辨痰濕體質(zhì)論治體病相關(guān)疾病的臨床思路*

李竹青，秦靜波，孟翔鶴，崔家瑞，王艷秋，王 濟(jì)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

國(guó)醫(yī)大師王琦教授在20世紀(jì)70年代確立了中醫(yī)體質(zhì)理論體系，將中醫(yī)體質(zhì)分為9種，痰濕體質(zhì)屬于偏頗體質(zhì)。辨體論治即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，從而進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)措施[1]。目前，辨體論治診療思想被廣泛運(yùn)用于糖尿病、肥胖、高血壓等疾病的臨床診療中，且療效顯著[2]。將辨體論治運(yùn)用到痰濕體質(zhì)相關(guān)疾病的治療中，對(duì)疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。筆者針對(duì)痰濕體質(zhì)，從體質(zhì)的形成與特征、體質(zhì)與疾病的相關(guān)性及辨體用方的臨床應(yīng)用展開討論，通過對(duì)國(guó)醫(yī)大師王琦教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為臨床治療痰濕體質(zhì)相關(guān)疾病提供借鑒。

1 痰濕體質(zhì)的形成與特征

1.1 痰濕體質(zhì)的形成 痰濕體質(zhì)是指由于津液運(yùn)化失司，脾不散精，精微物質(zhì)運(yùn)行輸布障礙與轉(zhuǎn)化失調(diào)，痰濕凝聚、互蘊(yùn)，遷延日久而逐漸形成的以黏滯重濁為主的偏頗體質(zhì)狀態(tài)[3]。體質(zhì)的形成與發(fā)展是由先天和后天兩個(gè)重要因素共同決定的，痰濕體質(zhì)的形成不僅受家族遺傳因素的影響，同樣受后天飲食習(xí)慣、起居環(huán)境、心理狀態(tài)等因素的影響。

《靈樞·天年》云：“人之始生，以母為基，以父為楯。”稟賦來(lái)源于父母，受之于先天?！短┒B(yǎng)生主論·痰證敘引》云：“父母俱有痰疾，我稟此疾，則與生俱生也?！碧簳r(shí)期，是人生命周期中的一個(gè)特殊階段，子宮內(nèi)環(huán)境的變換對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有著至關(guān)重要的影響，同樣對(duì)胎兒體質(zhì)的形成具有影響。分子生物學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)相關(guān)基因主要功能為酶活性、固醇運(yùn)載體活性等，參與糖異生途徑、脂肪酸生物合成途徑、膽固醇代謝過程、脂肪酸氧化作用、棕色脂肪細(xì)胞分化、細(xì)胞葡萄糖調(diào)節(jié)平衡作用、體溫調(diào)節(jié)作用等生物學(xué)過程[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)痰濕體質(zhì)受試者與平和體質(zhì)受試者外周血進(jìn)行基因表達(dá)譜檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)組有355個(gè)差異表達(dá)基因，痰濕體質(zhì)與平和體質(zhì)可通過外周血全基因組表達(dá)譜進(jìn)行分類[5]，痰濕體質(zhì)可能通過基因遺傳的方式獲得。

隨著中國(guó)人均收入水平的提高，居民膳食結(jié)構(gòu)正逐漸從東方膳食模式向高肉類、高能量、高脂肪、高蛋白質(zhì)和低膳食纖維為主要特征西方膳食模式轉(zhuǎn)變[6]?！杜R證指南醫(yī)案》指出“蓋痰本飲食濕濁所化?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，經(jīng)常食“肥甘厚味”會(huì)導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能不足，從而引起痰濕聚集于體內(nèi)，痰濕久聚不化形成痰濕體質(zhì)。王飛等[7]對(duì)1 031名在校大學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，結(jié)果顯示痰濕體質(zhì)占26.58%，女大學(xué)生更易出現(xiàn)痰濕體質(zhì)，且飲食是導(dǎo)致痰濕體質(zhì)的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，膳食結(jié)構(gòu)尤其高熱量飲食是造成痰濕體質(zhì)者患脂肪肝的主要因素，高熱量低能耗的機(jī)體狀態(tài)，是導(dǎo)致痰濕體質(zhì)形成的一個(gè)因素[8]。通過對(duì)中國(guó)9省市21 948例流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)人群在西部、華北和中部占比較高[9]，生活環(huán)境對(duì)體質(zhì)的形成具有影響。另外有學(xué)者指出[10]，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的七情變化發(fā)生異常，也可能形成痰濕體質(zhì)。如喜樂無(wú)度，無(wú)所事事，過多的攝入膏粱厚味，必然使大量多余的脂膏堆積于體內(nèi)而形成痰濕；亦或情志不遂，憂愁思慮過度，利用多次進(jìn)食來(lái)排解憂郁，進(jìn)而攝入過多的熱量，形成痰濕體質(zhì)。

1.2 痰濕體質(zhì)的特征 根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)與《痰濕體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)》，痰濕體質(zhì)主要特征為形體肥胖[體重指數(shù)（BMI）＞24]，腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂分泌較多但皮膚細(xì)膩，平素痰多，多汗且黏，身重不爽，喜居干爽之地，舌苔白膩，舌體胖大有齒痕[1]。痰濕體質(zhì)肥胖多表現(xiàn)為向心性肥胖，腹圍較大，面部皮膚較油膩，喉中常有異物感，口中有黏膩感或有甜味感，嗜睡，身體常感困重，眼胞水腫，多口渴不欲飲。痰濕停聚，水濕不行，泛溢于肌膚，阻滯于經(jīng)絡(luò)，致體型肥胖。痰濕黏滯重濁，停滯于四肢則出現(xiàn)身重不爽。痰濕體質(zhì)脈象多以滑脈、弦脈、澀脈比較常見[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痰濕體質(zhì)的特征作出解釋：“因于濕，首如裹。濕氣蒸于上，故頭重。濕傷筋，故大筋短，小筋弛長(zhǎng)……濕勝則濡泄，故大便溏泄……諸濕腫滿，故腹脹肉如泥?！碧禎耋w質(zhì)心理特征表現(xiàn)為性格偏溫和穩(wěn)重恭謙、和達(dá)、多善于忍耐[12]。

隨著科技的進(jìn)步，研究者可以從多個(gè)維度呈現(xiàn)痰濕體質(zhì)特征。有研究結(jié)合現(xiàn)代紅外熱成像技術(shù)，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)人群具有上焦多呈異常高溫態(tài)，下焦多呈低溫態(tài)，脅肋部多呈高溫態(tài)，四肢末端呈低溫態(tài)等特點(diǎn)[13-14]。人體成分的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)的BMI、體脂肪、肥胖程度、腹部肥胖率均要高于非痰濕質(zhì)，而在身體水分、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、基礎(chǔ)代謝率等方面無(wú)明顯差異[15]。

2 痰濕體質(zhì)與疾病的相關(guān)性

《丹溪心法》《醫(yī)學(xué)法律》等中醫(yī)經(jīng)典中所述許多疾病的發(fā)生均與痰濕有關(guān)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為不同個(gè)體的體質(zhì)具有不同的遺傳背景并受后天因素影響，與特定疾病的發(fā)生關(guān)系密切[1]。國(guó)醫(yī)大師王琦教授以發(fā)病學(xué)為新視角，提出發(fā)病學(xué)的“疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸三說”即易感說、從化說、土壤說，以詮釋體病相關(guān)的內(nèi)涵。

易感說是指在相同的環(huán)境下，不同的個(gè)體由于自身體質(zhì)差異，決定了其對(duì)某些疾病的易患性、傾向性、風(fēng)險(xiǎn)性[16]。其中，易患性和傾向性是指某種體質(zhì)與其好發(fā)疾病存在著相關(guān)性，而這種“體病相關(guān)”，增加了這一體質(zhì)人群患此類疾病的風(fēng)險(xiǎn)。痰濕體質(zhì)者則表現(xiàn)為對(duì)梅雨季節(jié)及潮濕環(huán)境的適應(yīng)能力較差，久居潮濕環(huán)境中會(huì)導(dǎo)致水液代謝失常、痰濕阻滯加重。有研究應(yīng)用Logistic回歸分析方法對(duì)代謝綜合征的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示痰濕體質(zhì)人群易發(fā)代謝綜合征與高血壓、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、家族高血壓史、腰圍、身體脂肪率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等因素有關(guān)[17]。

從化說是指外邪入侵人體后，疾病隨著人體臟腑氣血陰陽(yáng)偏傾盛衰的差異而表現(xiàn)出不同病證性質(zhì)，即“病之陰陽(yáng)，因人而變”，表明了由于個(gè)體體質(zhì)的差異導(dǎo)致病證的多變[16]。從化說主要強(qiáng)調(diào)感受外邪，痰濕體質(zhì)者感受風(fēng)寒暑熱等外邪后，由于體內(nèi)痰濕較盛，容易阻遏清陽(yáng)、困阻氣機(jī)。如痰濕上注肺部，影響肺主宣降及通調(diào)水道的功能，則表現(xiàn)出胸悶，呼吸不暢，水腫；痰濕上犯咽喉則可出現(xiàn)喉中異物感，即喉中如有梅核，咽之不下，吐之不出或表現(xiàn)為咳嗽痰多等；由于痰濕本于脾土之濕，下行于腎系則可引起腎水凝瘀，水液代謝異常而導(dǎo)致出現(xiàn)排尿異常、眼瞼水腫、眶周皮膚發(fā)黑等情況[18]。

土壤說是指某一體質(zhì)對(duì)具有相似病機(jī)的某類疾病具有相似的易罹性，這一體質(zhì)就是這類疾病發(fā)生的“共同土壤”[16]。痰濕體質(zhì)是代謝性疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，慢性代謝性疾病是以肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、高尿酸血癥、痛風(fēng)等疾病為主的臨床代謝證候群[19]。潘立文等[18]通過文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)易罹患高血脂癥、原發(fā)性高血壓病、冠心病、2型糖尿病、痛風(fēng)等疾病。通過對(duì)痰濕體質(zhì)全基因組DNA甲基化分析，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)者基因譜中SQSTM1、DLGAP2、DAB1 表示糖尿病 ，HOXC4、SMPD3表示肥胖，GRWD1、ATP10A表示胰島素抵抗，表明其有患代謝紊亂的潛在風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3 辨體論治的臨床應(yīng)用

《景岳全書》云：“然執(zhí)中之妙，當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由，故當(dāng)以因人為先，因證次之?！眹?guó)醫(yī)大師王琦教授總結(jié)數(shù)十載臨床診療經(jīng)驗(yàn)提出“辨體-辨病-辨證”臨床診療模式，強(qiáng)調(diào)治病求本，本于體質(zhì)。痰濕體質(zhì)與許多代謝性疾病有著密切的關(guān)系，因此在相關(guān)疾病診療過程中，需要考慮體質(zhì)在疾病整個(gè)進(jìn)程中發(fā)揮的作用。

3.1 痰濕體質(zhì)調(diào)體治療原則與要點(diǎn) “疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸三說”從新的角度解釋了“異病同治”。糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、腦卒中均與肥胖有關(guān)，與痰濕體質(zhì)有內(nèi)在關(guān)聯(lián)，是發(fā)病的共同基礎(chǔ)，這些不同的疾病在某一階段為體質(zhì)共性所影響時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生相同的病理變化，在治療上則采用相同的方法進(jìn)行治療，謂之“異病同治”[21]。痰濕體質(zhì)的特點(diǎn)可概括為黏、滯、重、濁，故痰濕體質(zhì)的治療原則為健脾利濕，化痰泄?jié)?。痰濕聚集反映了脾運(yùn)化不足，不能布散水液，因此采用健脾的方法，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，有助于化痰?！爸尾∏蟊荆居隗w質(zhì)”是疾病預(yù)后的關(guān)鍵，痰濕體質(zhì)相關(guān)疾病治療過程中要把握“痰濕體質(zhì)”這一整體要素，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)結(jié)合辨病、辨證進(jìn)行治療。王琦教授在辨體治療痰濕體質(zhì)相關(guān)疾病過程中，結(jié)合辨識(shí)兼夾體質(zhì)，兼夾血瘀體質(zhì)者治療時(shí)兼行瘀散結(jié)，兼夾氣虛體質(zhì)者治療時(shí)兼益氣健脾，兼夾陽(yáng)虛體質(zhì)者兼溫腎助陽(yáng)。

3.2 臨床方藥的應(yīng)用 王琦教授常說，一病必有一病之主方。不同的病其治法可以相同，但用方當(dāng)有區(qū)別。異病可以同治，多是因其體質(zhì)相同，當(dāng)以病為主要矛盾方面時(shí)，制方應(yīng)以針對(duì)疾病為主，即方與病符。如同為清熱解毒之法，大黃牡丹皮湯治腸癰，五味消毒飲治瘡癤，茵陳蒿湯治黃疸等。要注意的是，主方不是定方，臨床還應(yīng)根據(jù)具體證候加減變化。

王琦教授通過長(zhǎng)期的臨床研究與實(shí)踐，總結(jié)出痰濕體質(zhì)調(diào)體方，且已申請(qǐng)國(guó)家專利?！疤禎裾{(diào)體方”（專利號(hào)：ZL201410538335.9），組成為昆布、化橘紅、生薏苡仁、萊菔子、荷葉、生山楂6味藥食同源的中藥。試驗(yàn)證明，“痰濕調(diào)體方”具有降低體質(zhì)量、腰圍、BMI指數(shù)，降低血清中血紅蛋白、TG、低密度脂蛋白等，降低痰濕體質(zhì)評(píng)分，改善體質(zhì)偏頗程度的作用[22]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)昆布、生薏苡仁具有降糖的作用，荷葉、生山楂具有降脂的作用。王琦教授主張“有是病用是方用是藥”，疾病治療過程中考慮體質(zhì)因素的前提下，主病主方，隨證加減，將辨體與辨病結(jié)合運(yùn)用，能更好的實(shí)現(xiàn)臨床療效。

肥胖是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，體質(zhì)量異常增加的疾病。王琦教授臨床治療痰濕體質(zhì)肥胖，自擬“化痰祛濕”方，其組成為白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、防己、澤瀉、荷葉、橘紅、生蒲黃、生大黃、雞內(nèi)金，諸藥合用，化痰除濕袪瘀。若伴血脂高、脂肪肝者，可酌加山楂、萊菔子、麥芽以導(dǎo)滯化濁；兼尿少、水腫而體質(zhì)尚壯者，加生姜皮、大腹皮、桑白皮以導(dǎo)水下行等。為方便臨床推廣，亦將此方研制成膠囊劑，命名為“輕健膠囊”[23]。經(jīng)臨床試驗(yàn)觀察[24]，使用此方的受試者痰濕體質(zhì)癥狀改善有效率為90%，減肥有效率為75%，且血脂、載脂蛋白、皮下脂肪厚度均有不同程度減少?！妒颐劁洝し手畏ā氛J(rèn)為治療肥胖時(shí)需補(bǔ)氣兼消痰，并補(bǔ)命門火，使氣足而痰消。王琦教授在治療痰濕體質(zhì)肥胖患者時(shí)常加入肉桂，意在時(shí)中焦氣得到命門火的資助，補(bǔ)命門火助消痰化濕。

由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患病率不斷升高，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟研究項(xiàng)目指出，預(yù)計(jì)到2045年全世界將有6.93億糖尿病患者[25]。王琦教授臨床治療痰濕體質(zhì)高血糖時(shí)，擬有調(diào)體降糖經(jīng)驗(yàn)方，組方為：烏梅、淮山藥、馬齒莧、生麥芽、苦杏仁、雞內(nèi)金6味。韓媛媛[26]用此方進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)受試者在痰濕體質(zhì)轉(zhuǎn)化分、BMI、糖耐量均有明顯改善。藥物方面，王琦教授善用鬼箭羽（又名衛(wèi)矛）來(lái)降糖?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)鬼箭羽對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥、高脂血癥、心肌缺血、腦血管病、慢性腎病等多種疾病均有較好療效[27]。王琦教授認(rèn)為，在疾病診療過程中考慮患者體質(zhì)因素的前提下，靈活運(yùn)用“專病專藥”的方法，可以有效治愈疾病?！夺t(yī)方集解》中提到“百病皆由痰起”，痰濕體質(zhì)人群是許多疾病發(fā)生的高危人群。因此，在疾病預(yù)防和治療中應(yīng)準(zhǔn)確把握痰濕體質(zhì)的特點(diǎn)，分析體質(zhì)與疾病的內(nèi)在聯(lián)系，從源頭入手通過改善痰濕體質(zhì)治療疾病，能較為有效地防止疾病復(fù)發(fā)或誘發(fā)他病。