時(shí)間護(hù)理模式對(duì)妊娠糖尿病患者的臨床效果與評(píng)價(jià)

沈丹麗, 王文銳, 聶清英

平湖市中醫(yī)院 1急診科， 2內(nèi)分泌科， 3婦產(chǎn)科(浙江平湖 314200)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕產(chǎn)婦在妊娠前無(wú)糖尿病或糖耐量異常，而妊娠期間出現(xiàn)糖耐量異常的常見(jiàn)的一種合并癥，常發(fā)生于妊娠中晚期，是一種代謝性紊亂疾病[1-2]，研究表明，由于孕產(chǎn)婦在妊娠期中出現(xiàn)內(nèi)分泌變化，容易致使機(jī)體出現(xiàn)糖代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠糖尿病的發(fā)生[3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的情況越來(lái)越多，妊娠糖尿病的發(fā)病率也在逐年升高[4-5]，孕產(chǎn)婦持續(xù)高血糖水平可能會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%[6]，且妊娠糖尿病患者容易并發(fā)妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、巨大兒和產(chǎn)褥感染等，已經(jīng)嚴(yán)重威脅了孕產(chǎn)婦和胎兒的生命健康[7]。韓微等[8]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)面情緒的發(fā)生率明顯大于正常孕產(chǎn)婦，而患者抑郁、焦慮的情緒可能會(huì)促使孕產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)分泌出現(xiàn)嚴(yán)重變化，誘發(fā)胰島素抵抗或者敏感性，高血糖的狀態(tài)容易誘發(fā)不良并發(fā)癥，對(duì)母體和胎兒造成嚴(yán)重的傷害。而研究人員發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)妊娠糖尿病患者展開(kāi)一體化護(hù)理模式，能有效降低患者的焦慮水平，改善妊娠結(jié)局和提高順產(chǎn)率[8]。時(shí)間護(hù)理模式是一種根據(jù)患者自身生理節(jié)律和變化等固有的生物節(jié)律，從藥物治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、生理、病理等方面為患者提供個(gè)性化護(hù)理的新型的護(hù)理模式。時(shí)間護(hù)理模式包括血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間護(hù)理、飲食治療的時(shí)間護(hù)理、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間護(hù)理、胰島素治療的時(shí)間護(hù)理和健康教育的時(shí)間護(hù)理等[9]，遵循時(shí)間護(hù)理的原則，合理安排護(hù)理方式和時(shí)間，有利于提升護(hù)理效果，提高圍產(chǎn)期的護(hù)理滿意度[10-11]。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)妊娠糖尿病患者施行常規(guī)護(hù)理和時(shí)間護(hù)理模式，并對(duì)兩組患者護(hù)理前后的血糖水平、糖化血紅蛋白的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析比較患者的住院時(shí)間、妊娠結(jié)局以及護(hù)理滿意度，為妊娠糖尿病患者提供更為有效的護(hù)理方式提供有力的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3年至2019年4月在我院產(chǎn)科建檔并且定期產(chǎn)檢的妊娠糖尿病患者共計(jì)214例，所有患者及其家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容、方法和意義知情并簽署了知情同意書(shū)，且本研究已獲得我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩次以上檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者空腹血糖(FPG)水平>5.8 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)4項(xiàng)值中有2次達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，或者50 g葡萄糖隨意口服后短期內(nèi)(1 h)血糖水平>11.1 mmol/L且FPG水平>5.8 mmol/L；(2)無(wú)心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變的患者；(3)無(wú)精神、意識(shí)以及交流障礙的患者；(4)簽署了知情同意書(shū)并自愿參加本研究的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參加本研究的患者或中途退出本研究的患者；(2)由于不同原因而選擇在外院分娩的患者；(3)存在精神、意識(shí)和交流障礙的患者。

按照隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組和對(duì)照組，其中觀察組有2例孕婦由于家庭原因選擇在外院分娩，1例孕婦早產(chǎn)，而對(duì)照組有3例孕婦選擇在外院進(jìn)行分娩，2例孕婦中途退出研究，故最終入選的患者中，觀察組104例，對(duì)照組102例。觀察組患者的平均年齡為(28.21±5.37)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(25.16±4.21)kg/m2，初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；對(duì)照組患者的平均年齡為(28.43±4.94)歲，BMI為(25.28±4.36)kg/m2，初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。兩組患者在年齡、初/經(jīng)產(chǎn)婦比例、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法，遵循醫(yī)囑用藥、定期抽血監(jiān)測(cè)病情、合理飲食、告知患者生活中應(yīng)注意的事宜并認(rèn)真回答患者的疑惑。

觀察組患者采用時(shí)間護(hù)理模式，包括血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間護(hù)理、飲食治療的時(shí)間護(hù)理、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間護(hù)理、胰島素治療的時(shí)間護(hù)理和健康教育的時(shí)間護(hù)理。(1)血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間護(hù)理：根據(jù)患者妊娠的早、中、晚期不同時(shí)間段血糖水平的變化規(guī)律，指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行不同時(shí)間段的血糖監(jiān)測(cè)；以FPG和糖化血紅蛋白(HbA1c)為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，F(xiàn)PG<5.8 mmol/L，餐后2 h血糖在6.6～7.8 mmol/L，HbA1C<7%，患者每周定期參加復(fù)診并監(jiān)測(cè)空腹血糖，測(cè)血糖前先囑咐患者休息15 min，采集血樣的時(shí)間統(tǒng)一固定在上午8:30前，并指導(dǎo)患者在空腹、三餐后2 h采用微機(jī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制良好且達(dá)標(biāo)的患者于孕24、28、32、36和38周監(jiān)測(cè)HbA1C，直到入院分娩，血糖控制不穩(wěn)定者需到產(chǎn)科中心進(jìn)行復(fù)查。(2)飲食治療的時(shí)間護(hù)理：糖尿病的基礎(chǔ)治療方法是飲食治療，由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素失衡，若飲食控制不當(dāng)，很可能會(huì)導(dǎo)致餐后血糖升高，長(zhǎng)期處于高血糖水平，會(huì)加劇糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在遵循總體飲食治療的基礎(chǔ)上，尊重不同患者的個(gè)人飲食習(xí)慣，并根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件、降糖藥、胰島素的作用時(shí)間等為患者合理安排就餐的次數(shù)和時(shí)間，為患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)，有效控制患者的血糖水平；一般胰島素在注射后30～60 min內(nèi)開(kāi)始發(fā)揮作用，在2～4 h時(shí)達(dá)到高峰時(shí)期，因此，患者的就餐時(shí)間應(yīng)當(dāng)安排在用藥或注射后半個(gè)小時(shí)，使得患者就餐后的高血糖狀態(tài)與藥物作用時(shí)間同步，充分達(dá)到降血糖的作用。(3)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間護(hù)理：根據(jù)患者的年齡、體力、病情以及是否存在并發(fā)癥等情況，指導(dǎo)患者制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持，運(yùn)動(dòng)時(shí)間盡可能選擇在氧氣含量高的16:00～18:00進(jìn)行，每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于30 min且不超過(guò)60 min，在應(yīng)用胰島素或降糖藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)在餐后1～2 h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，有利于機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，還可以有效減輕體重，達(dá)到事半功倍的效果。(4)胰島素治療的時(shí)間護(hù)理：根據(jù)機(jī)體分泌胰島素的特點(diǎn)和藥物代謝時(shí)間規(guī)律，以及不同患者的個(gè)體差異，選擇最合適的給藥時(shí)間，提高藥物療效，降低藥物的不良反應(yīng)。一般胰島素治療在餐前30 min內(nèi)進(jìn)行皮下注射，胰島素注射后30 min開(kāi)始發(fā)揮療效，注射后2～4 h作用達(dá)到高峰時(shí)期，同時(shí)輔助指導(dǎo)患者的飲食時(shí)間，以達(dá)到充分降低血糖的作用。(5)健康教育的時(shí)間護(hù)理：對(duì)糖尿病的健康教育有利于患者穩(wěn)定血糖水平，可以安排在每天上午9：00～11：00，下午16：00～17：00，以及晚上19：00～21：00進(jìn)行疾病知識(shí)的教育，能使患者身心更放松，更專(zhuān)注，提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度，促使患者自我監(jiān)督和約束，以達(dá)到提高臨床治療成功率的作用。

1.3 評(píng)價(jià)方法與觀察指標(biāo) 采用全自動(dòng)生化分析儀監(jiān)測(cè)兩組患者護(hù)理前后的血糖水平、HbA1C的變化，記錄兩組患者的住院時(shí)間、妊娠結(jié)局，并采用我院自行設(shè)計(jì)制作的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，其中非常滿意和基本滿意的病例數(shù)之和在所有病例中的比例即為護(hù)理滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后血糖、HbA1C水平的變化 兩組患者經(jīng)過(guò)不同方式的護(hù)理后，患者的FPG水平、餐后2 h血糖水平以及HbA1C均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的FPG水平、餐后2 h血糖水平和HbA1C得到了更加有效的控制，其值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后血糖、HbA1C的變化

2.2 兩組患者住院時(shí)間和護(hù)理滿意度的比較 觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間和護(hù)理滿意度的比較

2.3 兩組患者分娩方式和妊娠結(jié)局的比較 觀察組患者自然分娩的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外，觀察組出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者分娩方式和妊娠結(jié)局的比較 例(%)

3 討論

妊娠糖尿病是孕產(chǎn)婦在妊娠期間常見(jiàn)的一種合并癥，多發(fā)生于妊娠中晚期[1, 12]，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平和護(hù)理方式的多樣性變化，對(duì)妊娠糖尿病的認(rèn)識(shí)和治療獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制仍未明確[13-15]。近年來(lái)，有研究表明，孕產(chǎn)婦在妊娠期容易出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌變化，進(jìn)而致使機(jī)體出現(xiàn)糖代謝異常，并導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠糖尿病[3, 15-16]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的情況越來(lái)越多，妊娠糖尿病的發(fā)病率也在逐年升高[4,14,16-18]，妊娠糖尿病患者容易并發(fā)妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、死胎和產(chǎn)褥感染等，孕產(chǎn)婦持續(xù)高血糖水平可能會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%[6]，另外，研究[19]表明，孕產(chǎn)婦血糖水平高，容易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)高胰島素血癥，可能會(huì)促進(jìn)胎兒蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒軀干過(guò)度發(fā)育，已經(jīng)嚴(yán)重威脅了孕產(chǎn)婦和胎兒的生命健康[7, 20]。

對(duì)妊娠糖尿病的護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需要從患者的心理、生理、病理等多個(gè)方面進(jìn)行全方位的護(hù)理[21]，而時(shí)間護(hù)理模式就是一種遵循時(shí)間原則，根據(jù)患者自身固有的生物節(jié)律和生理特點(diǎn)，不斷推進(jìn)和改善護(hù)理措施，合理分配護(hù)理時(shí)間，從而起到事半功倍的臨床護(hù)理效果的一種護(hù)理模式[10, 22-23]。時(shí)間護(hù)理模式包括血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間護(hù)理、飲食治療的時(shí)間護(hù)理、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間護(hù)理、胰島素治療的時(shí)間護(hù)理和健康教育的時(shí)間護(hù)理等5個(gè)方面[9]，首先根據(jù)患者妊娠的早、中、晚期不同時(shí)間段血糖水平的變化規(guī)律，指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行不同時(shí)間段的血糖監(jiān)測(cè)；以FPG和HbA1C為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)患者血糖水平進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，可以有效掌握患者的血糖變化規(guī)律，為糖尿病的治療提供科學(xué)依據(jù)，還可以將同等劑量的胰島素的作用發(fā)揮到最大。并且提醒患者每周定期參加復(fù)診并監(jiān)測(cè)血糖變化，且指導(dǎo)患者在測(cè)血糖前先休息15 min，采集血樣的時(shí)間統(tǒng)一固定在上午8:30前，以及指導(dǎo)患者在空腹、三餐后2 h采用微機(jī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)[24-26]。其次，在遵循總體飲食治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件、降糖藥、胰島素的作用時(shí)間等為患者合理安排就餐的次數(shù)和時(shí)間，為患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)，有效控制患者的血糖水平[14, 27]。然后，根據(jù)患者的年齡、體力、病情以及是否存在并發(fā)癥等情況，指導(dǎo)患者制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持，選擇合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，能夠提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，還可以減輕體重，達(dá)到事半功倍的效果[28]。另外，研究表明根據(jù)不同患者分泌胰島素的特點(diǎn)和藥物代謝時(shí)間規(guī)律，選擇最合適的給藥時(shí)間，能夠提高藥物療效，降低藥物的不良反應(yīng)。而對(duì)糖尿病的健康教育則有利于患者穩(wěn)定血糖水平，還可以提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度，促使患者自我監(jiān)督和約束，以達(dá)到提高臨床治療成功率的作用[29-30]。

在本研究中，兩組患者經(jīng)過(guò)不同方式的護(hù)理后，患者的FPG水平、餐后2 h血糖水平以及HbA1C均發(fā)生了顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明對(duì)妊娠糖尿病患者實(shí)行合理的護(hù)理方式能夠有效控制患者的血糖水平；而與對(duì)照組相比，實(shí)行時(shí)間護(hù)理模式后的觀察組患者的FPG、餐后2 h血糖水平和HbA1C得到了更加有效的控制，其值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明，對(duì)妊娠糖尿病患者實(shí)行時(shí)間護(hù)理能夠更加有效地控制患者的血糖變化。隨后，對(duì)兩組患者住院時(shí)間和護(hù)理滿意度進(jìn)行記錄分析，結(jié)果顯示，實(shí)行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者的住院時(shí)間為(11.8±3.6)d，而實(shí)行時(shí)間護(hù)理模式的患者的住院時(shí)間為(8.1±2.2)d，觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明時(shí)間護(hù)理還能縮短妊娠糖尿病患者的住院時(shí)間，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，與對(duì)照組相比，實(shí)行時(shí)間護(hù)理模式的觀察組患者對(duì)護(hù)理的總體滿意度(88.5%)明顯高于對(duì)照組(78.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這也正好說(shuō)明了時(shí)間護(hù)理模式能提高圍生期患者的護(hù)理滿意度。最后，本研究還對(duì)兩組患者的分娩方式和妊娠結(jié)局進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者有65例(63.7%)順產(chǎn)，37例(36.3%)剖腹產(chǎn)，而實(shí)行時(shí)間護(hù)理模式的觀察組患者有86例(82.7%)順產(chǎn)，18例(17.3%)剖腹產(chǎn)，觀察組患者自然分娩的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明時(shí)間護(hù)理模式下，還可能會(huì)提高患者的順產(chǎn)率。另外，觀察組患者出現(xiàn)胎膜早破、妊娠高血壓、巨大兒以及胎兒窒息等不良妊娠結(jié)局的例數(shù)(11)明顯少于對(duì)照組(30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明時(shí)間護(hù)理模式能有效改善患者的妊娠結(jié)局。

綜上所述，對(duì)妊娠糖尿病患者實(shí)行時(shí)間護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠敦促患者自我監(jiān)督和約束，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，有效控制患者的血糖變化，還能提高孕產(chǎn)婦的順產(chǎn)率，改善孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，并能提高患者對(duì)圍生期的護(hù)理滿意度。在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步豐富評(píng)價(jià)手段，對(duì)患者用藥前后的焦慮、抑郁等進(jìn)行評(píng)分，分析比較不同地區(qū)或不同年齡段患者的血糖變化，為妊娠糖尿病的臨床護(hù)理提供更加豐富可信的臨床依據(jù)。