翼狀胬肉手術(shù)探討

吳雄

摘要：翼狀胬肉是眼科常見病及最古老眼病之一，病因和發(fā)病機(jī)理不十分清楚。常用治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，但截止目前臨床普遍認(rèn)為保守治療效果不滿意，手術(shù)仍是治療的主要方法。盡管翼狀胬肉的手術(shù)種類很多（如結(jié)膜移植、羊膜移植等），但截止目前手術(shù)療法仍存在一定問題，比如手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～69%。

關(guān)鍵詞：翼狀胬肉；手術(shù)；結(jié)膜；絲裂霉素

1 概述

翼狀胬肉的病因目前不十分清楚。有人歸納病因如下：由于日光（主要是紫外線）、風(fēng)沙、塵埃的過度刺激，以及遺傳因素，角膜緣部的結(jié)膜血管和BOWman氏膜聯(lián)結(jié)處發(fā)生非感染性炎癥。在炎癥自溶過程中，基底細(xì)胞發(fā)生代謝異常，向基底膜下釋放成纖維細(xì)胞生長因子，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增殖，同時(shí)引起淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，使蛋白質(zhì)降解為氨基酸混合物，其中含有促進(jìn)血管新生的因子，導(dǎo)致血管入侵，形成翼狀胬肉。

長期以來其治療方法一直被人們所探討。

2 經(jīng)典的治療方法

2.1保守治療 治療翼狀胬肉藥物有抗生素、皮質(zhì)類固醇激素以及抗代謝藥物等。

2.2手術(shù)治療 手術(shù)治療相比保守治療而言副反應(yīng)較低且臨床治療效果更好，鑒于此，手術(shù)仍是目前臨床上治療翼狀胬肉的主要方法。手術(shù)治療尤其適用于翼狀胬肉引起的視力減退以及眼球運(yùn)動(dòng)不暢，目前臨床上最常見的手術(shù)方式有以下幾類：

2.2.1翼狀胬肉切除，單純閉合傷口 最常應(yīng)用于結(jié)膜嚴(yán)重出血的患者，該術(shù)式首先需要切除角膜和鞏膜組織上的胬肉組織，繼而縫合結(jié)膜邊緣。然而該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有報(bào)導(dǎo)指出復(fù)發(fā)率最高可達(dá)到89%，由其對于復(fù)發(fā)性胬肉，該術(shù)式治療復(fù)發(fā)率更高。

2.2.2鞏膜暴露法 該術(shù)式同通過對胬肉的切除，以達(dá)到清除結(jié)膜下病變組織的目的，從而暴露小部分鞏膜。有學(xué)者認(rèn)為，該術(shù)式通過暴露鞏膜，可以避免其他術(shù)式帶來的縫線刺激，從而有效降低滲出。同時(shí)術(shù)中通過隔離區(qū)的保留，能夠顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.2.3切除聯(lián)合成型修復(fù)術(shù) 切除胬肉組織，用健康的球結(jié)膜、唇粘膜或皮膚進(jìn)行移植，覆蓋病變區(qū)鞏膜。

2.2.4胬肉轉(zhuǎn)埋法 該術(shù)式主要將胬肉頭部和角鞏膜進(jìn)行分離，并將其轉(zhuǎn)至球結(jié)膜下部，療效尚可。

以上術(shù)后復(fù)發(fā)率30%～69%。

3 手術(shù)后改良方法

3.1改良手術(shù)方法

3.1.1自體球結(jié)膜移植術(shù)手術(shù)方法 切除翼狀胬肉，分離法獲取游離的球結(jié)膜，制成游離的結(jié)膜瓣，將制成的結(jié)膜瓣移至傷口面，可吸收線縫合以固定四角，縫線通過淺層角膜和鞏膜以避免出現(xiàn)移位。

該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，安全性已得到臨床廣泛認(rèn)可，復(fù)發(fā)率僅有2%左右，與單純切除術(shù)相比優(yōu)勢巨大，與此同時(shí)，該術(shù)式治療效果顯著高于單純手術(shù)，因此，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。

3.1.2帶角膜緣的結(jié)膜移植手術(shù)方法 切除胬肉，取手術(shù)同側(cè)眼部顳上部的角膜緣，制成游離而伴有角膜緣的結(jié)膜瓣，將結(jié)膜瓣置于傷口之上，兩側(cè)以可吸收縫合線固定，確保固定良好。

角膜緣干細(xì)胞分化程度低、增生潛力高，有學(xué)者指出胬肉的發(fā)生可能與角膜緣干細(xì)胞的功能缺失相關(guān)，鑒于此，學(xué)者們提出向胬肉發(fā)生區(qū)域提供大量的干細(xì)胞，重建胬肉切除區(qū)的角膜緣，從而恢復(fù)其供應(yīng)干細(xì)胞的功能，新生的角膜緣可有效阻滯新生血管的生長，從而避免胬肉的復(fù)發(fā)。目前已有許多學(xué)者應(yīng)用該法對胬肉進(jìn)行相應(yīng)治療且均取得了較好的治療效果。與此同時(shí)，多項(xiàng)研究均證實(shí)，該術(shù)式相比自體結(jié)膜移植，術(shù)后復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1～4]。

3.2抗代謝藥物治療減少復(fù)發(fā) 絲裂霉素C使術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)率降至1.4%～7%，對手術(shù)患者進(jìn)行應(yīng)用可以有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。

3.2.1藥物特性 絲裂霉素使從簇生鏈霉素中分離出的一種抗生素類抗腫瘤物質(zhì)，可選擇抑制DNA、細(xì)胞RNA和蛋白質(zhì)合成，局部點(diǎn)眼尚未發(fā)現(xiàn)引起全身毒性反應(yīng)。

3.2.2配置及保存 用蒸餾水稀釋，即可用0.9%氯化鈉溶液溶解，貯存冰箱內(nèi)，最好配置后1w內(nèi)使用。

3.2.3治療濃度 Singh、Hayasaka實(shí)驗(yàn)用0.04%（0.4mg/ml）絲裂霉素點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)10～14d，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明該劑量是一種安全有效的治療劑量。

4 治療并發(fā)癥

4.1手術(shù)引起的并發(fā)癥 常見有眼外肌損傷和鞏膜穿孔兩種。由于翼狀胬肉好發(fā)于瞼裂部結(jié)膜，與內(nèi)外直肌毗鄰，特別是胬肉組織較大、較深或復(fù)發(fā)性病例，手術(shù)切除胬肉組織時(shí)容易誤傷眼外肌。

在分離病變組織時(shí)，由于瘢痕粘連和病變區(qū)鞏膜變薄，可引起鞏膜穿孔。

4.2絲裂霉素點(diǎn)眼并發(fā)癥 ①輕度：輕、中度結(jié)膜充血，點(diǎn)狀角膜炎，前房反應(yīng)；②重度：繼發(fā)青光眼、穿孔、虹膜炎、白內(nèi)障。

并發(fā)癥機(jī)理不明，應(yīng)盡可能使用最低的濃度持續(xù)最短的時(shí)間，以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。一旦有上述并發(fā)癥發(fā)生，即刻停止用藥，并針對部分并發(fā)癥進(jìn)行處理，以降低患者所受損傷。

5 結(jié)論

目前，臨床上治療翼狀胬肉意見仍未統(tǒng)一，手術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，治療方法有待更進(jìn)一步的提高和完善，但相對而言，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，翼狀胬肉的改良手術(shù)方法治療效果更好，該方法能顯著降低胬肉的復(fù)發(fā)率，加快患者術(shù)后恢復(fù)，并能縮短手術(shù)時(shí)間，因此臨床上可進(jìn)行應(yīng)用推廣。

總之，成功治療翼狀胬肉有三個(gè)目標(biāo)，即安全切除，獲得良好的視力和美容效果，以及避免胬肉的復(fù)發(fā)。因此廣大臨床醫(yī)師在對該病進(jìn)行治療的同時(shí)，需要全面考慮，以達(dá)到治療效果的最優(yōu)化。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏志學(xué).翼狀胬肉的流行情況、發(fā)病機(jī)理與治療[J].實(shí)用眼科雜志，1988，（6）：258.

[2]周萱臨.平陽霉素局部注射治療翼狀胬肉床[J].眼科雜志，2001，9（6）：453.

[3]奉紅波.平陽霉素局部注射治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].華夏醫(yī)學(xué)，2001，4，（1）：71-72.

[4]徐國興，周琳英，童澤，等.翼狀胬肉超微結(jié)構(gòu)的病理研究[J].中華眼科雜志，1996，（32）：438.

編輯/成森