馬 蕊,朱 麗
(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心,北京 100700)
隨著我國(guó)老齡化日益加劇,老年髖部骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì),發(fā)生率最高約占37%,其中88%與骨質(zhì)疏松有關(guān),是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果,患者致殘率和死亡率相當(dāng)高[1]。盡早采取積極有效的手術(shù)方式有利于患者康復(fù),然而老年患者機(jī)體各器官功能衰退,使患者術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,這些并發(fā)癥會(huì)增加壓瘡、肺部感染、靜脈血栓形成的發(fā)病率,死亡率,嚴(yán)重影響患者骨折治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道老年患者術(shù)后譫妄占總數(shù)的16.3%,并且在術(shù)后2~3天內(nèi)譫妄發(fā)生率較高,以后逐漸減少,致死率高達(dá)40%[2]。髖部骨折屬于老年患者的常見病,術(shù)后譫妄嚴(yán)重影響患者治療效果及生活質(zhì)量。
譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn):老年患者術(shù)后譫妄又稱為急性意識(shí)障礙(postoperative delirium,POD),是伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神、運(yùn)動(dòng)和睡眠障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征[3]。參照美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4(DSMIV)制定的CAM的標(biāo)準(zhǔn):①急性起病,病情波動(dòng);②注意力不集中;③思維無序;④意識(shí)水平改變。如果病人特征①、②存在,再加上③或④的任意一條,即可診斷譫妄。根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)的癥狀可將譫妄分為三種:活動(dòng)亢進(jìn)型,活動(dòng)抑制型,混合型。
我科2017年6月~2018年5月髖部骨折65歲以上患者54例,其中:男22例,女32例;年齡在65~97歲,平均年齡為83.4歲;骨折類型:股骨頸骨折25例,股骨粗隆間骨折29例。手術(shù)方式:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例,閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)45例。相關(guān)的病史情況:糖尿病25例,高血壓23例,腦梗病史6例。54例術(shù)前均沒出現(xiàn)過譫妄現(xiàn)象,無老年癡呆癥患者,無精神病史。
54例患者分別于術(shù)日至術(shù)后4天內(nèi)發(fā)病。手術(shù)當(dāng)日夜間45例患者出現(xiàn)胡言亂語,無法入睡,其中有37例患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)日間嗜睡,能喚醒但精神萎靡,活動(dòng)減少;5例患者術(shù)后3~4天發(fā)生以上癥狀。4例患者術(shù)后呈嗜睡狀態(tài),表情淡漠。
夜間躁動(dòng)患者給予鎮(zhèn)靜藥物對(duì)癥處理,同時(shí)給予患者抗感染、鎮(zhèn)痛、增加營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充血容量等治療。54例患者均在術(shù)后5天內(nèi)譫妄癥狀消失。
有研究顯示,大于65歲的老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高,大于75歲患者則較65~75歲患者高3倍[4]隨著年齡的增長(zhǎng),老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變,機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能降低,導(dǎo)致機(jī)體不能適應(yīng)手術(shù)及骨折后的應(yīng)激變化,從而誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧尤其敏感,哪怕是輕微程度的缺氧多會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)所對(duì)應(yīng)的功能被大幅削弱,從而誘發(fā)譫妄。
我科54例老年患者術(shù)前有不同程度的基礎(chǔ)疾病。再經(jīng)歷麻醉及手術(shù)后,導(dǎo)致機(jī)體功能損害加重,從而誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。
疼痛是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài),老年髖部骨折后引起疼痛,導(dǎo)致患者情緒的異常反應(yīng),持續(xù)疼痛引起生理功能紊亂,導(dǎo)致術(shù)后譫妄。
術(shù)中麻醉方式與術(shù)后譫妄的發(fā)生沒有明確的關(guān)系,而術(shù)后低血容量則與術(shù)后譫妄有關(guān)[5]。老年髖部骨折患者術(shù)后易出現(xiàn)低血容量,導(dǎo)致腦組織缺氧,從而誘發(fā)譫妄。
麻醉藥物的使用會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。有研究表明,鎮(zhèn)靜藥物即可以有效緩解焦慮癥狀,也有可能會(huì)加重患者術(shù)后譫妄[6]。
髖部骨折及手術(shù)給病人及其家屬帶來的身體及經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān),引起老年患者焦慮,心理壓力過大,易發(fā)生譫妄。
老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高,常見的臨床表現(xiàn)有夜間躁動(dòng)、驚厥、拔管及墜床等,所以對(duì)于本組老年患者術(shù)后給予使用床檔,必要時(shí)給予保護(hù)性約束。當(dāng)患者表現(xiàn)出現(xiàn)譫妄癥狀,且意識(shí)不清時(shí),應(yīng)立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜處理,從而避免不安全事件的發(fā)生。嗜睡、反應(yīng)性下降也是譫妄的一種,患者嗜睡時(shí)也應(yīng)提高警惕,及時(shí)給予對(duì)癥處理。
術(shù)前鍛煉患者床上深呼吸,床上咳痰。術(shù)后給予患者2~3 L/min持續(xù)吸氧。給予氧氣霧化吸入,祛痰清肺儀治療,保持呼吸道通暢,使血氧飽和度在95%以上、維持神經(jīng)系統(tǒng)充分氧供,利于術(shù)后譫妄的預(yù)防。
鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛,非藥物鎮(zhèn)痛主要分散患者注意力。髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛一般采用術(shù)中留置自控式止痛泵,可減輕病人術(shù)后疼痛。
本組老年髖部骨折患者原發(fā)疾病較多,積極控制各種原發(fā)疾病,調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。
髖部骨折患者術(shù)中失血較多,容易引起血容量不足。所以術(shù)中及術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充血容量,密切觀察血紅蛋白指標(biāo),必要時(shí)給予患者輸血。
護(hù)士應(yīng)多與患者交流,告知患者疾病有關(guān)知識(shí),采取個(gè)體化針對(duì)性的心理護(hù)理。同時(shí)老年患者更需要家人的關(guān)心,患者想見的家屬,探視時(shí)間內(nèi)允許家屬陪伴。
保持病房安靜舒適,溫度、濕度、光線適宜,在病情允許范圍內(nèi)協(xié)助患者舒適體位。
目前術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未明確,對(duì)于譫妄,預(yù)防應(yīng)重于治療。通過分析我科54例老年髖部骨折術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析并給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,本組老年患者術(shù)后康復(fù)較好,明顯縮短住院時(shí)間。所以正確有效評(píng)估老年髖部骨折患者的術(shù)后譫妄,分析其相關(guān)因素,采取針對(duì)性護(hù)理措施,對(duì)降低譫妄的發(fā)病率、提高髖部骨折患者術(shù)后譫妄的預(yù)后有著重要的意義。