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    莊禮興教授分期治療帶狀皰疹臨床經(jīng)驗(yàn)探析*

    2020-12-10 18:31:15林小楊沈秋嫻莊禮興
    天津中醫(yī)藥 2020年10期
    關(guān)鍵詞:夾脊神經(jīng)痛帶狀皰疹

    林小楊 ,沈秋嫻 ,于 珺 ,莊禮興 ,3

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科,廣州 510405)

    帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染(VZV)而引起的急性皮膚病,起病部位通常表現(xiàn)為簇集水泡、劇烈疼痛[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),帶狀皰疹的發(fā)病率為35/(千人·年)并逐年增長(zhǎng)2.5%~5%,復(fù)發(fā)率為1%~6%[2]?;疾〉奈kU(xiǎn)因素包括VZV的接觸史、感染史、水痘痘苗免疫史、高齡、女性、免疫力低下以及其他基礎(chǔ)病等[3]。神經(jīng)痛是其并發(fā)癥及后遺癥之一,嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量和幸福感。

    皮膚感受器的Aδ、C纖維主要負(fù)責(zé)痛覺(jué)和溫度覺(jué)的傳遞,Aδ纖維主要負(fù)責(zé)傳遞冷痛感覺(jué),C纖維主要負(fù)責(zé)熱痛覺(jué)的傳遞,故帶狀皰疹急性期出現(xiàn)的劇烈灼熱疼痛感大部分由C類纖維傳遞,在后遺癥期出現(xiàn)的麻木疼痛感則大部分由Aδ纖維傳遞[4]。故在疾病急性期,以C類纖維功能受損為主,在后遺癥期則主要表現(xiàn)為Aδ纖維的功能異常[5]。在發(fā)病過(guò)程中,受侵襲的神經(jīng)節(jié)后角感覺(jué)纖維受損可表現(xiàn)為“過(guò)度敏感”的活躍表現(xiàn),即未達(dá)到閾值的刺激比如皮膚摩擦等就可導(dǎo)致疼痛的發(fā)生[6]。單一的藥物治療只能緩解患者部分疼痛[7]。研究表明[8],當(dāng)使用西藥治療帶狀皰疹,使疼痛降低到初始程度的一半時(shí),30%~50%的患者可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

    目前西醫(yī)常用的療法主要有抗病毒、止痛和使用類固醇激素等,配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫等治療[9-11]。通過(guò)對(duì)癥治療后,患者臨床的不適癥狀雖可較快緩解,但遠(yuǎn)期療效不佳[12]。研究表明[13],中醫(yī)藥治療帶狀皰疹效果優(yōu)于西藥治療。

    莊禮興教授是廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科教授、主任醫(yī)師,師從名醫(yī)司徒鈴教授和靳瑞教授,現(xiàn)任“靳三針療法”學(xué)術(shù)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人,從事中醫(yī)臨床工作30余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸、中藥治療疑難雜癥、急危重癥等。莊禮興教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累和臨床沉淀,在治療帶狀皰疹上總結(jié)出自己獨(dú)特的選穴特點(diǎn)和用藥規(guī)律?,F(xiàn)將莊禮興教授治療帶狀皰疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以飱同道。

    1 帶狀皰疹的病因病機(jī)

    帶狀皰疹在中醫(yī)中亦稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”,其發(fā)作時(shí)或遺留的神經(jīng)痛使患者苦不堪言。其好發(fā)于頭面額部、頸項(xiàng)部、胸腰脅肋部,常由肝膽濕熱郁毒引起,常沿少陽(yáng)經(jīng)循行部位分布,多為實(shí)證?;颊唛L(zhǎng)期肝郁不暢,氣機(jī)不調(diào),氣郁則濕滯,濕與熱相搏,發(fā)于體表皮膚則為劇烈疼痛的帶狀皰疹。帶狀皰疹引起的疼痛類型多種多樣,灼燒感、刺痛感、麻木感是最常見(jiàn)的異常疼痛感覺(jué),且有研究表明[14],超過(guò)半數(shù)的帶狀皰疹患者均承受中重度以上的疼痛。這些痛覺(jué)超敏的現(xiàn)象會(huì)使患者產(chǎn)生異于常人的感覺(jué),進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)或輕或重的焦慮或抑郁癥狀。帶狀皰疹在免疫力低下的人群發(fā)病率高,憂慮的情緒會(huì)使身體機(jī)能愈發(fā)衰弱,為帶狀皰疹的康復(fù)增加難度。因此,要治療帶狀皰疹,必須清其熱、解其毒、止其痛、開(kāi)其郁,四管齊下,方可得到較為滿意的療效。

    2 帶狀皰疹的治療思路

    2.1 分期治療 帶狀皰疹的治療分前、中、后3期。莊禮興教授治療帶狀皰疹最顯著的特點(diǎn)為分期辨證治療,即根據(jù)帶狀皰疹的不同時(shí)期選擇相應(yīng)的治療原則和治療方法。莊禮興教授常以針?biāo)幗Y(jié)合的方式治療帶狀皰疹,并發(fā)癥少,長(zhǎng)期療效較理想。

    2.1.1 風(fēng)邪初犯肌表,帶狀皰疹前期治療以疏風(fēng)止痛為主 帶狀皰疹前期亦稱“疹前期”,此時(shí)皰疹未發(fā),以局部皮膚灼熱、麻木、感覺(jué)異常為主。明代《瘡瘍驗(yàn)全書(shū)·火腰帶毒》曰:“火腰帶毒…留在皮膚,此是風(fēng)毒也?!北砻黠L(fēng)邪與帶狀皰疹的密切聯(lián)系,風(fēng)毒可觸發(fā)帶狀皰疹的發(fā)生。風(fēng)邪為陽(yáng)邪,清揚(yáng)升發(fā),易襲人體陽(yáng)位,可走竄皮膚肌表,引起帶狀皰疹的好發(fā)部位如頭頸項(xiàng)部、胸腰脅肋部等處皮膚的灼熱、感覺(jué)異常?!端貑?wèn)·繆刺論》曰:“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)……刺之從項(xiàng)始,數(shù)脊椎俠脊,疾按之應(yīng)手如痛……”《靈樞·經(jīng)脈》云:“膀胱足太陽(yáng)之脈,起于目?jī)?nèi)眥,上額,交巔……夾脊抵腰中。”夾脊穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之皮絡(luò),足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之皮部又與全身的浮絡(luò)、孫絡(luò)相連接[15],故針刺疼痛部位相應(yīng)的夾脊穴具有解表疏風(fēng)、舒筋活絡(luò)止痛的功效。在此期,使用電針刺激病灶相應(yīng)的夾脊穴,療效甚佳。如頭面額部由頸神經(jīng)支配,針刺對(duì)應(yīng)的頸夾脊穴可治療該處的帶狀皰疹;胸腰脅肋部則電針對(duì)應(yīng)的胸腰段夾脊穴等。疾病初起,風(fēng)邪初犯肌表,宜淺刺皮下。《靈樞·官針》曰:“毛刺者,刺浮痹皮膚也?!薄鞍氪陶撸瑴\內(nèi)而疾發(fā)針,無(wú)針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣……”莊禮興教授經(jīng)常配合局部圍刺的方法,在病灶周圍淺刺多針,再以頻率4~6 Hz的疏密波持續(xù)刺激30 min,每周3次,兩周為1個(gè)療程。

    川芎茶調(diào)散為治風(fēng)劑,有疏風(fēng)止痛之功。莊禮興教授常取此方中的川芎、白芷、荊芥穗,辛溫升發(fā),3藥均有疏風(fēng)止痛之效,配合菊花更添清熱散風(fēng)之力。若單用清熱解毒燥濕的藥物,雖可直折其熱,但因其性苦寒,易損傷中焦脾胃,對(duì)于帶狀皰疹的患者來(lái)說(shuō),其脾胃本就為濕熱所困[16],樞機(jī)升降常不利,故苦寒之品理應(yīng)慎用。而上述辛溫透散之品予邪氣以出路,既不傷及脾胃,又能清除熱毒。

    2.1.2 陽(yáng)邪入里化火,帶狀皰疹中期治療以清熱活血為主,輔以蟲(chóng)類藥通絡(luò)止痛 帶狀皰疹中期亦稱“出疹期”,此期皰疹以沿神經(jīng)分布的紅、腫、熱、痛癥狀為主?!锻饪拼蟪伞ぶT癢》云:“諸瘡?fù)窗W,皆屬于火?!敝衅谕庑叭肜锘?,帶狀皰疹紅、腫、熱、痛之性質(zhì),亦表明其與火邪息息相關(guān)。莊禮興教授常用于該期治療的藥物包括:地龍、雞血藤、當(dāng)歸、川楝子、炒白僵蠶、生地。其中雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血,雞血藤更有舒筋通絡(luò)之功,研究表明,雞血藤具有一定的抗炎作用。川楝子、生地均有清熱之功,川楝子偏重于泄肝火、行滯氣,生地偏重于瀉營(yíng)分之熱,有清熱涼血、滋陰生津的作用。地龍、炒白僵蠶為蟲(chóng)類藥,為血肉有情之品,有祛風(fēng)通絡(luò)的作用。《醫(yī)宗必讀》曰:“血實(shí)則瘀,輕者消之,重者行之?!奔丛趲畎捳畛跗鹂梢杂檬栾L(fēng)輕劑使邪消散,到了邪氣入里的出疹期,則應(yīng)注重清熱活血通絡(luò),在活血藥中加入行走通竄之蟲(chóng)類藥,不僅可以緩解患者疼痛,還可以減少后期后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。另外,該期火邪過(guò)盛,治療時(shí)亦可配合耳尖放血等方法清瀉體內(nèi)之邪火。

    2.1.3 余邪郁于經(jīng)絡(luò),帶狀皰疹后期治療以透邪解郁為主 帶狀皰疹后期疹退熱消,但若余邪留戀,郁于經(jīng)絡(luò),不能發(fā)越于表,雍遏氣機(jī),經(jīng)氣不通,不通則痛,在外表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布的灼熱、疼痛感,稱為“后遺神經(jīng)痛”。通過(guò)病歷的收集,經(jīng)過(guò)莊教授的驗(yàn)證,總結(jié)出莊教授常用于后遺癥期的藥物有:柴胡、白芍、甘草、葛根、延胡索、枳殼。此方為四逆散加葛根、延胡索?!八哪嫔ⅰ痹从凇秱摗?,以治療陽(yáng)郁厥逆證為主,可透邪解郁,調(diào)理肝脾。病情遷延日久,正氣虧虛,雖仍有陽(yáng)邪郁于內(nèi),但此時(shí)不宜再用過(guò)于清熱的藥物,恐更耗正氣?;馃醿?nèi)郁,多兼肝氣郁結(jié),治療關(guān)鍵不在清熱,而在透邪、疏肝,此謂“火郁發(fā)之”?!盎鹩舭l(fā)之”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》,莊禮興教授運(yùn)用“火郁發(fā)之”的思路治療帶狀皰疹后遺癥,不僅體現(xiàn)在中藥應(yīng)用方面,還體現(xiàn)在火針運(yùn)用方面。將受術(shù)部位充分消毒,用酒精燈外焰將火針燒紅,沿著帶狀皰疹疼痛的部位、瘢痕愈合處周圍、色素沉著處進(jìn)行迅速多點(diǎn)淺刺,深度為3 mm左右,最后在針刺部位涂上適量萬(wàn)花油,每周2次,兩周為1個(gè)療程。莊禮興教授認(rèn)為,火針在急性發(fā)作時(shí)就可以開(kāi)始應(yīng)用,可在一定程度上縮短病程。

    2.2 輔以“調(diào)神針?lè)ā?,減少并發(fā)癥 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的下降,持續(xù)的疼痛影響患者的身體機(jī)能,也影響著患者的心理狀態(tài),表現(xiàn)為難以集中注意力,擔(dān)心其復(fù)發(fā)而引起的焦慮癥狀等,繼而對(duì)患者的日常生活及正常人際交往產(chǎn)生影響,甚至導(dǎo)致抑郁癥,產(chǎn)生自殺的想法。莊禮興教授常在后期結(jié)合“調(diào)神針?lè)ā闭{(diào)節(jié)患者的神志,平復(fù)患者的情緒。具體穴位為:四神針、神庭、印堂、三陰交、申脈、照海[17]。一方面,肝郁為帶狀皰疹的病機(jī);另一方面,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛又可導(dǎo)致肝郁的加重。所以,莊禮興教授常配伍理氣開(kāi)郁之“四關(guān)穴”(合谷、太沖),共同發(fā)揮疏肝解郁之功。

    2.3 靈活運(yùn)用藥對(duì),萬(wàn)變不離“柴胡劑” 莊禮興教授擅用柴胡劑治療帶狀皰疹。柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品,研究表明[18],柴胡中所含的柴胡皂苷有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、保肝護(hù)腎等作用。除此之外,延胡索、葛根均為帶狀皰疹治療方案中常用的藥物。延胡索又稱玄胡、元胡,《本草綱目》中歸納元胡有“活血,理氣,止痛,通小便”4大功效,并推崇元胡“能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛”。葛根有解肌退熱,透疹,生津止渴,升陽(yáng)止瀉之功,可清熱托毒,對(duì)于熱毒皰疹有良好的療效。

    3 典型病案

    患者男性,56歲,2019年1月21日初診。主訴:右脅肋部疼痛1個(gè)月,加重3 d?,F(xiàn)病史:患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞流黃涕,自行服用對(duì)乙酰氨基酚后癥狀好轉(zhuǎn),隨之出現(xiàn)右脅肋部掣痛感,伴紅色水皰樣疹,簇集成群,累累如串珠,皰液清,伴周圍肌膚糜爛、滲出,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,服用普瑞巴林后皰疹逐漸消退,疼痛較前緩解。3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右脅肋部掣痛感加重,每日發(fā)作5~7次,每次持續(xù)30 s右,疼痛難忍??滔掳Y:右脅肋部掣痛感,呈單側(cè)帶狀分布,局部散在色素沉著,無(wú)紅腫,無(wú)皰疹,無(wú)潰爛。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:蛇串瘡(肝郁脾虛證)。西醫(yī)診斷:帶狀皰后遺神經(jīng)痛。治法:疏肝理脾,透邪解郁。處方:1)電針:風(fēng)池(雙)、四神針、印堂、神庭,波形為疏密波,時(shí)間為30 min。2)留針:合谷(雙)、太沖(雙)、三陰交(雙)、申脈(雙)、照海(雙),時(shí)間為30 min。3)火針:將胸夾脊穴、局部阿是穴消毒后迅速淺刺,后涂抹適量萬(wàn)花油。4)中藥:北柴胡10 g,白芍15 g,炒枳殼 15 g,炙甘草 5 g,延胡索 15 g,葛根 30 g,毛冬青15 g,共7劑,每日1劑,水煎至150 mL,早晚溫服。令隔日治療1次,治療6次后,疼痛完全緩解。隨訪半年,帶狀皰疹及神經(jīng)痛皆未再?gòu)?fù)發(fā)。

    4 小結(jié)

    莊禮興教授提倡針?biāo)幗Y(jié)合、分期辨證治療帶狀皰疹,并在疾病后期運(yùn)用“調(diào)神針?lè)ā保{(diào)暢患者氣機(jī),減少抑郁癥的發(fā)生。調(diào)神針?lè)ㄔ趲畎捳詈筮z癥期的應(yīng)用是莊禮興教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得,療效顯著,值得進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、大樣本的前瞻性研究。

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