醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下病案管理工作持續(xù)改進(jìn)

馬曉娟 陳文昌 馬國棟

摘 要： 近幾年，我國醫(yī)療體制更為健全，尤其是在人們生活水平、質(zhì)量日益提升的時代背景下，醫(yī)療成為人們關(guān)注的重點(diǎn)問題。病案管理作為醫(yī)院系統(tǒng)中的重要工作項目，管理有效性會影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，需要引起相應(yīng)的重視。本文將結(jié)合實(shí)際情況，對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下病案管理工作持續(xù)改進(jìn)路徑進(jìn)行分析，以期為今后開展的相關(guān)工作提供借鑒與參考。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn);病案管理;改進(jìn)路徑

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12215/j.issn.1674-3733.2020.36.255

早在2011年開始，我國衛(wèi)生部便已經(jīng)制定了全新的等級醫(yī)院評審工作標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院各項工作的順利展開提供了依據(jù)與指導(dǎo)。這也就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要不斷優(yōu)化各項管理工作，較好的滿足醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，病案管理作為一項重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際管理水平。因此，聯(lián)系實(shí)際分析醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下病案管理工作持續(xù)改進(jìn)路徑是十分必要的。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理中的問題

在衛(wèi)生部發(fā)表醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開始進(jìn)行變革，在實(shí)際工作中更為重視管理實(shí)效性，尤其是病案管理，新時期下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)明顯增多，在這樣的情況下若是沒有做好病案管理工作，就很有可能影響到患者就診，不利于后續(xù)各項工作的展開[1]。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理中存在的問題相繼暴露，難以達(dá)到醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求。首先，管理制度執(zhí)行效率不高，通常情況下，輪船醫(yī)務(wù)人員通常都是要按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的相關(guān)要求書寫病歷，但是落實(shí)情況較差，各項規(guī)章制度難以在第一時間有效執(zhí)行;其次，病案質(zhì)量監(jiān)控效果不佳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有安排專門的病案質(zhì)控師，質(zhì)控科只能通過抽查的方式進(jìn)行出院病案檢查，數(shù)量十分有限，而根據(jù)評審條款中的相關(guān)要求，年度住院病案總檢查數(shù)量應(yīng)超過住院病案總數(shù)的70%，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實(shí)際水平相差較大;再次，疾病、手術(shù)編碼不夠精確，根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要采用ICD-10與ICD-9-CM-3對病歷進(jìn)行分類編碼，信息技術(shù)更是為病案分類創(chuàng)造了有力條件，但是由于多數(shù)編碼人員沒有接受過專門的培訓(xùn)，無法保證編碼完全準(zhǔn)確;最后，病案管理人員不合理，由于我國在病案管理方面的研究起步較晚，尚且沒有形成較為系統(tǒng)的教育學(xué)科，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病案管理人員，通常都是由護(hù)理專業(yè)、部分非醫(yī)療專業(yè)人員構(gòu)成，學(xué)歷相差較大，無法完全滿足新時期下病案管理的各項要求[2]。

2 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下病案管理工作的改進(jìn)路徑

基于上述分析，在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下，原有的病案管理模式已經(jīng)無法完全適應(yīng)國家給出的各項管理要求，必須要結(jié)合具體情況，對病案管理工作加以改進(jìn)，適應(yīng)現(xiàn)下醫(yī)療體系發(fā)展。

2.1 優(yōu)化病案回收管理制度

回收歸檔是病案管理工作中較為基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，只有幾十保證病案及時回收，才能保證病案管理正常進(jìn)行[3]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對病案回收管理制度進(jìn)行重新編訂，其中必須要明確病案回收管理的內(nèi)容、要求、工作人員職責(zé)等等內(nèi)容，為人員工作提供參考。與此同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)該建立起完善的病歷回收監(jiān)管機(jī)制，主要目的就是要加強(qiáng)監(jiān)督管理，具體可以分為多個部分：病案形成階段，科主任要加強(qiáng)病歷書寫實(shí)效監(jiān)督，質(zhì)控科更是要及時完成病歷記錄;未及時歸檔的病案，則是由病案室負(fù)責(zé)進(jìn)行催繳、統(tǒng)計工作，保證病案回收的及時性。

2.2 完善HIS信息管理系統(tǒng)功能

臨床醫(yī)務(wù)人員本身較為繁忙，主要負(fù)責(zé)診療、手術(shù)等各項工作，工作難度相對較大，增加了病案管理難度。這也就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入信息技術(shù)手段，盡可能降低工作難度，簡化工作流程，提高病案管理與回收效率。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)選擇引進(jìn)了條形碼技術(shù)，利用HIS信息管理系統(tǒng)，為患者辦理住院時的電子檔案，且病歷首頁的右上角會形成編排條形碼，可以直接對接到醫(yī)生工作站、忽視工作站、并按信息系統(tǒng)等，同時設(shè)定歸檔日期與期限，避免出現(xiàn)過期不歸檔的情況[4]。

2.3 要求病案首頁編碼人員持證上崗

病案分類與手術(shù)操作分類，是病案管理工作中專業(yè)知識、技術(shù)性較強(qiáng)的工作內(nèi)容，對工作人員要求相對較高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若是想要完全保證編碼正確，就必須要提高編碼人員的技能水平，適應(yīng)各項管理要求。首先，要組織編碼人員進(jìn)行技能考試，獲得相應(yīng)的合格證書，保證編碼人員的個人技能達(dá)標(biāo)，提高編碼的正確率，使編碼人員能運(yùn)用ICD的知識和編碼技巧，通過分析病歷和使用ICD工具書進(jìn)行編碼;其次，選派具有二年以上編碼經(jīng)驗，工作成績比較突出人員參加全國病案協(xié)會舉辦的疾病和手術(shù)編碼學(xué)習(xí)并考試，做到持證上崗。

2.4 加強(qiáng)管理人才隊伍建設(shè)

病案管理人員作為工作主體，若是想要保證其工作質(zhì)量，就必須要進(jìn)一步加強(qiáng)管理人才建設(shè)，針對整體學(xué)歷偏低的情況進(jìn)行專門調(diào)整。因此，在今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要從兩個方面著手展開各項工作：第一，在招聘過程中應(yīng)該將學(xué)歷納入到重點(diǎn)考察范圍，要求至少是?？埔陨蠈W(xué)歷，且專業(yè)要符合醫(yī)院招聘用人需求，保證應(yīng)聘者自身具有一定的管理能力;第二，要加強(qiáng)繼續(xù)教育，對于一些學(xué)歷較差的管理人員，予以一定的再教育機(jī)會，使這些管理人員能夠在具備豐富經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提高理論知識，學(xué)習(xí)新知識，為今后更好的展開工作打好基礎(chǔ)[5]。

結(jié)束語：綜上所述，新時期下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診人數(shù)有了明顯增加，病案也更為復(fù)雜，若是仍然以傳統(tǒng)模式進(jìn)行病案管理，很容易出現(xiàn)管理有效性不高的情況，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。因此，在今后需要通過優(yōu)化病案回收管理制度、完善HIS信息管理系統(tǒng)功能、要求病案首頁編碼人員持證上崗、加強(qiáng)管理人才隊伍建設(shè)等方式，改變傳統(tǒng)檔案管理模式，提高病案管理工作有效性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造有力條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 吉愛萍，范雪梅.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下病案管理工作持續(xù)改進(jìn)[J].養(yǎng)生保健指南，2019，（16）：221.

[2] 蔡雪玉.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下病案管理工作持續(xù)改進(jìn)[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（3）：174-175.

[3] 張俊全，蘇紅艷，邢維榮.醫(yī)院評審對病案管理及醫(yī)務(wù)工作者滿意度影響分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2018，38（z1）：240.

[4] 杜爽，邱琳，李海珠，等.病案管理工作中醫(yī)院評審的促進(jìn)作用分析[J].東方食療與保健，2016，（12）：163.

[5] 郭玲.簡析醫(yī)院評審對病案管理的影響[J].健康大視野，2020，（12）：277.