醫(yī)-護(hù)-患一體化管理對慢性心力衰竭患者睡眠障礙、運動耐力及生活質(zhì)量的影響

姚麗莉, 時曉華, 丁麗穎, 趙偉娟

河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院 1醫(yī)務(wù)科， 2全科醫(yī)學(xué)科， 3護(hù)理部(河南鄭州 450000)

慢性心力衰竭為各種心臟疾病的終末通絡(luò)，是指心臟存在持續(xù)性的衰竭狀態(tài)，病情險惡，預(yù)后較差，具有較高的發(fā)病率和病死率，已經(jīng)成為當(dāng)前全球?qū)е氯祟愃劳龅闹饕约膊≈籟1]。慢性心力衰竭病程長，病情反復(fù)遷延，且大部分患者同時伴有睡眠障礙以及運動耐力下降等癥狀，可影響患者的日常工作生活，降低患者的生活質(zhì)量[2]。隨著我國社會老齡化的不斷加重以及醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，慢性心力衰竭的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，單純的臨床治療已經(jīng)不能滿足患者對疾病康復(fù)的需求[3]。因此，如何在有效的臨床治療基礎(chǔ)上加強患者的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者預(yù)后改善其生活質(zhì)量一直為臨床工作者所工作的重點。“醫(yī)-護(hù)-患一體化”管理模式在治療與護(hù)理相結(jié)合的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)、護(hù)、患三位一體的工作局面，三者共同對疾病進(jìn)行管理，從而促進(jìn)患者身心健康，改善生活質(zhì)量的一種護(hù)理管理模式[4-5]。近年來在多種疾病的護(hù)理管理中發(fā)揮了重要作用，但在慢性心力衰竭患者護(hù)理應(yīng)用較少，本研究就醫(yī)-護(hù)-患一體化管理對慢性心力衰竭患者睡眠障礙、運動耐力及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，為慢性心力衰竭患者的臨床治療提供更多理論依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年5月我院收治的慢性心力衰竭患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡44～75歲；(2)病程5～19年；(3)所有患者均經(jīng)臨床診斷及輔助檢查確診為慢性心力衰竭患者，且符合2012年《歐洲心臟協(xié)會心力衰竭診斷治療指南》[6]中對慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)所有患者的美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級(NYHA)[7]為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時合并惡病質(zhì)或為慢性心衰終末期患者；(2)患有嚴(yán)重精神類疾病不能配合研究患者；(3)處于妊娠期或哺乳期患者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 對照組患者予以實施常規(guī)護(hù)理管理，包括血壓血糖監(jiān)測、病情監(jiān)測、健康教育以及出院指導(dǎo)等傳統(tǒng)護(hù)理措施。觀察組患者則予以實施醫(yī)-護(hù)-患一體化護(hù)理管理服務(wù)，具體如下：(1)成立醫(yī)-護(hù)-患一體化護(hù)理管理小組：成立以科室主任為組長，包括1名主治醫(yī)師、1名責(zé)任護(hù)士以及5名護(hù)師在內(nèi)的醫(yī)-護(hù)-患一體化護(hù)理管理小組。每10～12例患者予以配1名護(hù)師。(2)疾病健康宣教：由主治醫(yī)師和護(hù)士共同制作健康宣教視頻：制作包括慢性心力衰竭藥物治療、運動康復(fù)、睡眠障礙等基礎(chǔ)知識以及自我管理、心理調(diào)節(jié)、解決睡眠障礙方法等相關(guān)內(nèi)容在內(nèi)的教育視頻，入院后為患者進(jìn)行播放。并為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的病房環(huán)境，減少探訪次數(shù)。對患者的睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，從而實施針對性的飲食護(hù)理、生活護(hù)理以及心理護(hù)理干預(yù)。對存在睡眠障礙患者播放輕緩音樂，以促進(jìn)患睡眠。(3)醫(yī)、護(hù)、患共同制定診療方案：每天由主治醫(yī)師與護(hù)士共同查房，并邀請患者及其家屬參與到相關(guān)診療活動中，與患者共同制定診療計劃、護(hù)理計劃等診療活動。在院治療過程中由責(zé)任護(hù)士對患者的病情變化進(jìn)行密切觀察，一旦有任何變化及時告知主治醫(yī)生進(jìn)行處理。此外，采用親切易懂的語言跟患者與患者進(jìn)行交流，鼓勵患者將治療過程中的感受進(jìn)行反饋，讓醫(yī)護(hù)工作人員及時對患者的病情變化以及心理變化進(jìn)行了解，并及時對診療方案進(jìn)行調(diào)整。(4)運動康復(fù)護(hù)理：邀請康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行會診，根據(jù)患者的情況與患者共同制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行運動康復(fù)，入院后3 d根據(jù)患者情況實施平臥或半臥位鍛煉，心功能較嚴(yán)重者應(yīng)在護(hù)理人員的幫助下進(jìn)行被動運動。4～6 d后指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的床邊左立或床旁慢步運動，7～8 d指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行房外慢步行走或上下樓梯。期間密切觀察患者的恢復(fù)情況并鼓勵患者對康復(fù)運動的感受進(jìn)行分享，以便于更進(jìn)一步了解患者的情況，共同對康復(fù)計劃進(jìn)行調(diào)整。(5)院后隨訪：出院前醫(yī)、護(hù)、患共同參與患者的出院后治療、飲食及康復(fù)計劃，并教導(dǎo)患者及家屬掌握。出院后安排護(hù)士對患者進(jìn)行定期隨訪，通過電話隨訪形式對患者的飲食、康復(fù)運動以及自我護(hù)理情況進(jìn)行回訪，并根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，并囑咐患者按時回院復(fù)診，同時撰寫及完善患者院后回訪記錄。并在患者出院后1個月，安排主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行家庭訪視，并分發(fā)院后康復(fù)健康教育手冊，采用調(diào)查問卷對患者的康復(fù)情況進(jìn)行評估和記錄，并予以針對性的指導(dǎo)，糾正患者的錯誤行為，與患者共同調(diào)整完善康復(fù)計劃。同時鼓勵患者多參與社會活動，與親戚朋友進(jìn)行交流，讓其了解社會支持對疾病康復(fù)的重要性。

表1 兩組患者的一般資料比較 例

1.3 觀察指標(biāo) 分別在入院當(dāng)天及護(hù)理干預(yù)后出院當(dāng)天評估及比較兩組患者的心功能改善情況、睡眠質(zhì)量、運動耐力以及生活質(zhì)量。

1.3.1 心功能評價 研究對象處于安靜狀態(tài)，囑患者取左側(cè)臥位，采用生產(chǎn)于美國Philips公司的EPIQ 7C彩色超聲心動圖檢測儀(S5-1探頭，1.0～5.0 MHz探頭頻率)對兩組的心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。采用胸骨旁左室長軸切面測定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；采用二維心尖四腔切面對左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及二尖瓣血流頻譜E峰/A峰(E/A)值進(jìn)行測定以及記錄，以上操作全程由經(jīng)驗豐富的兩名超聲科醫(yī)師獨立完成。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評價 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[8](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表共包括7個維度19個項目，每個維度滿分3分，各維度總分即為PSQI總分，PSQI總分越高患者睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 運動耐力評價 采用最大行走距離(6MWT)、運動耐力值(VO2max)對患者的運動耐力進(jìn)行評價。6MWT：讓患者在指定的區(qū)域內(nèi)來回走動，記錄患者6 min時間內(nèi)的最大行走距離。VO2max測定：采用心肺運動功能儀以及癥狀限制的遞增功率運動試驗方案對患者進(jìn)行運動耐力評估，當(dāng)峰值達(dá)到30 s時即達(dá)到運動VO2max。

1.3.4 生活質(zhì)量評價 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQLI)[9]、卡氏評分(KPS)[10]對患者護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量予以評價，GQLI、KPS評分越高，患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心功能改善情況比較 干預(yù)后觀察組患者的LVESD、LVEDD水平明顯低于對照組(P<0.05)，LVEF水平和E/A值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的心功能改善情況比較

2.2 兩組患者的睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)后觀察組患者的各PSQI量表各項目評分及總分均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的6MWT、VO2max水平比較 干預(yù)后觀察組患者的6MWT、VO2max值均顯著大于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者的睡眠質(zhì)量比較 分

表4 兩組患者的6MWT、VO2max水平比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較 干預(yù)后觀察組患者的GQLI評分、KPS評分顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的GQLI及KPS評分比較 分

3 討論

慢性心力衰竭為多發(fā)于65歲以上年齡老年人群體的慢性、進(jìn)展性心血管疾病，其主要臨床表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、紫紺、咳嗽以及呼吸困難等，多數(shù)患者可同時伴有呼吸道感染、心源性肝硬化以及血栓等并發(fā)癥，具有較高的病死率[11]。近年來隨著我國人口老齡化程度的不斷加重，慢性心力衰竭已經(jīng)成為當(dāng)前我國重要的公共衛(wèi)生問題之一。許多研究[12-13]指出，慢性心力衰竭的病情發(fā)展緩慢，且容易反復(fù)遷延，給患者帶來長期的軀體疼痛，此外大多數(shù)患者還要面對家庭經(jīng)濟(jì)等身心問題、社會問題的困擾，這些因素均給患者帶來巨大的壓力，導(dǎo)致患者心理痛苦，誘發(fā)一些列心理問題，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。許多研究[14-15]證實，絕大部分的慢性心力衰竭患者的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量均不高，失眠為慢性心力衰竭患者常見的癥狀之一，需要給予特殊的關(guān)注和治療。對慢性心力衰竭患者的護(hù)理重點為延長生命，緩解癥狀，治療期間既要緩解患者身體上的痛苦，同時也要緩解其情感上的痛苦。因此在治療同時予以有效的護(hù)理干預(yù)措施對慢性心力衰竭患者的順利治療及預(yù)后恢復(fù)至關(guān)重要。研究[16]指出，合理有效的護(hù)理干預(yù)措施不僅有利于疾病的控制和并發(fā)癥預(yù)防，并且有效緩解患者的焦慮、恐懼等不良情緒，進(jìn)而有利于患者的生活質(zhì)量的提升。

傳統(tǒng)的慢性心力衰竭診療模式為醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估后制定用藥治療方案，然后護(hù)士再對患者的情況進(jìn)行評估并實施飲食護(hù)理、生活護(hù)理等干預(yù)，醫(yī)生和護(hù)士對患者實施的診療活動是獨自完成的[17]。該護(hù)理模式無法使醫(yī)生、護(hù)士以及患者進(jìn)行及時、有效的溝通，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對患者的診療活動產(chǎn)生片面的意見，無法為患者提供全面、準(zhǔn)確的個體治療方案。此外許多研究指出，由于慢性心力衰竭存在不確定預(yù)后的復(fù)雜因素[18]，患者可能發(fā)生突然死亡而增加治療難度，因此慢性心力衰竭的治療是十分具有挑戰(zhàn)性的。慢性心力衰竭通常具有多種治療方案，但由于患者通常對自身疾病未有足夠的了解，因此沒有積極參與診療決策中，治療依從性一般較低。近年來，隨著現(xiàn)代“生物-心理-社會”模式的不斷發(fā)展，醫(yī)生、護(hù)士以及患者共同參與診療活動的一體化管理模式模式不斷發(fā)展，且受到越來越多的關(guān)注及認(rèn)可[19-20]。醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式使醫(yī)師、護(hù)士以及患者均同時參與到患者的疾病治療過程中，強調(diào)“以人為本”，通過引導(dǎo)相互尊重，支持參與決策的方式能夠及時有效地對患者的病情進(jìn)行評估，從而制定針對性的診療、護(hù)理方案，能夠更進(jìn)一步地優(yōu)化患者的疾病管理[21]。此外，通過邀請患者參與診療計劃制定，能夠讓患者對自身病情具有更深刻的認(rèn)知，增強其對醫(yī)護(hù)人員的信心并提高治療以依從性。近年來許多研究[22]均指出，醫(yī)護(hù)一體化的救護(hù)模式能夠顯著改善慢性疾病患者的預(yù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，在心力衰竭疾病的治療中發(fā)揮重要作用。

本研究將醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式應(yīng)用在慢性心力衰竭患者的臨床護(hù)理管理工作中，通過邀請主治醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師以及患者共同參與患者住院期間的診療計劃制定以及院后隨訪工作的實施中，使各醫(yī)護(hù)人員及患者均能在同時間及時掌握患者的病情，與傳統(tǒng)護(hù)理模式比較，避免了信息傳遞不及時而導(dǎo)致的病情評估片面問題。此外，通過在住院及出院后不同的階段均邀請患者共同參與診療活動，使患者積極參與診療決策中，并鼓勵患者表達(dá)對診療活動的感受，能夠有效對患者的病情進(jìn)行更深入的判斷，有利于進(jìn)一步完善患者的診療方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)且具有個性化的護(hù)理管理。此外，通過與患者進(jìn)行實時的溝通交流，有利于醫(yī)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展，使患者在治療期間感受到充分的人性化關(guān)懷，進(jìn)而提高對治療的信心和配合度，并逐漸消除因治療而產(chǎn)生的焦慮、恐懼甚至抑郁等不良情緒，有利于患者睡眠治療的改善。本研究結(jié)果顯示，采取醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式進(jìn)行護(hù)理管理的觀察組患者在干預(yù)后的心功能改善情況、睡眠質(zhì)量、運動耐力以及生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理管理的對照組患者(P<0.05)，進(jìn)一步說明了醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式在慢性心力衰竭患者的護(hù)理管理中具有重要價值。此外，一體化管理模式有利于醫(yī)護(hù)患三者之間形成知識互動、信息交換、協(xié)助互助以及互相促進(jìn)的工作進(jìn)程，從不同角度促使醫(yī)生和護(hù)士完成同一任務(wù)，有利于醫(yī)患人員不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高自身操作能力及專業(yè)素養(yǎng)，有利醫(yī)患關(guān)系更和諧發(fā)展。

綜上所述，采用醫(yī)-護(hù)-患一體化服務(wù)對慢性心力衰竭患者進(jìn)行護(hù)理管理，能夠有效改善患者心功能、睡眠質(zhì)量、運動耐力，促進(jìn)患者院后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。在慢性心力衰竭患者的護(hù)理管理中具有重要價值。