髂筋膜間隙復(fù)合阻滯在下肢手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

崔亞楠 于松楊

摘要：髂筋膜間隙阻滯已安全有效的應(yīng)用于下肢手術(shù)中，傳統(tǒng)阻力消失法雖應(yīng)用較多，但通過解剖學(xué)、影像學(xué)等方法證明其效果具有較大的不確定性和局限性。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯以位置淺表、操作簡便、清晰成像、安全性高、阻滯率高等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛應(yīng)用。本文將以超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯作為出發(fā)點(diǎn)，從解剖基礎(chǔ)、不同入路的操作方法、局麻藥的類型和容量選擇及其在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：超聲;髂筋膜阻滯;腹股溝韌帶;髂筋膜間隙阻滯;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);下肢手術(shù)

中圖分類號：R687.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.014

文章編號：1006-1959（2020）21-046-05

Abstract：Iliac fascial space block has been safely and effectively used in lower extremity surgery. Although the traditional resistance loss method is widely used， it has been proved by anatomy， imaging and other methods that its effect has greater uncertainty and limitations. Ultrasound-guided iliac fascia block is widely used because of its superficial location， easy operation， clear imaging， high safety， and high block rate. This article will take the ultrasound-guided iliac fascia block as the starting point， and review the anatomical basis， the operation methods of different approaches， the type and volume of local anesthetics and their clinical applications.

Key words：Ultrasound;Iliac fascia block;Inguinal ligament;Iliac fascia block;Hip replacement; Lower extremity surgery

髖部骨折中98%的患者需手術(shù)治療，手術(shù)時間建議在骨折后24～48 h[1]進(jìn)行，研究表明48 h后手術(shù)的患者發(fā)生肺部感染[2]、深靜脈血栓、術(shù)后30天死亡的幾率增加[3]。老年人是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要群體，因多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病，所以對麻醉和手術(shù)的耐受性較差。下肢手術(shù)中提倡的多模式鎮(zhèn)痛理念在ERAS中占據(jù)重要地位，其疼痛管理涵蓋在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后[4]整個圍術(shù)期。髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）自開展以來，在臨床上廣泛應(yīng)用。目前，F(xiàn)ICB技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果已得到認(rèn)可，但在操作方法、局麻藥的選擇等問題尚存在爭議性，本研究主要從超聲引導(dǎo)下髂筋膜解剖、操作方法、局麻藥類型濃度和容量選擇及其在臨床中的應(yīng)用方面進(jìn)行綜述。

1髂筋膜間隙解剖基礎(chǔ)

髂筋膜覆蓋在髂腰肌表面，其前方是闊筋膜，后方以髂腰肌為界，起自髂嵴的上外側(cè)，止于股骨小轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)與腰大肌筋膜結(jié)合，在腹股溝區(qū)與縫匠肌筋膜相連。腰叢主要發(fā)出4大神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～4）、股外側(cè)皮神經(jīng)（L2～3）、閉孔神經(jīng)（L2～4）、生殖股神經(jīng)，起始部位密切緊貼髂筋膜后方。在腰大肌內(nèi)，主要腹側(cè)分支形成FN和LFCN，背側(cè)分支形成ON。股神經(jīng)從腰大肌外側(cè)發(fā)出，向下穿過腰大肌和髂肌;股外側(cè)皮神經(jīng)最先從腰大肌外側(cè)緣中部穿出，在髂前上棘下方約5～6 cm穿出深筋膜從而分出前后兩支;閉孔神經(jīng)是從腰大肌的內(nèi)側(cè)緣發(fā)出。髖關(guān)節(jié)主要由四大神經(jīng)支配，分別為閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支[5]。大腿前外側(cè)由股神經(jīng)支配，前內(nèi)下由閉孔神經(jīng)支配，后內(nèi)側(cè)由股方肌支和坐骨神經(jīng)支配，后上外側(cè)由臀上神經(jīng)和股神經(jīng)支配，后下方由臀下神經(jīng)支配。對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，手術(shù)切口的疼痛主要是由于股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支和股外側(cè)皮神經(jīng)。因此，將局麻藥注入在此間隙內(nèi)，可以同時阻滯走行于此的神經(jīng)。

2超聲引導(dǎo)下FICB操作技術(shù)

1989年Dalens B等[6]首次提出在髂筋膜間隙可以同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)。傳統(tǒng)髂筋膜阻滯定位依靠阻力消失法，單點(diǎn)同時阻滯3支的成功率為38%，除此之外，有學(xué)者通過超聲技術(shù)對其進(jìn)行效果評估，結(jié)果顯示其髂筋膜間隙定位的準(zhǔn)確率僅為56.6%。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，可視化操作在臨床工作中愈漸普及，與傳統(tǒng)盲探操作、神經(jīng)刺激儀、CT或MRI輔助下進(jìn)行神經(jīng)阻滯相比較而言，超聲可視化下具有直觀、安全性高、局麻藥中毒發(fā)生率低[7]、皮膚和神經(jīng)損傷性小、操作成功率高、患者舒適性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[8]。因此，可視化下精準(zhǔn)操作為ERAS理念的重要體現(xiàn)，成為患者體驗安全、舒適麻醉過程的重要保障。

2.1經(jīng)典FICB（I-FICB） ?在無菌操作原則下，將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶中外1/3處下方約1～ ?2 cm處，先找到股動脈，調(diào)整探頭，清晰顯示股靜脈、股神經(jīng)、縫匠肌、闊筋膜、髂筋膜，確認(rèn)位置后，采用平面內(nèi)技術(shù)自股內(nèi)側(cè)進(jìn)針，回抽無血后注入局藥。

2.2腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯（S-FICB） 在無菌操作原則下，超聲探頭縱向放于腹股溝韌帶處，首先在超聲上找到髂前上棘這一骨性標(biāo)志，然后探頭向內(nèi)側(cè)緩慢滑動，找到縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、髂筋膜、髂前上棘構(gòu)成的“領(lǐng)結(jié)征”[9]，穿刺針與皮膚成45°夾角，在探頭尾側(cè)采用平面內(nèi)向頭側(cè)進(jìn)針，回抽無血無液后，將局麻藥注入。

3 S-FICB和I-FICB不同操作入路的比較

2011年Hebbard P等[10]首次提出腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯，后續(xù)有眾多學(xué)者如吳健[11]對其進(jìn)行了改良。腹股溝韌帶上入路法具有操作簡便的特點(diǎn)，操作成功率可高達(dá)97%。從解剖學(xué)而言，股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶處解剖個體差異性較大，在韌帶下方分支較多，有10%～37%的阻滯失敗率，而在韌帶上方走行一致，隨著局麻藥的在股神經(jīng)周圍的擴(kuò)散，股前皮神經(jīng)也被阻滯。S-FICB與腹股溝下相比更靠近腰叢分支，可以縮短髂內(nèi)三支神經(jīng)的起效時間[12]。Zhang H 等[13]從感覺阻滯情況、運(yùn)動阻滯情況、藥物的擴(kuò)散范圍等方面對S-FICB進(jìn)行了深入的研究，結(jié)果顯示S-FICB相比于I-FICB產(chǎn)生更佳的阻滯效果，接受S-FICB后80%的患者出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)、外側(cè)完全感覺障礙而I-FICB僅30%;通過多組MRI圖像觀察麻醉藥在髂筋膜間隙的擴(kuò)散情況，發(fā)現(xiàn)S-FICB下80%的患者麻醉藥會擴(kuò)散至ON周圍，而I-FICB下只有10%的患者藥物會到達(dá)ON周圍。此外，S-FICB可以在提供有效的鎮(zhèn)痛的同時顯著降低降低VAS評分，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中羅哌卡因累計用 ?量[14]、減少術(shù)后阿片類藥物的消耗。臨床中現(xiàn)對S-FICB是否對閉孔神經(jīng)產(chǎn)生有效阻滯仍在爭議，Marhofer P等[15]通過針刺皮膚和MRI發(fā)現(xiàn)對閉孔神經(jīng)阻滯不全;于健等[16]研究表明S-FICB可提高閉孔神經(jīng)阻滯率;而Tripuraneni KR 等[17]在S-FICB操作中注射40 ml局麻藥后在MRI下證實藥物并未擴(kuò)散至閉孔神經(jīng)。因此，現(xiàn)主張通過判斷內(nèi)收肌群的肌力來判斷閉孔神經(jīng)是否阻滯，錢玉 瑩[18]研究表明S-FICB和I-FICB均能引起長收肌CMAPs波幅下降，但S-FICB在阻滯30 min后引起下降更明顯。

4局麻藥的選擇

在目前臨床工作中，考慮到局麻藥的有效性和安全性，多選用羅哌卡因、布比卡因和利多卡因。羅哌卡因和布比卡因均屬于長效酰胺類局麻藥，但布比卡因中的R型異構(gòu)體可引起頑固性心律失常和心室顫動等相關(guān)心臟毒性的不良反應(yīng)[19]，相比之下羅哌卡因?qū)π呐K毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性更小、低濃度下感覺與運(yùn)動阻滯分離、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)使其成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物。在使用單一局麻藥的研究中，推薦使用0.5%羅哌卡因[20]或者0.2%的布比卡因[21]，研究表明濃度高于0.35%，可以阻滯運(yùn)動神經(jīng)，不利于術(shù)后下床活動，得出術(shù)后髂筋膜連續(xù)阻滯置管時適宜濃度為0.3%羅哌卡因。嚴(yán)偉等[22]通過對照實驗發(fā)現(xiàn)0.33%羅哌卡因+0.33%利多卡因可有效降低椎管麻醉操作過程中的疼痛評分。除了濃度之外，局部麻醉藥的容量也至關(guān)重要。張文清采用序貫法得出超聲引導(dǎo)下I-FICB用于老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)時0.3%羅哌卡因EV95為31.71 ml;使99%的患者達(dá)到有效阻滯時0.5%左布比卡因容量為37.3 ml。Vermeylen K等[23]在尸體上注射染劑，通過CT掃描建議S-FICB為0.5%利多卡因40 ml可充分?jǐn)U散至FN、ON、LFCN處。在藥物容量安全性上，大劑量的局麻藥必然會增加局麻藥中毒的風(fēng)險，因此Desmet M等[20]對藥物的用量進(jìn)行了深入研究，對0.5%羅哌卡因40 ml阻滯后患者體內(nèi)藥物劑量進(jìn)行分時間點(diǎn)統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 h內(nèi)患者體內(nèi)的平均劑量為2.6 mg/kg，這證明40 ml羅哌卡因的用量是安全的。除此之外，在臨床工作中可將局麻醉藥與佐劑合用，加入地塞米松或者右美托咪啶[24]等均延長了單次作用時間，加入氫嗎啡酮可減輕應(yīng)激炎性反應(yīng)[25]，可應(yīng)用脂質(zhì)乳劑[26]或者新薩科毒素來預(yù)防或者治療局麻藥毒性反應(yīng)。

5 FICB技術(shù)的臨床應(yīng)用

5.1 FICB在髖部骨折鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 ?趙克聰?shù)萚27]研究表明，71～90歲年齡段的髖部骨折患者VAS 評分可達(dá)到（7.6±0.8）分，屬于中、重度疼痛，在整體評估患者情況后，應(yīng)盡早盡快施行鎮(zhèn)痛管理[28]，考慮到老年患者特殊體質(zhì)，應(yīng)首選區(qū)域阻滯控制患者早期疼痛。超聲引導(dǎo)下FICB可安全有效的應(yīng)用在入院前急救中，由急救醫(yī)生實施S-FICB阻滯后，患者自述疼痛減輕，VAS評分由8分降至3分，在搬動患者或者改變體位時NRS評分均在4分以下，在阻滯120 min后平均疼痛評分降低了76%[29]，鎮(zhèn)痛效果良好。此外，還可延長首次需要阿片類藥物的時間[9]，減少阿片類藥物的消耗總量。持續(xù)的髂筋膜阻滯除了減輕疼痛，還可改善睡眠質(zhì)量，通過動物實驗顯示，術(shù)前睡眠時間長短影響乙酰膽堿的含量，乙酰膽堿與認(rèn)知功能具有相關(guān)性[30]。通過FICB技術(shù)，有效降低患者在術(shù)前診治、檢查、治療過程中的疼痛感，降低不良事件的發(fā)生率。

5.2 FICB在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用 ?目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以高齡患者居多，應(yīng)根據(jù)患者身體狀態(tài)和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗，選擇個體化的麻醉方案?！吨袊夏牦y部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[28]建議無禁忌癥時優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉。研究表明[31]，F(xiàn)ICB之后再行椎管內(nèi)麻醉，可減少其操作時間，提高成功率。鑒于老年人特殊體質(zhì)，椎管內(nèi)麻醉存在穿刺困難、術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善等缺點(diǎn)，雖然全身麻醉可控性強(qiáng)，但并發(fā)癥也相應(yīng)增加。而全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯可以達(dá)到事半功倍的效果[32，33]，尤其髖部置換術(shù)中更有優(yōu)勢。全麻聯(lián)合髂筋膜阻滯可以降低過床或者擺動患者時疼痛評分，減少術(shù)中丙泊酚[34]、瑞芬太尼[35]全麻藥物的用量，維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，將MAP控制在基礎(chǔ)值的100%～110%[36]可減少術(shù)后譫妄，明顯縮短蘇醒時間和拔管時間，降低Ramsay評分。目前這項技術(shù)已經(jīng)在臨床工作中廣泛應(yīng)用，尤其是在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的優(yōu)勢更加明顯。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會使患者產(chǎn)生劇烈的疼痛感，一般術(shù)后6～24 h最強(qiáng)烈。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要有靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外自控鎮(zhèn)痛，上述鎮(zhèn)痛方法的不良反應(yīng)在老年人或者體質(zhì)弱的患者中更為常見，神經(jīng)阻滯作為新興的鎮(zhèn)痛方法，避免上述不良反應(yīng)的同時，還可為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后提供安全有效的鎮(zhèn)痛[37]。單次S-FICB在術(shù)后12～48 h鎮(zhèn)痛效果最佳，證實可以提供與髖內(nèi)關(guān)節(jié)注射PAI技術(shù)[38]同樣的鎮(zhèn)痛效果。S-FICB減少術(shù)后24～48 h阿片類藥物如嗎啡的用量，具體而言24 h后減少了46%[20]，減輕了對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，降低肺炎、心肌梗死[37]的發(fā)生率。此外，連續(xù)S-FICB可降低患者術(shù)后被動運(yùn)動和主動運(yùn)動時VAS評分，縮短了第一次下床活動時間[39]，降低了血液中D2-聚體[40]、纖維蛋白單體的含量，減少了下肢靜脈血栓的形成，更利于術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)后瞻望是常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在老年髖部骨折手術(shù)中有30%的發(fā)生率。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，除了高齡是唯一確定因素外，術(shù)后劇烈疼痛[41]是發(fā)生POD的高危因素之一，F(xiàn)ICB技術(shù)除提供有效鎮(zhèn)痛外，還可降低圍術(shù)期炎性因子IL-1β和IL-6[42]的濃度，減輕機(jī)體免疫炎性反應(yīng)可以降低患者早期POD的發(fā)生率。綜上所述，F(xiàn)ICB技術(shù)可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

5.3 FICB在髖關(guān)節(jié)鏡中的應(yīng)用 ?髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量逐年增加，但處理術(shù)后疼痛的方法[43]尚不明確。由于在術(shù)中操作時會用近1 L[44]的液體沖洗，這些液體會滲入軟組織、腰大肌和髂筋膜之間的平面以及大腿[45]，從而對局麻藥產(chǎn)生稀釋，降低阻滯效果，為了避免這些不利影響，在臨床上推薦術(shù)后進(jìn)行區(qū)域阻滯來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。一項隨機(jī)對照臨床試驗表明，F(xiàn)ICB在降低疼痛評分方面不遜于腰叢阻滯[46]，阻滯15 min后FICB的疼痛評分為3.4分，腰叢阻滯的評分為2.9分，兩者從統(tǒng)計學(xué)的角度看并無明顯差異。但FICB組在PACU住院時間為139.7 min，低于腰叢阻滯的165 min。更重要的是FICB技術(shù)較腰叢阻滯的并發(fā)癥較少，可以極大的提高患者的安全性。

5.4 FICB在下肢其他適應(yīng)癥中的應(yīng)用 ?除了在髖部骨折中應(yīng)用FICB技術(shù)外，Cuignet O等[47]研究發(fā)現(xiàn)在燒傷患者進(jìn)行下肢皮膚移植術(shù)后，進(jìn)行連續(xù)FICB可以降低VAS評分，在術(shù)后前三天嗎啡累積總量從88 mg降至23 mg。若患者合并較高風(fēng)險的呼吸衰竭疾病如齊伯特綜合征[48]，S-FICB在減輕術(shù)后呼吸抑制發(fā)揮了重要作用。Bali C 等[49]研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，F(xiàn)ICB技術(shù)同關(guān)節(jié)腔周圍阻滯浸潤，均可降低術(shù)后24 h VAS評分和減少術(shù)后嗎啡的用量。髂筋膜間隙阻滯[50]聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯[51]可安全有效的應(yīng)用于單側(cè)大隱靜脈曲張術(shù)。從上述案例中可以得出，F(xiàn)CIB技術(shù)可以有效的應(yīng)用于部分下肢手術(shù)中，對于其他下肢手術(shù)FICB技術(shù)是否仍有積極作用，需要進(jìn)一步的深入研究。

5.5 FICB在兒童下肢手術(shù)中的應(yīng)用 ?由于兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，在相同的組織損傷情況下，會比成人產(chǎn)生更強(qiáng)烈的疼痛感，因此在兒童手術(shù)中鎮(zhèn)痛方式的選擇尤為重要。在兒童髖關(guān)節(jié)矯正手術(shù)中[52]，主要的鎮(zhèn)痛方法有髂筋膜間隙阻滯、骶管阻滯和腰叢阻滯。髂筋膜阻滯操作簡便，降低在硬膜外間隙擴(kuò)散的風(fēng)險，降低術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率，與其他鎮(zhèn)痛方式相比具有顯著優(yōu)勢。錢興華[53]研究表明在兒童股骨手術(shù)中，髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩全麻可以維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少全麻藥及阿片類藥物的用量，降低疼痛感，進(jìn)而減少蘇醒期躁動。在1名8.5歲女童[20]行股骨頸骨折手術(shù)中，全身麻醉后用0.25%布比卡因20 ml行S-FICB，患者術(shù)后12 h內(nèi)幾乎無疼痛感，自述滿意度為8分（總分為10）。超聲引導(dǎo)下S-FICB技術(shù)相比于傳統(tǒng)“落空法”、I-FICB、其他區(qū)域阻滯而言，從效果、可靠性等方面更具有優(yōu)勢，這項技術(shù)可安全的應(yīng)用在兒童髖關(guān)節(jié)鏡、髖關(guān)節(jié)矯正術(shù)以及股骨頸骨折[54]等治療中。

6總結(jié)與展望

超聲引導(dǎo)下FICB技術(shù)以其清晰成像、操作簡便、并發(fā)癥少，安全性高、鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中受到麻醉醫(yī)生廣泛歡迎。目前該項技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到髖關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)鏡以及其他下肢手術(shù)中，多項研究證實其可顯著降低VAS評分，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量從而減少不良反應(yīng)，在下肢手術(shù)中具有廣闊的發(fā)展前景，但仍存在些熱點(diǎn)問題如超聲引導(dǎo)下不同操作入路是否對閉孔神經(jīng)產(chǎn)生有效阻滯、如何選擇合適的局麻藥濃度和容量等，這些問題有待學(xué)者去研究探索，從而進(jìn)一步加深對FICB技術(shù)的學(xué)習(xí)與認(rèn)識。

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收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-07-16

編輯/肖婷婷