改良帶結膜瓣角膜緣上皮移植在翼狀胬肉手術治療中的應用

[摘要]目的：研究改良帶結膜瓣角膜緣上皮移植在翼狀胬肉手術治療中的美容效果。方法：選取2018年1月-12月筆者醫(yī)院行手術治療的82例（82眼）翼狀胬肉患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)手術方案不同分為改良組47眼和常規(guī)組35眼，兩組均給予帶結膜瓣角膜緣上皮移植手術，其中常規(guī)組自翼狀胬肉頭部前0.5mm開始剝離并剪除胬肉組織，改良組采用潛行分離和逆行撕除法清除角膜上胬肉組織，比較兩組術后主觀癥狀、眼表結構和功能、美容效果及患者滿意度。結果：兩組術后眼部異物感、流淚及疼痛評分均隨時間逐漸降低，組內各時間差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且改良組術后1d、3d和7d時眼部異物感、流淚及疼痛評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后1d和7d時SIt較術前明顯升高，BUT較術前明顯降低，且改良組術后1d和7d時SIt低于常規(guī)組，BUT高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。改良組術后美容效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組恢復優(yōu)良率分別為93.62%和74.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。改良組術后外觀恢復滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組間服務態(tài)度、治療過程及功能恢復滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：改良帶結膜瓣角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉可減輕患者術后不適，維持眼表結構和功能穩(wěn)定，促進外觀恢復并提升患者滿意度。

[關鍵詞]翼狀胬肉;結膜瓣移植術;角膜緣干細胞;美容效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0040-03

Application and Cosmetic Effects of Modified Corneal Limbal Epithelial Transplantation with Conjunctival Flap in the Surgical Treatment of Pterygium

ZHU Ling

（Department of Ophthalmology，Chengdu Seventh People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To study the cosmetic effects of modified corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap in the surgical treatment of pterygium. Methods? The clinical data of 82 patients （82 eyes） with pterygium who underwent surgery in our hospital from January 2018 to December 2018 were selected for retrospective analysis. According to the different surgical regimens， they were divided into modified group （47 eyes） and routine group （35 eyes）. Both groups were given corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap， and routine group was stripped from 0.5mm before the head of the pterygium and cut off the pterygium tissues， and modified group applied undermining dissection and retrograde tearing to remove the corneal pterygium tissues. The postoperative subjective symptoms， ocular surface structure and function， cosmetic effects and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? The scores of postoperative ocular foreign body sensation， tearing and pain in the two groups were gradually decreased with time， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of ocular foreign body sensation， tearing and pain were observation group at 1d， 3d and 7d after operation in modified group were lower than those in routine group （P<0.05）. The SIt in the two groups at 1d， and 7d after operation was significantly increased （P<0.05）. While the BUT was significantly decreased （P<0.05）. And the SIt in modified group was lower than that in routine group at 1d and 7d after operation， while the BUT was higher than that in routine group （P<0.05）. The postoperative cosmetic effects in modified group were significantly better than those in routine group， and the excellent and good rates of recovery were 93.62% and 74.29% （P<0.05）. The satisfaction of postoperative appearance recovery in modified group was significantly better than that in routine group （P<0.05）， and there were no significant differences in satisfaction towards service attitude， treatment process and functional recovery between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Modified corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap for pterygium can reduce postoperative discomfort， maintain ocular surface structure and function stability， promote appearance recovery and improve patient satisfaction.

Key words： pterygium; conjunctival flap transplantation; limbal stem cells; cosmetic effect

翼狀胬肉（Pterygium）指球結膜和角膜增生的微血管和纖維組織，是世界范圍內常見結膜變性型眼科疾病，尤其好發(fā)于熱帶及亞熱帶地區(qū)，在50歲以上人群中發(fā)病率可達30%[1-2]。翼狀胬肉多由外界刺激引起，其發(fā)病機制目前尚未完全清楚，臨床根據(jù)眼部表現(xiàn)分為靜止期和進行期，隨著病情進展不僅會造成患眼散光和視物遮擋，同時對患者容貌也可產生明顯影響，嚴重損害患者身心健康[3]。手術是現(xiàn)階段翼狀胬肉主要治療方法，其中自體角膜緣上皮移植術利用干細胞增殖和分化潛能來恢復胬肉切除后角膜表面結構和屏障功能，同時抑制異物和新生血管侵入，可有效減少術后復發(fā)[4]。張康玉等[5]對138例患者進行隨機分組研究顯示翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細胞的結膜瓣移植術可促進角膜上皮修復，術后12個月復發(fā)率僅2.8%，較行翼狀胬肉切除聯(lián)合球結膜瓣移植的患者明顯降低。隨著醫(yī)學水平發(fā)展和人們對外貌重視程度增加，美容效果逐漸成為翼狀胬肉手術重點評估內容，本文主要研究翼狀胬肉切除術聯(lián)合改良的帶結膜瓣角膜緣上皮移植的美容效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2018年12月筆者醫(yī)院行手術治療的82例（82眼）翼狀胬肉患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)手術方案不同分為改良組和常規(guī)組，其中改良組47例，男性26例，女性21例，年齡24～73歲，平均（49.37±8.26）歲，左眼24例，右眼23例，病程2～14年，平均（6.98±2.05）年;常規(guī)組35例，男性16例，女性19例，年齡26～74歲，平均（50.62±8.71）歲，左眼17例，右眼18例，病程2～13年，平均（7.13±1.98）年。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：①確診為單側翼狀胬肉;②年齡18～80歲;③病程≤3個月。排除標準：①翼狀胬肉復發(fā)患者;②合并眼部其他疾病者;③伴嚴重系統(tǒng)性疾病或器官功能不全者;④伴精神疾病或認知功能障礙者;⑤術后未完成隨訪或臨床資料不完整者。

1.2 手術方法：常規(guī)組術前3d給予0.3%左氧氟沙星滴眼，3次/d，術前5min采用鹽酸丙美卡因進行表面麻醉，囑患者取仰臥位，開瞼后以2%利多卡因在翼狀胬肉體部和角膜緣分別實施局部浸潤麻醉，然后自翼狀胬肉頭部前0.5mm開始剝離并剪除胬肉組織，最大限度保證角膜和鞏膜表面光滑無殘余，適當止血后于顳上側或顳下側取稍大于胬肉切除范圍的帶結膜瓣的角膜緣上皮組織并移植到鞏膜暴露區(qū)，角膜緣對位后采用10-0尼龍線縫合固定移植片。

改良組麻醉方法同前，麻醉完成后于胬肉距角膜緣3～4mm處作縱行切口，方向與角膜緣平行，然后向內眥方向潛行分離增生的胬肉組織至體部邊緣外0.5mm處并離斷，然后采用逆行撕除法于斷端向頭部邊旋轉邊剝離并清除角膜上胬肉組織，帶結膜瓣的角膜緣上皮組織移植操作方法同常規(guī)組。

兩組術后均于結膜囊內涂紅霉素眼膏少量并加壓包扎24h，術后第2天起給予左氧氟沙星和玻璃酸鈉滴眼液4次/d，根據(jù)患者恢復情況酌情減少滴眼次數(shù)和時間，術后2周拆除縫線。

1.3 觀察指標：①主觀癥狀：分別于術后1d、3d和7d時采用Likert 4級評分法對兩組眼部異物感、流淚和疼痛等主觀癥狀進行評分，其中無癥狀計0分，輕度不適計1分，明顯疼痛或異物感，尚能忍受計2分，嚴重不適需應用藥物干預計3分;②基礎淚液分泌試驗（SIt）：選擇上午9：30～11：30于暗室內進行檢查，先采用奧布卡因行表面麻醉，5min后將折疊試紙尖端置于術眼結膜囊中外1/3處并記錄5min時濕潤長度，術前、術后1d、7d及28d時分別檢測1次;③淚膜破裂時間（BUT）：向術眼結膜囊內滴熒光素鈉滴眼液1滴，囑患者瞬目3～4次后開大眼瞼，記錄末次瞬目至第1個黑斑出現(xiàn)的時間，每次測量3次取平均值，術前、術后1d、7d及28d時分別檢測1次;④美容效果：分別于術后28d時對術眼外觀進行分級，其中結膜正常、輕度充血、明顯充血和長期充血、增厚且向角膜緣內生長分別計為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，優(yōu)良率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%;⑤患者滿意度：分別于兩組患者出院時針對服務態(tài)度、治療過程、功能恢復及外觀恢復4個方面進行滿意度調查，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）分別計1～10分，得分越高表示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料以率（%）形式表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行比較，獨立等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料符合正態(tài)分布采用（x?±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間比較采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組術后主觀癥狀變化比較：兩組術后眼部異物感、流淚及疼痛評分均隨時間逐漸降低，組內各時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且改良組術后1d、3d和7d時眼部異物感、流淚及疼痛評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后SIt和BUT變化比較：兩組術后1d和7d時SIt明顯升高，BUT明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;改良組術后1d和7d時SIt低于常規(guī)組，BUT高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后美容效果比較：改良組術后美容效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組恢復優(yōu)良率分別為93.62%和74.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后滿意度評分比較：改良組術后外觀恢復滿意度評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組服務態(tài)度、治療過程及功能恢復滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。典型病例見圖1。

3? 討論

翼狀胬肉現(xiàn)階段常用治療方法包括藥物、理療以及外科手術等，其中手術方式從單純切除胬肉組織逐漸向帶蒂結膜瓣轉移進行改變，不僅有利于手術順利完成，還可明顯降低術后復發(fā)率[6]。角膜緣干細胞是防止翼狀胬肉發(fā)生和進展的重要屏障之一，自體角膜緣干細胞移植技術的應用則可進一步改善患眼眼角表面和屏障功能恢復情況，且術后排異反應、刺激癥狀和炎癥反應較輕，已逐漸成為臨床應用最為廣泛的治療方式[7]。

角膜緣不僅是角膜和結膜分界，其柵欄結構還是防止結膜上皮向角膜內生長的重要屏障，角膜緣干細胞具有良好增殖潛力，可分化為角膜基底細胞而維持角膜結構和功能完成，當各種原因導致角膜緣干細胞缺乏或增殖能力障礙時，結膜新生血管和成纖維細胞向角膜方向生長和入侵，從而導致翼狀胬肉發(fā)生或復發(fā)，故翼狀胬肉切除后采用自體角膜緣干細胞移植進行修補，可以促進角膜緣功能及屏障作用恢復，有利于維持眼表平衡和促進角膜創(chuàng)面愈合[8-9]。于婉榮等[10]對105例患者進行隨機獨照研究顯示翼狀胬肉切除術聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治愈率可達82.00%，且術后3個月和6個月時復發(fā)率分別僅為1.89%和5.66%。張康玉等[5]也研究表明翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細胞的結膜瓣移植術可促進患眼角膜上皮修復并降低術后復發(fā)率。本研究結果顯示兩組術后眼部異物感、流淚及疼痛評分均隨時間逐漸降低，且改良組術后1d、3d和7d時評分均明顯低于常規(guī)組，同時兩組術后1d和7d時SIt明顯升高，BUT明顯降低，且改良組術后1d和7d時SIt明顯低于常規(guī)組，BUT明顯高于常規(guī)組，與孔玉紅等[11]報道結果相一致，表明改良的自體角膜緣干細胞結膜瓣移植術采用逆行撕除法完成胬肉組織與角膜基質的剝離，與常規(guī)切除相比，在完整清除胬肉組織同時還有利于減輕手術創(chuàng)傷并保障角膜創(chuàng)面光滑平整，可有效防角膜瘢痕形成和視力損害，對角膜結構和功能創(chuàng)傷更小，因而可明顯減輕術后不適癥狀，維持淚液分泌量和淚膜形態(tài)穩(wěn)定，對促進患眼術后康復具有積極作用。

隨著社會發(fā)展和人們生活水平提升，翼狀胬肉對外貌重視程度逐漸增加，因而現(xiàn)階段手術治療要求在徹底清除病變組織和預防術后復發(fā)同時還需改善患眼外觀，最大限度恢復患者容貌，手術方式逐漸從單純疾病治療向美容手術轉變[12]。改良帶結膜瓣角膜緣上皮移植因角膜增殖修復可顯著降低術后復發(fā)率，同時也可達到良好美容效果，但因手術創(chuàng)傷仍可能引起結膜長期充血，對患眼外觀造成不利影響，改良帶結膜瓣角膜緣上皮移植采用逆行撕除法剝除胬肉組織，可有效減少角膜創(chuàng)傷瘢痕并有利于提升創(chuàng)面愈合效果。本研究與術后4周時對兩組術眼外觀進行評估顯示改良組術后美容效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組術后恢復優(yōu)良率分別為93.62%和74.29%，且滿意度調查結果顯示改良組患者外觀恢復滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明改良的自體角膜緣干細胞結膜瓣移植術對促進患者容貌恢復正常具有明顯優(yōu)勢，從而提升患者滿意度。改良帶結膜瓣角膜緣上皮移植可完整分離胬肉組織，不僅對減少術后殘留和復發(fā)具有重要意義，同時可有效避免傳統(tǒng)術式中常規(guī)切除造成的眼表結構創(chuàng)傷，對提升手術效果和改善外觀均具有明顯優(yōu)勢，但術中仍有較多細節(jié)需要關注，如球結膜在顳上方面積最寬且角膜緣干細胞較多，為自體移植的理想取材部位，但手術過程中需注意避免損傷求筋膜組織，因結膜緣干細胞具有良好再生功能，取材后無需對創(chuàng)面進行縫合。另外結膜下纖維組織具有彈性回縮特性，術后結膜緣切口可能向內卷縮，因此需要認真縫合固定以避免術后創(chuàng)面愈合不良。

綜上所述，改良帶結膜瓣角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉可減輕患者術后不適，維持眼表結構和功能穩(wěn)定，促進外觀恢復并提升患者滿意度。

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[收稿日期]2019-12-05

本文引用格式：朱玲.改良的帶結膜瓣角膜緣上皮移植在翼狀胬肉手術治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（10）：40-43.