BiPAP呼吸機(jī)治療急性心力衰竭的臨床應(yīng)用效果觀察

李彪

(陽泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽泉)

0 引言

急性心力衰竭(Acute heart failure，AHF)是患者來急診救治的主要原因之一[1]，有報(bào)告AHF在醫(yī)院內(nèi)死亡率從3%-16%不等，嚴(yán)重的AHF需要輔助通氣治療，在一項(xiàng)Meta分析研究中，無創(chuàng)通氣(Noninvasive ventilation，NIV)可能是AHF病人治療的一種有效選擇。盡管NIV可緩解AHF患者的臨床癥狀，雙水平正壓通氣(Bilevel positive airway pressure，BiPAP)作為NIV的一種模式[2]，目前關(guān)于其在AHF的作用尚不明確[1]。因此，我們的目的是評(píng)估BiPAP通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)、心功能指標(biāo)及臨床療效的影響，進(jìn)而評(píng)估BiPAP呼吸機(jī)對(duì)AHF患者的臨床意義。

1 一般資料

1.1 研究資料

選取本院將2018年5月至2019年11月收住的AHF患者作為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組45例，男22例，女23例，平均(62.47±8.14)歲；對(duì)照組45例，男33例，女27例，平均價(jià)(63.22±8.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭，符合《中國急性心力衰竭臨床實(shí)踐指南(2017)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者年齡＜18周歲；癡呆；既往有肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺癌、肺結(jié)核等疾?。荒蚵犯腥?、肺部感染；嚴(yán)重的肝臟和腎功能異?；蛉魏纹渌麌?yán)重疾病；嚴(yán)重精神障礙，可能不配合體檢；無法配合BiPAP呼吸機(jī)治療。

1.2 研究方法

(1)對(duì)照組予以改善心肌重構(gòu)、減輕心臟前后負(fù)荷、鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)、維持生命體征正常、抗感染，進(jìn)食差的患者必要時(shí)予以保護(hù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群、胃腸營養(yǎng)等基本治療。(2)實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，予以BiPAP呼吸機(jī)治療，具體方案如下：患者取平臥位，保持口腔、鼻腔通暢，維持口腔、鼻腔干凈衛(wèi)生，避免細(xì)菌滋生；患者每日治療2次，每次持續(xù)4-8小時(shí)；治療時(shí)每分鐘呼吸次數(shù)為14次/分左右；氧濃度維持于30%-40%左右，最后調(diào)試過程中以患者舒適為主。

1.3 判斷患者治療效果

顯效(癥狀完全消失、指標(biāo)恢復(fù)正常)、有效(患者癥狀及相關(guān)指標(biāo)改善)、無效(患者癥狀或相關(guān)指標(biāo)未改善)、總有效率(顯效、有效之和與總?cè)藬?shù)比值)；所有入組患者于治療前、治療后化驗(yàn)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，并在治療前后進(jìn)行床旁心臟彩超，測(cè)得其左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；并記錄所有入組患者的住院日、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述以平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，用百分比描述計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資量采用卡方檢驗(yàn)；同組患者前后差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，對(duì)各組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果分析

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組顯效、有效人數(shù)均高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組總有效93.33%，對(duì)照組總有效率77.11%，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，且兩組比較P值為0.010，此值小于0.05，差異具有顯著性(表1)。

表1 兩組AHF患者臨床治療效果分析

2.2 兩組患者治療前后心功能、血?dú)庵笜?biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療后心功能、血氧分壓分析(表2)，發(fā)現(xiàn)治療后實(shí)驗(yàn)組PaO2、LVEF明顯高于對(duì)照組，P值均小于0.05，差異具有顯著性。

2.3 兩組患者平均住院日、平均住院費(fèi)用比較

兩組患者平均住院日、平均住院費(fèi)比較，實(shí)驗(yàn)組住院日、住院費(fèi)為8.25±1.33、8572.33±100.62，對(duì)照組住院日、住院費(fèi)為11.21±2.01、9645.82±135.19，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，P值均小于0.05，差異具有顯著性。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后NIHSS評(píng)分的變化

3 討論

AHF是一種復(fù)雜的、多系統(tǒng)的疾病，即在靜脈回流正常的情況下，導(dǎo)致心臟輸出血液不足以滿足機(jī)體組織的代謝需要。心力衰竭常見的血流動(dòng)力學(xué)變化包括心輸出量不足、肺和全身靜脈壓升高。在不同的運(yùn)動(dòng)過程中，收縮性心輸出量是明顯不同的，但心力衰竭最嚴(yán)重的形式是在靜息狀態(tài)下即感到心輸出量不足。心臟功能的惡化通常需多次住院治療，并常需機(jī)械輔助通氣。在AHF時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失衡，偏離正常迷走神經(jīng)活動(dòng)范圍，進(jìn)一步導(dǎo)致和加重心功能不全，形成惡性循環(huán)[3]。另一方面，可通過使用氣道正壓調(diào)節(jié)肺泡和胸內(nèi)壓力的變化，以緩解自主神經(jīng)張力，特別是可改善迷走神經(jīng)活動(dòng)。氣道正壓可誘導(dǎo)非膽堿能和非腎上腺素能迷走神經(jīng)活動(dòng)的增加，進(jìn)而激活血管活性腸肽生成，這與冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈血管擴(kuò)張有關(guān)。而且，所使用的氣道正壓的大小可影響血流動(dòng)力學(xué)、迷走神經(jīng)活動(dòng)和心率的波動(dòng)程度[4]。有研究證實(shí)持續(xù)氣道正壓是抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的一種可行的非藥物選擇。也有研究證實(shí)壓力支持的持續(xù)氣道正壓聯(lián)合比單獨(dú)持續(xù)氣道正壓治療能更有效地提高心臟指數(shù)，這種改善可能與神經(jīng)和機(jī)械效應(yīng)的結(jié)合有關(guān)，例如降低心室前負(fù)荷。考慮到心力衰竭時(shí)對(duì)自主神經(jīng)功能平衡的明顯影響，研究氣道正壓對(duì)改善這種生理異常的影響將是有益的。有研究表明BiPAP的急性治療可導(dǎo)致AHF患者實(shí)現(xiàn)良好的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，增加迷走神經(jīng)的激活，與副交感神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)的更高的心率變異指數(shù)的變化可說明這點(diǎn)。這些發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義，因?yàn)橹暗难芯孔C據(jù)表明，副交感神經(jīng)張力的增加可以保護(hù)心臟免受由電生理失衡引起的心律失常的影響。實(shí)現(xiàn)這一治療目標(biāo)對(duì)于AHF患者是至關(guān)重要的。在短暫的BiPAP干預(yù)中，心率變異指數(shù)中低頻指數(shù)、低頻指數(shù)與高頻指數(shù)的比值變化顯示了這種無創(chuàng)通氣方法的積極作用，因?yàn)檫@些指標(biāo)與交感神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，而交感神經(jīng)活動(dòng)與心臟電不穩(wěn)定性、血小板聚集、冠狀動(dòng)脈血管收縮和心肌壁的更大壓力密切相關(guān)。交感神經(jīng)活動(dòng)的增加和副交感神經(jīng)活動(dòng)的減少與心律失常和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，目前的發(fā)現(xiàn)表明BiPAP在失代償性心力衰竭患者中具有一定的益處[5]。

而無創(chuàng)通氣已被證明在因各種急性病因所致的呼吸衰竭有良好療效。使用NIV的最大證據(jù)來自慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者病情的惡化和呼吸衰竭，很短時(shí)間的治療可有效改善癥狀。急性心源性肺水腫作為AHF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常規(guī)治療(利尿劑和血管擴(kuò)張劑等)可改善大多數(shù)患者的癥狀。然而，輔助通氣仍可能是表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸窘迫的患者所必需的。作為急性呼吸衰竭治療的輔助手段，持續(xù)氣道正壓通氣和BiPAP被廣泛應(yīng)用。在過去10年來，NIV的應(yīng)用已被建議與常規(guī)醫(yī)療相關(guān)。NIV的生理效應(yīng)包括增加心輸出量、氧氣輸送、緩解呼吸困難及降低左室后負(fù)荷[6]。一些研究表明，與持續(xù)氣道正壓通氣相比，BiPAP能有效地改善呼吸窘迫持續(xù)氣道正壓通氣和BiPAP的顯著益處是降低氣管插管率、減少死亡率和住院時(shí)間。幾項(xiàng)研究也評(píng)估了NIV在心源性肺水腫患者中的療效，與微弱氣道正壓治療相比，BiPAP能更快使心源性肺水腫患者呼吸困難得到改善，改善心源性肺水腫患者的氣體交換，減少重癥監(jiān)護(hù)的需要。與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，患者在呼吸困難開始治療后，NIV能在1小時(shí)內(nèi)更好的改善心率、酸中毒和高碳酸血癥。在1小時(shí)后，呼吸窘迫和血?dú)獾呐R床參數(shù)顯著改善。然而，對(duì)NIV在AHF中的早期影響知之甚少，包括心源性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)及其他非血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在先前的研究中，NIV能明顯降低右心房舒張末期壓力和肺動(dòng)脈壓，也有研究證實(shí)，NIV沒有改變心輸出量。對(duì)于COPD患者和AHF患者，研究發(fā)現(xiàn)BiPAP均可改善兩者血流動(dòng)力學(xué)，包括：心率、收縮壓、舒張壓、心臟指數(shù)、射血時(shí)間等指標(biāo)[2]。本次研究以急診急性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用常規(guī)藥物+BiPAP治療，對(duì)照組采用常規(guī)藥物+鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)行治療；經(jīng)觀察，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)加用BiPAP治療后，其顯效、有效人數(shù)明顯高于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組，說明BiPAP比傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧能達(dá)到更好的治療效果；為進(jìn)一步研究BiPAP對(duì)血?dú)庵笜?biāo)、心功能的影響，采用PaO2、LVEF作為研究指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組PaO2、LVEF明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明BiPAP治療可以更有效的改善患者的血?dú)庵笜?biāo)、心功能；為了研究BiPAP在AHF患者臨床治療中的經(jīng)濟(jì)實(shí)用性，本研究以平均住院日、平均住院費(fèi)為研究指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組使用BiPAP進(jìn)行治療的AHF患者平均住院日、平均住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步支持其臨床應(yīng)用的可能性。

本研究結(jié)果表明，BiPAP治療可以更有效的改善急診AHF患者的血?dú)庵笜?biāo)、心功能，具有更好的臨床效果，能更好的減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。