] Lichtenstein GR,F(xiàn)eagan BG,Cohen RD,et al.Serious infection and mortality in patients with Crohn′s disease:more than 5 years of follow-up in the TREATTM registry[J].Am J Gastroenterol,2012,107(9):1409-1422.

    [28] Leighton JA,Shen B,Baron TH,et al.ASGE guidelineendoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease[J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):558-565.

    [29] Peyrin-Biroulet L,Khosrotehrani K,Carrat F,et al.Increased risk for nonmelanoma skin cancers in patients who receive thiopurines for inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology,2011,141(5):1621-1628.

    [30] Kotlyar DS,Osterman MT,Diamond RH,et al.A systematic review of factors that contribute to hepatosplenic T-cell lymphoma in patients with inflammatory bowel disease[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(1):36-41.

    [31] Bongartz T,Sutton AJ,Sweeting MJ,et al.Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies:systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials[J].JAMA,2006,295(19):2275-2285.

    [32] Scott EM,Gaywood I,Scott BB.Guidelines for osteoporosis in coeliac disease and inflammatory bowel disease.British Society of Gastroenterology[J].Gut,2000,46(Suppl 1):i1-i8.

    [33] Zhang CK,Hewett J,Hemming J,et al.The influence of depression on quality of life in patients with inflammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis,2013,19(8):1732-1739.

    (收稿日期:2015-07-13 本文編輯:祁海文)

    猜你喜歡
    克羅恩病臨床癥狀治療
    克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)的建立
    恙蟲(chóng)病60例臨床分析
    62例破傷風(fēng)的診斷、預(yù)防及治療
    丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病藥物治療臨床分析
    血清抗體檢測(cè)在炎癥性腸病中的臨床應(yīng)用研究
    1例急性腎盂腎炎伴有胡桃?jiàn)A綜合征保守治療和護(hù)理
    新生兒驚厥的臨床診斷及治療研究
    亚洲,一卡二卡三卡| av又黄又爽大尺度在线免费看| 精品一区二区免费观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 熟妇人妻不卡中文字幕| 亚洲无线观看免费| 免费人妻精品一区二区三区视频| 一级毛片久久久久久久久女| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 日韩欧美一区视频在线观看 | 一本大道久久a久久精品| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 人妻一区二区av| 国产永久视频网站| 搡老乐熟女国产| 水蜜桃什么品种好| 日韩视频在线欧美| 三级国产精品欧美在线观看| 有码 亚洲区| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产爽快片一区二区三区| 国产精品99久久久久久久久| 欧美日韩精品成人综合77777| 91久久精品国产一区二区三区| 麻豆成人午夜福利视频| 国产av一区二区精品久久| 全区人妻精品视频| 日韩大片免费观看网站| 色婷婷久久久亚洲欧美| 秋霞伦理黄片| 国产精品国产三级专区第一集| 男女边吃奶边做爰视频| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 赤兔流量卡办理| 边亲边吃奶的免费视频| 成人影院久久| 久久99热6这里只有精品| 国产av一区二区精品久久| 91久久精品电影网| 国产亚洲最大av| 国产美女午夜福利| 另类亚洲欧美激情| 国产一区二区三区av在线| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产精品伦人一区二区| 久久久国产精品麻豆| 欧美bdsm另类| 午夜老司机福利剧场| av线在线观看网站| 三级经典国产精品| 人人妻人人澡人人看| 一二三四中文在线观看免费高清| videos熟女内射| 亚洲成人av在线免费| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 久久韩国三级中文字幕| 精品亚洲成国产av| 欧美三级亚洲精品| 各种免费的搞黄视频| 一本大道久久a久久精品| 国产色爽女视频免费观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 国产一区二区在线观看av| 卡戴珊不雅视频在线播放| 久久久久久久国产电影| 国产精品不卡视频一区二区| 久久鲁丝午夜福利片| 亚洲电影在线观看av| 亚洲美女黄色视频免费看| 高清av免费在线| 午夜老司机福利剧场| 最近手机中文字幕大全| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 亚洲精品aⅴ在线观看| 欧美bdsm另类| 亚洲综合色惰| 欧美国产精品一级二级三级 | 欧美日本中文国产一区发布| 日韩在线高清观看一区二区三区| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲电影在线观看av| 国产极品天堂在线| 哪个播放器可以免费观看大片| 女人精品久久久久毛片| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 在线观看www视频免费| 亚洲无线观看免费| 国产精品无大码| 一级二级三级毛片免费看| 超碰97精品在线观看| 日本黄色日本黄色录像| 精品久久久久久电影网| 下体分泌物呈黄色| 国产精品99久久久久久久久| 精品国产乱码久久久久久小说| 国产免费视频播放在线视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 精品人妻偷拍中文字幕| 丰满迷人的少妇在线观看| 欧美丝袜亚洲另类| 亚洲中文av在线| 国产伦精品一区二区三区视频9| 99九九在线精品视频 | 日韩av免费高清视频| 男人爽女人下面视频在线观看| 男女无遮挡免费网站观看| 一级,二级,三级黄色视频| 久久ye,这里只有精品| 久久精品久久久久久久性| 一个人看视频在线观看www免费| a 毛片基地| 高清在线视频一区二区三区| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 成人特级av手机在线观看| 色视频www国产| 不卡视频在线观看欧美| 色吧在线观看| 国产乱来视频区| 18+在线观看网站| 国产精品偷伦视频观看了| 一区二区三区四区激情视频| av在线老鸭窝| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲精品久久午夜乱码| 久久久国产欧美日韩av| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 综合色丁香网| 91成人精品电影| 寂寞人妻少妇视频99o| 夫妻午夜视频| 久久久久久人妻| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 桃花免费在线播放| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 久久女婷五月综合色啪小说| 欧美另类一区| 成人二区视频| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 一级片'在线观看视频| 最近的中文字幕免费完整| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲国产av新网站| 最近2019中文字幕mv第一页| 人妻制服诱惑在线中文字幕| www.色视频.com| 久久久久网色| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 老司机亚洲免费影院| 亚洲精品一二三| 欧美日韩精品成人综合77777| 日韩欧美精品免费久久| 欧美高清成人免费视频www| 午夜av观看不卡| 一区二区三区免费毛片| 少妇的逼水好多| 成人黄色视频免费在线看| 嫩草影院入口| 另类亚洲欧美激情| 一级毛片 在线播放| 国产精品99久久99久久久不卡 | 黄片无遮挡物在线观看| 久久国内精品自在自线图片| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲伊人久久精品综合| 熟女人妻精品中文字幕| 九草在线视频观看| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 91精品国产九色| 最近中文字幕2019免费版| 亚洲内射少妇av| 另类精品久久| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 伦理电影大哥的女人| 97超视频在线观看视频| 美女视频免费永久观看网站| 欧美精品一区二区大全| 国精品久久久久久国模美| 少妇精品久久久久久久| 日本与韩国留学比较| 毛片一级片免费看久久久久| a级片在线免费高清观看视频| 日韩精品有码人妻一区| 下体分泌物呈黄色| 色网站视频免费| 一级毛片电影观看| 久久久久久久久久久丰满| 99精国产麻豆久久婷婷| 亚洲一区二区三区欧美精品| 国产精品不卡视频一区二区| 亚洲第一区二区三区不卡| 午夜福利网站1000一区二区三区| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲图色成人| 99re6热这里在线精品视频| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 国产亚洲91精品色在线| 亚洲va在线va天堂va国产| 亚洲美女搞黄在线观看| 少妇高潮的动态图| 精品国产乱码久久久久久小说| 在线观看美女被高潮喷水网站| 一本久久精品| 中文字幕免费在线视频6| 伦精品一区二区三区| 美女大奶头黄色视频| 亚洲精品乱久久久久久| 免费观看性生交大片5| 久久精品久久久久久久性| av专区在线播放| 美女大奶头黄色视频| 99久久精品热视频| 亚洲第一区二区三区不卡| 国内揄拍国产精品人妻在线| av卡一久久| 老熟女久久久| 国产淫语在线视频| 成年美女黄网站色视频大全免费 | 久久人妻熟女aⅴ| av在线观看视频网站免费| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 高清欧美精品videossex| 精品亚洲成a人片在线观看| 五月开心婷婷网| 亚洲欧美精品专区久久| 激情五月婷婷亚洲| 国模一区二区三区四区视频| 久久久久久久久久久丰满| 国产成人精品福利久久| 欧美日韩精品成人综合77777| 免费大片18禁| 麻豆乱淫一区二区| h视频一区二区三区| 欧美精品一区二区大全| 亚洲av.av天堂| 最近的中文字幕免费完整| 国产高清不卡午夜福利| 亚洲国产精品一区三区| 中文字幕免费在线视频6| 精品国产露脸久久av麻豆| 人妻一区二区av| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 一区二区三区乱码不卡18| 又爽又黄a免费视频| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 高清不卡的av网站| 高清视频免费观看一区二区| 日韩av免费高清视频| 老熟女久久久| av免费观看日本| 99久久精品国产国产毛片| 一个人看视频在线观看www免费| 九色成人免费人妻av| 久久精品国产亚洲av天美| 午夜日本视频在线| 久久国内精品自在自线图片| 精品酒店卫生间| 丰满乱子伦码专区| 亚洲第一av免费看| 亚洲av男天堂| 亚洲精品国产av蜜桃| 日日啪夜夜撸| 日韩 亚洲 欧美在线| 最近中文字幕2019免费版| 丰满迷人的少妇在线观看| 日韩视频在线欧美| 亚洲精品色激情综合| 成年av动漫网址| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 乱系列少妇在线播放| 人体艺术视频欧美日本| 久久午夜福利片| 午夜福利,免费看| 国产男女内射视频| 亚洲av在线观看美女高潮| 黄片无遮挡物在线观看| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 天堂中文最新版在线下载| 中文字幕av电影在线播放| 亚洲精品一二三| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 国产91av在线免费观看| 日本av免费视频播放| 狂野欧美激情性bbbbbb| 亚洲av欧美aⅴ国产| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 欧美激情国产日韩精品一区| 偷拍熟女少妇极品色| 国产伦精品一区二区三区四那| 一本色道久久久久久精品综合| 中文字幕制服av| 国产黄色免费在线视频| 久久精品夜色国产| 男女边摸边吃奶| 国产亚洲精品久久久com| 波野结衣二区三区在线| 在线观看免费高清a一片| 99国产精品免费福利视频| a级毛片免费高清观看在线播放| videos熟女内射| 最新的欧美精品一区二区| 精品国产乱码久久久久久小说| 如日韩欧美国产精品一区二区三区 | 亚洲自偷自拍三级| 免费观看的影片在线观看| 国产伦精品一区二区三区四那| 亚洲av成人精品一二三区| 国产亚洲一区二区精品| 一区二区三区精品91| 丝袜脚勾引网站| 国产av码专区亚洲av| 国产成人a∨麻豆精品| 99国产精品免费福利视频| 搡老乐熟女国产| 99久久精品一区二区三区| 亚洲自偷自拍三级| 夜夜爽夜夜爽视频| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 在线观看人妻少妇| 丰满人妻一区二区三区视频av| 亚洲人成网站在线播| 国产真实伦视频高清在线观看| 久久精品国产亚洲网站| av在线观看视频网站免费| 久久久久国产精品人妻一区二区| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 热99国产精品久久久久久7| 精品国产露脸久久av麻豆| 嫩草影院入口| 亚洲成人av在线免费| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲av二区三区四区| 一区二区三区四区激情视频| av有码第一页| 美女内射精品一级片tv| 免费av不卡在线播放| 国产成人免费无遮挡视频| 亚洲在久久综合| 男女国产视频网站| 蜜桃在线观看..| 丰满乱子伦码专区| 91精品一卡2卡3卡4卡| 国产亚洲最大av| 国产av一区二区精品久久| 有码 亚洲区| 日韩电影二区| 国国产精品蜜臀av免费| 97超碰精品成人国产| 国国产精品蜜臀av免费| 国产精品国产av在线观看| 精品久久国产蜜桃| 国产在线男女| 搡老乐熟女国产| 国产又色又爽无遮挡免| 伦理电影免费视频| 亚洲无线观看免费| 久久青草综合色| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产av国产精品国产| 日本黄色日本黄色录像| 卡戴珊不雅视频在线播放| 少妇高潮的动态图| 成人无遮挡网站| 欧美区成人在线视频| 午夜老司机福利剧场| 欧美区成人在线视频| 成人无遮挡网站| 欧美区成人在线视频| 午夜老司机福利剧场| 插逼视频在线观看| 在线 av 中文字幕| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 最近2019中文字幕mv第一页| 免费人妻精品一区二区三区视频| 91精品国产九色| 最黄视频免费看| 亚洲国产成人一精品久久久| 极品人妻少妇av视频| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 成年女人在线观看亚洲视频| 一级毛片 在线播放| 简卡轻食公司| 亚洲精品国产av成人精品| 黄色欧美视频在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 卡戴珊不雅视频在线播放| 日韩欧美一区视频在线观看 | 亚洲国产最新在线播放| 99re6热这里在线精品视频| 国产伦精品一区二区三区视频9| 国产精品久久久久久精品电影小说| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 国产一区二区三区av在线| 国产亚洲精品久久久com| 内射极品少妇av片p| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲四区av| 在线播放无遮挡| 一级毛片 在线播放| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 99视频精品全部免费 在线| 精品久久久久久久久av| 国产亚洲一区二区精品| 成人亚洲欧美一区二区av| 国产精品欧美亚洲77777| 亚洲精品一区蜜桃| 亚洲一区二区三区欧美精品| 毛片一级片免费看久久久久| 国产欧美日韩精品一区二区| 最新中文字幕久久久久| 久久久久国产精品人妻一区二区| 久久久欧美国产精品| 亚洲美女搞黄在线观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 日日爽夜夜爽网站| 在线观看一区二区三区激情| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 91精品伊人久久大香线蕉| 久热这里只有精品99| 成人国产麻豆网| 熟女人妻精品中文字幕| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 精品一区二区三区视频在线| 亚洲av中文av极速乱| 国产69精品久久久久777片| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲国产欧美日韩在线播放 | 91精品国产九色| 亚洲精品视频女| 国产精品一二三区在线看| 午夜av观看不卡| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | videossex国产| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 高清欧美精品videossex| 人妻夜夜爽99麻豆av| 97精品久久久久久久久久精品| 一区二区三区精品91| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 黄色欧美视频在线观看| 国产av码专区亚洲av| 大香蕉97超碰在线| 国产极品天堂在线| 中文字幕免费在线视频6| 99久久中文字幕三级久久日本| 日韩电影二区| 成人漫画全彩无遮挡| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 我要看黄色一级片免费的| 国产永久视频网站| 如何舔出高潮| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲三级黄色毛片| 成人漫画全彩无遮挡| 亚洲中文av在线| 99久久精品国产国产毛片| 一级,二级,三级黄色视频| 免费看日本二区| 少妇人妻久久综合中文| 国产伦精品一区二区三区四那| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 少妇高潮的动态图| 女性被躁到高潮视频| 久久久午夜欧美精品| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 久久久精品免费免费高清| 日本av手机在线免费观看| 免费av不卡在线播放| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 亚洲不卡免费看| 亚州av有码| 欧美高清成人免费视频www| 中文字幕av电影在线播放| 精品熟女少妇av免费看| 久久99热6这里只有精品| 日本wwww免费看| 精品视频人人做人人爽| 国产日韩一区二区三区精品不卡 | 亚洲av欧美aⅴ国产| 欧美3d第一页| 日韩大片免费观看网站| 国产精品不卡视频一区二区| 好男人视频免费观看在线| 日韩欧美 国产精品| 国产精品久久久久久精品古装| 99热网站在线观看| 人人妻人人看人人澡| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 久久99一区二区三区| 色视频www国产| 国产成人91sexporn| 久久婷婷青草| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 天堂中文最新版在线下载| 国产视频内射| 少妇人妻久久综合中文| 人人妻人人看人人澡| 国产成人a∨麻豆精品| 我的老师免费观看完整版| 婷婷色av中文字幕| 日韩中文字幕视频在线看片| 伦精品一区二区三区| 亚洲综合精品二区| 亚洲精品视频女| 亚洲不卡免费看| √禁漫天堂资源中文www| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 99久久综合免费| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 一级片'在线观看视频| 国产探花极品一区二区| 日本欧美国产在线视频| 亚洲天堂av无毛| 丝袜喷水一区| 综合色丁香网| 男女免费视频国产| 热re99久久精品国产66热6| 中国三级夫妇交换| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 日韩一本色道免费dvd| 九九爱精品视频在线观看| 日韩av免费高清视频| 黄色一级大片看看| 国产淫片久久久久久久久| 最黄视频免费看| 国产淫语在线视频| 免费观看无遮挡的男女| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 国产91av在线免费观看| √禁漫天堂资源中文www| 亚洲中文av在线| 欧美精品亚洲一区二区| 国产欧美日韩综合在线一区二区 | 亚洲精品乱久久久久久| 99re6热这里在线精品视频| 国内精品宾馆在线| 精品久久久久久久久亚洲| 精品一区二区三卡| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产永久视频网站| 久久久久久久久久久丰满| 伦理电影免费视频| 九九在线视频观看精品| 妹子高潮喷水视频| 久久久久视频综合| 伊人久久精品亚洲午夜| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产欧美日韩综合在线一区二区 | 亚洲自偷自拍三级| 成年人免费黄色播放视频 | 精品国产露脸久久av麻豆| 在线观看www视频免费| 亚洲自偷自拍三级| 免费大片黄手机在线观看| 人妻少妇偷人精品九色| 搡女人真爽免费视频火全软件| 久久久精品免费免费高清| 好男人视频免费观看在线| 久久99精品国语久久久| 国产成人精品一,二区| 久久6这里有精品| 久久免费观看电影| 亚洲精品一区蜜桃| 人人澡人人妻人| 国产免费一级a男人的天堂| 熟妇人妻不卡中文字幕| 国产精品一区二区在线不卡| 欧美三级亚洲精品| 亚洲国产成人一精品久久久| 久久久精品94久久精品| 全区人妻精品视频| 特大巨黑吊av在线直播| 激情五月婷婷亚洲| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 男人狂女人下面高潮的视频| 有码 亚洲区| 久久久久久久久久人人人人人人| 久久99热6这里只有精品| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产精品.久久久| 国产日韩欧美视频二区| 亚洲国产欧美在线一区| 少妇高潮的动态图| 国产 精品1| 日韩制服骚丝袜av| 国产又色又爽无遮挡免| 2021少妇久久久久久久久久久| 精品国产乱码久久久久久小说| 国产精品国产av在线观看| 国精品久久久久久国模美| 大陆偷拍与自拍| 男女国产视频网站| 麻豆成人午夜福利视频| 国产成人精品无人区| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产免费福利视频在线观看| 99久久精品国产国产毛片| 日本与韩国留学比较| 精品亚洲成a人片在线观看| 91久久精品国产一区二区三区| 99re6热这里在线精品视频| 91精品伊人久久大香线蕉| 永久网站在线| 亚洲精品456在线播放app| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 成人综合一区亚洲|