納米炭在甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病的示蹤效果

曾慶欣，王悅冬，鐘海烽，賴燁鈐，古逸驊

（梅州市人民醫(yī)院//中山大學附屬梅州醫(yī)院甲狀腺外科，廣東梅州 514031）

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率迅速升高，其中大部分為分化型甲狀腺癌［1］。分化型甲狀腺癌的治療原則是以手術為主的綜合治療，手術的徹底性關乎預后的好壞，術式主要是全/近全甲狀腺切除術或患側甲狀腺葉+峽部切除術，同時行中央?yún)^(qū)淋巴清掃［2］。由于中央?yún)^(qū)內(nèi)包含喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管等重要結構，且部分中央?yún)^(qū)淋巴結受胸骨及鎖骨的阻礙，手術中在淋巴結清掃的徹底性與副損傷控制之間難以尋找平衡點。甲狀腺癌術中甲狀旁腺的損傷率可達16.4%［3］，喉返神經(jīng)的損傷率約為3%［4］。近年來，納米炭混懸注射液的使用對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的辨識及保護有很大的幫助，同時可使頸部淋巴結黑染，提高淋巴結清掃的徹底性［5-6］。然而在實際工作中，仍有部分患者即使術中使用了納米炭，術后病理仍提示淋巴結清掃數(shù)較少，術后并發(fā)癥的發(fā)生無明顯降低。在甲狀腺手術中，我們觀察到一種現(xiàn)象，納米炭在正常的甲狀腺組織中彌散良好，但會受到腺體中存在的各類結節(jié)及橋本氏甲狀腺炎等情況所阻隔，且結節(jié)越大，數(shù)量越多，正常腺體組織越少，阻隔就越嚴重。因此，患者的個體差異或合并結節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎等或是導致部分患者淋巴結檢獲數(shù)不理想的原因之一。當前，盡管不少文獻報道了納米炭在甲狀腺手術中的應用，但并未對甲狀腺癌同時合并不同甲狀腺疾病的使用效果進行具體分析，合并其他良性甲狀腺疾病是否會影響納米炭的示蹤效果值得探討。本研究旨在回顧性分析納米炭混懸液在分化型甲狀腺癌合并其他甲狀腺疾病行中央?yún)^(qū)淋巴清掃中的示蹤效果，以指導納米炭混懸液在分化型甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病患者中的個體化應用，并為如何提高該類患者淋巴結清掃的徹底性及減少并發(fā)癥的發(fā)生提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①甲狀腺腫瘤經(jīng)術前穿刺或術中冰凍病理證實為分化型甲狀腺癌，且術中冰凍結果與術后病理及免疫組化結果一致；②術前查體及影像學檢查未見明顯可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結（即cN0 病例）；③僅行患側預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。排除標準：①甲狀腺良性腫瘤或非分化型甲狀腺癌；②分化型甲狀腺癌患者因各種原因未進行手術者；③術前查體及影像學檢查提示淋巴結有多發(fā)腫大及可疑轉(zhuǎn)移（即cN1 病例）；④因雙側多灶癌、峽部癌、局部晚期癌需行雙側中央?yún)^(qū)清掃甚至頸側區(qū)清掃者。根據(jù)上述標準，選取2015 年7 月至2019 年7 月確診分化型甲狀腺癌并在我科住院手術的患者共500 例，將患者分為納米炭組（A 組）314 例及非納米炭組（B 組）186 例，并根據(jù)是否合并多結節(jié)性甲狀腺腫、合并橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺癌灶較大（腫瘤最大徑超過30 mm）等3 個可能影響納米炭彌散效果的因素，進一步將A、B 兩組分成4 個亞組（表1）。所有患者及家屬均充分了解手術方案及相關風險并簽署手術知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

患者術前均完善檢查并排除手術禁忌。所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后作頸前區(qū)領式弧形切口長約4～12 cm，暴露甲狀腺包膜后，A 組在雙側甲狀腺腺葉的上、下兩極分別注射納米炭混懸注射液（卡納琳，重慶萊美，中國）0.1 mL，當上述常規(guī)注射點剛好位于甲狀腺癌灶或其余病變組織處，則選擇鄰近的正常甲狀腺組織注射納米炭，并等待3 min 使其自由彌散（圖1A、B）；B 組則不使用納米炭直接進行手術。若術前經(jīng)穿刺病理確認為分化型甲狀腺癌則無需送術中冰凍病理，否則先切除患側腺葉及峽部送術中冰凍，待冰凍結果回報后根據(jù)癌灶大小決定具體術式，當癌灶小于10 mm 時行患側甲狀腺葉+峽部切除術，癌灶大于40 mm 時行甲狀腺雙側葉全切除術，癌灶大小為10～40 mm 時根據(jù)患者的腫瘤復發(fā)風險等因素個體化選擇腺體切除范圍。所有患者均行且僅行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，清掃范圍為：上界為舌骨水平，外側界為患側頸總動脈內(nèi)側緣，內(nèi)側界為氣管健側緣，下界為無名動脈與氣管相交的平面［7-8］。

表1 病例分組及其數(shù)量Table 1 Grouping and number of cases（n）

1.3 觀察指標

比較A、B 兩組的淋巴結檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率、各亞組使用納米炭與否的淋巴結檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率及甲狀腺癌合并其他疾病與無合并疾病使用納米炭后的淋巴結檢獲數(shù)（圖1C）、轉(zhuǎn)移率與術后并發(fā)癥（聲嘶、甲狀旁腺功能減退）發(fā)生率。常規(guī)于術后第1 天及第3 天清晨采血檢查，若出現(xiàn)甲狀旁腺激素低于15 pg/mL，伴或不伴低鈣血癥、低鈣麻木及抽搐癥狀，均視為甲狀旁腺功能減退，永久性甲狀旁腺功能減退判斷標準為術后6 個月復查血清PTH 水平仍未恢復正常水平，否則為暫時性甲狀旁腺功能減退［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 20 軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布且方差齊的兩組計量資料比較采用t檢驗，方差不齊的兩組計量資料比較采用校正的t檢驗，結果用均數(shù)±標準差（）表示；不符合正態(tài)分布的兩組資料比較采用成組秩和檢驗，結果用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25～P75）］表示；兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，結果用百分率（%）表示。檢測水準α=0.05（雙側），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 納米炭在甲狀腺癌術野中的彌散及檢獲的淋巴結Fig.1 The diffusion effect of carbon nanoparticles in operative field and the lymph nodes harvested

2 結果

2.1 患者的臨床資料

A、B 兩組患者的平均年齡、性別、腫瘤最大徑、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

2.2 使用納米炭后的淋巴結檢獲情況

A 組的淋巴結檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率均多于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05；表3）。

2.3 各亞組使用納米炭與否的淋巴結檢獲情況

各亞組使用納米炭與否的分析結果見表4。A0 組、A1 組、A2 組的淋巴結檢獲數(shù)均多于B0 組、B1 組、B2 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A3 組與B3 組的淋巴結檢獲數(shù)相當（P>0.05）。各亞組使用納米炭和未使用納米炭檢獲的淋巴結轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 合并不同甲狀腺疾病使用納米炭后的淋巴結檢獲及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況

分化型甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病與無合并疾病使用納米炭后的比較結果見表5。各亞組均為術中使用納米炭，A1、A3 組的淋巴結檢獲數(shù)少于A0 組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.01）；A3 組的淋巴結轉(zhuǎn)移率高于A0 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對于術后并發(fā)癥，A1、A2、A3組和A0組相比，聲嘶的發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；而A2、A3 組術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高于A0 組，差異有統(tǒng)計學意義［51.8%（29/56）vs.

34.1 %（31/91），54.2%（32/59）vs.34.1（31/91），P<0.05］，其中A3 組2 例為永久性甲狀旁腺功能減退，其余均為暫時性甲狀旁腺功能減退。

3 討論

本研究分析了納米炭在分化型甲狀腺癌合并不同良性甲狀腺疾病中的淋巴結檢獲情況，證實了甲狀腺癌合并多結節(jié)性甲狀腺腫或癌灶過大等會影響納米炭在術野中的彌散，進而影響示蹤效果。結果顯示納米炭在分化型甲狀腺癌無合并疾病的作用效果最佳，合并多結節(jié)性甲狀腺腫或癌灶過大時的淋巴結檢獲數(shù)下降，對于癌灶最大徑大于30 mm 的腫瘤的淋巴結檢出無明顯作用。

近年來，為提高頸部淋巴結和甲狀旁腺的辨識度，納米炭混懸液越來越廣泛應用于甲狀腺手術［10-12］。納米炭是由炭粒、聚乙烯吡咯烷酮和生理鹽水組成的納米級顆粒，直徑為150 nm。因血管內(nèi)皮細胞的間隙約為20～50 nm，而淋巴管內(nèi)皮間隙達100～500 nm，故納米炭可在淋巴管、淋巴結內(nèi)自由彌散而不進入血管。當納米炭進入組織間隙后，巨噬細胞將其當成異物而吞噬，隨后納米炭隨巨噬細胞進入淋巴管并聚集在淋巴結內(nèi)［13-14］。因此，當向甲狀腺組織注射納米炭混懸液后，甲狀腺和該區(qū)域引流的淋巴結可迅速黑染，從而達到淋巴結顯影示蹤的目的；而甲狀旁腺和喉返神經(jīng)不接納甲狀腺的淋巴引流，故不黑染，銀白色的喉返神經(jīng)及棕黃色盤狀的甲狀旁腺呈現(xiàn)出負顯影效應，從而更容易被辨識。

表2 患者的臨床資料Table 2 Clinical information of patients［（），M（P25～P75），n］

表2 患者的臨床資料Table 2 Clinical information of patients［（），M（P25～P75），n］

Group A：carbon nanoparticles group；Group B：non-carbon nanoparticles group

表3 A、B 兩組的淋巴結檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率比較Table 3 Comparison of the number of lymph nodes harvested and metastasis rate between group A and B

表4 各亞組使用納米炭與否的淋巴結檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率比較Table 4 Comparison of the number of lymph nodes harvested and metastasis rate between subgroups ［M（P25～P75）］

表5 分化型甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病與無合并疾病使用納米炭后的比較Table 5 Comparison of differentiated thyroid cancer with or without different thyroid diseases after carbon nanoparticles application ［M（P25～P75）］

研究表明在甲狀腺癌手術中應用納米炭可提高淋巴結清掃的徹底性［15］。一項薈萃分析結果提示［6］，納米炭組較對照組可檢獲更多的淋巴結總數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結。另一項隨機對照研究表明［16］，對于臨床上無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者，術中應用納米炭可顯著提高淋巴結的清掃數(shù)，而轉(zhuǎn)移的淋巴結數(shù)在實驗組和對照組中無統(tǒng)計學差異。本研究結果顯示，在分化型甲狀腺癌行患側中央?yún)^(qū)清掃中應用納米炭顯著提高檢獲的淋巴結總數(shù)和轉(zhuǎn)移率（表3），和大多數(shù)研究結果一致［6，16-17］。

臨床上對于甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病使用納米炭后的效果差異鮮有人研究。本研究通過對納米炭組與非納米炭組根據(jù)是否合并其他疾病繼續(xù)細分亞組，并對亞組間進行對比發(fā)現(xiàn)，無合并疾病、甲狀腺癌合并多結節(jié)性甲狀腺腫、合并橋本氏甲狀腺炎的患者術中使用納米炭后淋巴結檢獲數(shù)均顯著提高（表4），證實了納米炭在上述情況下對淋巴結的顯影仍有幫助，有利于避免醫(yī)生術中遺漏小的淋巴結。在使用納米炭后淋巴結檢獲數(shù)增加的情況下，轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義（表4），說明納米炭的應用亦能增加轉(zhuǎn)移淋巴結的檢出數(shù)，由此可見納米炭對中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的獲益，不單純是增加清掃出一些微小的無轉(zhuǎn)移淋巴結，而是對總體的區(qū)域淋巴結清掃帶來幫助。

癌灶最大徑超過30 mm 的患者淋巴結轉(zhuǎn)移率顯著升高（表5），符合經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的一般規(guī)律，即癌灶越大，侵犯范圍越廣，往往其淋巴引流區(qū)域的淋巴結腫大程度、轉(zhuǎn)移的情況就越嚴重［18］。但在癌灶最大徑超過30 mm 的患者使用納米炭后并未提高淋巴結檢獲數(shù)，糾其原因，當癌灶徑線過大時，腫瘤的侵犯可能破壞甲狀腺內(nèi)淋巴管正常的引流通路，進而阻礙納米炭向甲狀腺周圍淋巴結彌散，使清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴結未全部黑染。首先，在Ⅵ區(qū)下緣及Ⅶ區(qū)的部分，從甲狀腺床一直延續(xù)到前上縱膈都是連續(xù)不間斷的淋巴脂肪組織，對于中央?yún)^(qū)清掃的下界目前仍存爭議［8］，若術中可見存在黑染的淋巴結，術者將更有目的性地擴大中央?yún)^(qū)清掃的下界，力求徹底清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴結而使術后淋巴結檢獲數(shù)增加，若無黑染淋巴結的指示，往往中央?yún)^(qū)清掃下界至無名動脈與氣管的交點平面即可，因此可能遺漏部分前上縱膈及胸腺后方的淋巴結。其次，術中雖然嚴格按照中央?yún)^(qū)各邊界范圍對區(qū)域內(nèi)的淋巴脂肪組織進行整塊切除，但在術后分離大塊標本尋找淋巴結的工作中，由于淋巴結沒有黑染的指示作用，可能遺漏部分體積較小的淋巴結未找出送檢，故造成最終檢獲數(shù)較少。

本研究通過對全部使用了納米炭的病例亞組之間進行對比發(fā)現(xiàn)，無合并疾病組（A0 組）淋巴結檢獲數(shù)明顯高于合并多結節(jié)性甲狀腺腫（A1 組）及癌灶最大徑超過30 mm（A3 組；表5）。上述結果表明多結節(jié)性甲狀腺腫、癌灶徑線過大對納米炭的彌漫有一定程度的影響，且癌灶徑線大的影響最大。學者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)和橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺組織內(nèi)可伴有纖維組織增生或纖維間隙形成［19-20］，這或是造成納米炭彌散效果不佳的原因。實際工作中，我們體會到甲狀腺癌伴橋本氏甲狀腺炎（A2 組）的病例中，甲狀腺及周圍淋巴結的納米炭彌散黑染情況較差，但由于橋本氏甲狀腺炎亦稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，本病以淋巴細胞過度增生為主要病理改變，在伴隨本病的甲狀腺癌病例中，中央?yún)^(qū)淋巴結往往數(shù)量多，體積大，即使無納米炭的黑染，淋巴結亦更容易被發(fā)現(xiàn)清掃及最終檢獲，故甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎的淋巴結檢獲數(shù)與無合并疾病無統(tǒng)計學差異。由于橋本氏甲狀腺炎腺體充血水腫，周圍組織滲出黏連［21］，甲狀旁腺的顯示及保護難度增大，故比無合并疾病術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率更高。對于癌灶最大徑超過30 mm（A3 組）的情況，當腫瘤徑線太大時，大量甲狀腺的正常組織被腫瘤細胞破壞，淋巴管道被腫瘤組織侵犯，淋巴管網(wǎng)被腫瘤隔斷，納米炭的正常彌散大受影響，因此表現(xiàn)為納米炭的實際作用效果最差。

本研究選擇在甲狀腺左右兩側葉并避開病變組織分上下兩點各注射0.1 mL 納米炭，注射部位和劑量與目前主流方法相同［22-23］。增加注射劑量有可能改善納米炭的彌散，但納米炭注射量過多或集中于1 點注射可能引起納米炭外滲，導致整個術野黑染影響手術，因此本文未探討增加注射劑量是否改善納米炭在甲狀腺癌合并不同疾病中的彌散效果，這是本文的不足之處。注射后等待時長方面，有文獻報道注射納米炭后等待5 min 甚至10 min［22-24］，延長等待時間可使納米炭彌散更遠，甚至到達頸側區(qū)淋巴結，故對于需要進行頸側區(qū)淋巴清掃的患者，可考慮延長納米炭注射后等待時間，但對于有合并多結節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎或癌灶過大等病變組織阻隔的中央?yún)^(qū)，延長等待時間對淋巴結的黑染可能仍收效甚微。

綜上所述，納米炭混懸液的使用能增加分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃時淋巴清掃的徹底性。甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病使納米炭的顯影示蹤效果受到不同程度的影響，尤以癌灶最大徑大于30 mm 時影響最大。在甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎的病例中，由于橋本氏甲狀腺炎疾病本身的特點納米炭彌散顯影效果雖有下降，但未對最終的淋巴結檢獲數(shù)造成影響。上述結論有助于指導臨床醫(yī)生對于術中納米炭應用的病例選擇，當甲狀腺癌合并其他甲狀腺疾病或癌灶過大時，為確保淋巴清掃的徹底性，不能簡單依賴納米炭的淋巴示蹤作用，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行手術，同時可協(xié)同其他顯影方法以提高淋巴結清掃的徹底性。